中内-噎膈.ppt
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噎膈彭卫,概述一、概念噎膈:
食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。
噎即噎塞,吞咽之时噎塞不顺;膈为格拒,食管阻塞,饮食不能下咽入胃,食入即吐。
噎膈:
痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病:
中、老年为主,三、源流1病名膈证:
内经首见膈证。
又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。
指食入阻隔,未曾入胃即吐出者。
病因:
津液与情志;病位:
胃,素问通评虚实论“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。
灵枢四时气“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘”。
噎证:
诸病源候论首见噎证。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2病因内经:
津液与情志;济生方“寒温失宜饮食乖度”景岳全书“酒色过度”,“少年少见。
”,3.病机:
局方发挥-强调热结津血亏耗“血液俱耗,胃脘亦槁”,治以“润养津血,降气散结”。
景岳全书-阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”,“下以命门无火,气不化精,所以凝结于下而治节不行即噎膈之属是也”。
清代叶天士“食管窄隘使然”,认识已趋完善。
证候特征1、单纯表现为噎。
2、早期:
噎证中期:
噎膈晚期:
膈证,伴有气血虚弱,四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻,饮食难下时,可参照本篇辨证。
病因病机,忧思伤脾,郁怒伤肝,痰,津液不布,脾气结,肝气结,血瘀,一、忧思郁怒,痰气,痰气瘀,食道,叶天仕临证指南医案噎膈“噎膈之证,必有瘀血、顽痰、逆气,阻膈胃气。
”,嗜酒无度,过食肥甘,痰浊,湿热内蕴,二、酒食所伤,结食道,气、瘀,+,噎膈,恣食辛香燥热,食管干涩,津伤血燥,伤津耗液,噎膈,二、酒食所伤,年老体衰,阴液亏耗,纵欲过度,食道干涩,噎膈,三、年老肾虚,肾阳虚,脾胃阳虚,阴损及阳,运化无力,痰瘀互结,综上所述病因:
忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚,相关因素:
水土、禀赋。
相互影响、互为因果病机:
气滞、痰阻、血瘀病位:
食道,属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
脏腑相关:
食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上相互影响,噎膈轻证:
由于肝脾气结,痰气交阻;或因胃津亏虚,食道涩滞;均使食物咽下不顺,噎膈重证:
痰气交阻+血瘀痰瘀互结,阻膈胃气;胃津亏耗而损及胃阴;食物咽下即发生疼痛,甚至食入即吐,水饮亦难咽下。
阴损及阳,肾之精气并耗,脾之生化告竭形体消疲日甚,或伴肢体浮肿,病情危重。
在此阶段,阳竭于上,而水谷不入,阴竭于下而二便不通,称为关格,“关则小便不利,格则吐逆”。
是开合之机已废,阴阳离决的表现。
诊断一、征候特征:
初起为吞咽困难,或食道内有异物感,虽勉强咽入,亦阻塞不下,随即吐出,甚则吐出物如赤豆汁胸膈疼痛,全身消疲,面容憔悴,精神衰惫。
二、诱因和相关因素:
平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者,中年以上。
三、辅助检查:
食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。
贲门失弛缓症,食道炎症,食道溃疡,晚期食道癌症,鉴别诊断反胃:
金匮要略“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反”。
食物能全部入胃,入胃后从胃反出,有朝食暮吐,暮食朝吐特点。
呕吐:
患者进食并无困难,食物从胃而出。
与噎膈进食困难,食物不曾入胃即反出不同。
梅核气:
自觉咽中如物梗塞不适,进食并无妨碍。
辨证论治一、辨证要点:
1辨虚与实:
病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻-实。
热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥,气虚阳微-虚。
病程:
新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。
症状:
吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。
食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。
2辨别标本:
初起标实为主,可见:
气郁:
梗塞不舒,胸膈胀满,嗳气频作血瘀:
胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻:
胸膈满闷,泛吐痰涎,后期正虚为主,可见:
津亏血燥:
形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微:
面色晄白、形寒气短、面浮足肿,治疗原则噎膈本虚标实之证,故当急则治其标、缓则治其本。
初期-标实为主,气结、痰浊、瘀血的不同,确立治疗原则,但均需加入滋阴养血润燥之品,,后期本虚为主,重在扶正,宜滋阴润燥,温补脾肾,可少佐祛邪之品。
用药上攻伐匆伤正气,补勿塞滞辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺,顾护胃气为先。
分证论治一、痰气交阻主症:
吞咽时自觉梗噎不舒,胸膈痞闷,甚则疼痛,情志舒畅时减轻兼次症:
嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥,大便艰涩舌象:
舌红,苔薄腻脉象:
脉弦滑。
治法:
开郁化痰,润燥降气,方药:
启膈散为主方。
丹参、郁金、砂仁化瘀解郁,理气和胃。
沙参、川贝、茯苓养阴生津,化痰散结。
荷叶、杵头糠生津降浊,和胃气。
可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。
加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
嗳气,可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物,旋覆代赭汤降逆消痰。
痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。
大便不通,可用增液承气汤生津润下,但中病即止,以免伤津。
二、津亏热结主症:
吞咽梗涩而痛,汤水可下,固体食物难入,兼次症:
胸背灼痛,形体渐疲,肌肤枯燥,五心烦热,口干咽燥,渴欲冷饮,大便干结,舌象:
舌红干,或带裂纹脉象:
脉弦细数。
治则:
滋养阴液,清热散结方药:
五汁安中加味。
方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。
生姜汁和胃降逆,韭汁活血行瘀。
可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴,以增疗效。
若肠中燥结,大便不通,可用大黄甘草汤泻热存阴,但宜中病即止。
胃火盛,格拒不入,黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。
火灼津伤,可用滋阴清隔饮。
三、瘀血内结主症:
吞咽梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚则滴水难进。
兼次症:
面色暗黑,肌肤枯燥,形体消疲,大便坚如羊屎,或吐出物如赤豆汁,或便血舌象:
舌红少苔,或带青紫脉象:
脉细涩。
治法:
滋阴养血、破结行瘀方药:
通幽汤为主方。
地黄、当归滋阴养血;桃仁、红花破血行瘀,甘草益脾和中,升麻升清降浊。
酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络;,海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。
牛乳汁润其燥。
呕吐痰涎,加莱菔子、生姜汁;气虚加党参、黄芪;气滞血瘀,胸隔胀痛者,或用血府逐瘀汤;服药即吐,难于下咽可先服玉枢丹。
四、气虚阳微主症:
长期吞咽受阻,纳食下不,面色晄白,精神疲惫,形寒气短兼次症:
面足浮肿,泛吐清涎,腹胀便溏。
舌象:
舌淡,苔白脉象:
脉细弦。
治法:
温补脾肾、益气回阳方药:
温脾用补气运脾汤,温肾用右归丸。
前方:
人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。
半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。
可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。
后方:
熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。
鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳,为阴中求阳之法。
中气下陷,少气懒言,可用补中益气汤脾虚血亏,心悸气短,可用十全大补汤。
转归预后:
预防调理:
1养成良好的饮食习惯,勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物,少饮烈酒。
2保持情志舒畅3早期诊断,早期治疗。
常用中成药:
六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黄丸丸2次/日,病案:
某男,31岁,因吞咽困难2年加剧1个月,于1998年2月15日初诊。
患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞,胸脘不舒,并阵发性呕吐,吐出大量粘痰,经某医院钡餐检查,示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段,钡剂不易通过,边缘光滑,考虑为食道下贲门痉挛。
病人先后服中西药治疗后症状时好时发,最近1个月因心情不畅,吞咽困难加剧,食物梗阻,汤水难下,伴有胸膈痞满,嗳气呃逆,口干咽燥,大便干结,数日一行,神疲纳塞。
查:
面色萎黄无华,形体消瘦,舌红,苔薄腻,脉弦滑。
请回答:
诊断、辨证分型、治则、处方用药,反胃金匮要略称为“胃反”,圣惠方“反胃”。
食入之后,停留胃中,朝食暮吐,皆属未消化食物。
病因:
饮食不当,饥饱不常;或嗜食生冷,损及脾阳;或忧愁思虑,有伤脾胃;以致中焦虚寒,不能消化谷食,终至呕吐而出。
圣济总录“食久反出,是无火也。
”,反胃日久,可致肾阳亦虚,所谓下焦火衰,釜底无薪,不能腐熟水谷,则病情更为严重。
【症状】食后脘腹胀满,朝食暮吐,暮食朝吐,吐出宿食不化,吐后即觉舒适,神疲乏力,面色少华,舌淡,苔薄,脉细缓无力。
【治法】温中健脾,降气和胃【方药】丁沉透膈散。
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