生活质量综合评定问卷—74(成人用).doc
- 文档编号:18801610
- 上传时间:2023-11-22
- 格式:DOC
- 页数:6
- 大小:50.04KB
生活质量综合评定问卷—74(成人用).doc
《生活质量综合评定问卷—74(成人用).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《生活质量综合评定问卷—74(成人用).doc(6页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
生活质量综合评定问卷—74(成人用)
(GenericQualityofLifeInventory-74,GQOL-74)
问卷编号:
()评定日期()第()次评定
说明:
为了了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表。
请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空)。
此表不记名,不传外。
谢谢合作。
性别_年龄_(岁)学历_职业_婚姻_(未婚、已婚、丧偶、离婚)
住址()邮编()
健康状态(健康、有病)(如有患病,请注明主要疾病名称())
F1.人均住房面积()平方米
F2.您的住房面积有附加设施吗?
(请打√)
厨房(),厕所(),煤气(),供水好()
F3.您对目前的住房条件:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很满意()
F4.生活便利性(逐条选择打√)
4.1上班(很方便、方便、不方便);4.2子女上学或上班(很方便、方便、不方便);4.3购日常生活用品(很方便、方便、不方便);4.4上娱乐场所(很方便、方便、不方便);4.5求医(很方便、方便、不方便);
F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等);
非常满意(),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F6.住房周围环境(逐条选择):
6.1安全性:
不安全();安全();很安全。
6.2绿化:
几无树木();有些树木( );树木成荫( )。
6.3卫生:
很脏();尚可();清洁()。
6.4噪音:
噪音很大,难耐受();有噪音,能耐受();环境安静()。
F7.您对目前的居住环境:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()
F8.食物消费占收入比例约为(℅)
F9.医药费用自费承担的部分占的比例为(℅)
F10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):
(选一项)
非常满意(),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F11.近周来您的睡眠状态如何?
(选一项)
从无失眠(),偶有失眠(),有时失眠(),经常失眠();每晚失眠()。
F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗?
(选一项)。
天天如此();多数时候如此();有时如此();很少如此();从无()。
F13.近周来您的精力如何?
(选一项)
总是精力充沛(),多数时候精力充沛( ),精力一般( ),常有疲劳感( ),总是非常疲劳( )。
F14.您对近周来的睡眠状况:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()
F15.您近周来的精力状况:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()
F16.近一周来您有下述躯体症状吗?
(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等)(选一项)
无(),偶有(),有时有(),经常有(),总是有()。
F17.上述症状严重程度如何?
(选一项)
无(),很轻(),较轻(),较重(),极重( )。
F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物(如去痛片,安定及其它各种药物)?
(选一项)
依赖于药物(),经常服药(),有时服药(),极少服药(),从未服药()。
F19.您对目前的躯体健康状况:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去()不大满意(),很不满意()
F20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:
(选一项)
安全正常();基本正常();食量减少或有些食物因病不能吃();食量减少较多或多数食物不能吃();极少进食()。
F21..近一周来您的食欲如何:
(选一项)
完全无食欲(),较差();尚可();较好();很好()。
F22.您对近一周来的进食情况:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F23.近一周来您的性生活次数:
(选一项)
几无();很少或过多();偏少或偏多();基本正常();完全正常()。
F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等)。
您近一周来的情况是:
(选一项)
从无(),偶有(),有时出现(),比较严重(),很严重()。
F25.您对最近一周来的性生活状况:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F26.近一周来您的听力和视力如何?
(选一项)
耳聪目明9);与一般人差不多();有些减退(),严重减退(),听力或视力丧失()。
F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、、梳洗、行走)?
(选一项)
完全不能自理();部分自理,需人帮助(),基本自理,偶有困难(),均可自理(),行动敏捷,自如()。
F28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服务、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等)如何?
(选一项)
应付自如(),自理,无任何问题(),偶有困难,如不能自如用交通工具,如不能骑车或晕汽车等(),部分自理,需人帮助(),几乎完全不能做()。
F29.您对目前自己的听觉视觉等器官的功能满意程度如何?
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。
F30.您对自己的躯体活动能力感觉如何?
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F31.近一周来您的生活中遇到下述事吗?
(如工作不顺心,夫妻不和,自己或家人生病或亲人亡故,子女问题,人际关系紧张,收入突然减少或开支过大,失窃,交通事故,人际纠纷等等)(选一项)
没有(),很少(),较少(),较多(),很多()。
F32.近一周来,您觉得精神负担重,总有一种紧张感,或沉重的压力感吗?
(选一项)
无(),很轻(),较轻(),较重(),极重()。
F33.您对近一周来的精神紧张程度:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F34.近一周来,您经常觉得忧郁吗?
程度如何?
(如表现为:
高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作、娱乐、夫妻生活、等兴趣下降或丧失,觉得生活没有意思,孤独感,易哭,觉得自己无用、经常自责等)(选一项)
没有(),很轻(),较轻(),较重(),极重()。
F35.近一周来,您经常觉得焦虑吗?
程度如何?
(如表现为:
无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不塌实,坐立不安,害怕,或心慌气促,出汗,肌肉跳动等)(选一项)
极重();较重();较轻();很轻();没有()。
F36.近一周来,您是否觉得情绪易波动,急躁,易发脾气,易伤感等(选一项)
没有(),很轻(),较轻(),较重(),极重()。
F37.近一周来,您是否觉得心情很平淡,对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应,觉得无所谓?
(选一项)
总是这样(),多数时候如此(),有时如此(),很少如此(),从不这样()。
F38.最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义、有价值吗?
(选一项)
总是这样(),多数时候如此(),有时如此(),很少如此(),从不这样()。
F39.最近一周,您觉得生活轻松愉快吗?
(选一项)
总是这样(),多数时候如此(),有时如此(),很少如此(),从不这样()。
F40.您对自己近一周来的情绪状态:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F41.近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度、反应的敏捷性如何?
(选一项)
很好(),较好(),一般(),较差(),很差()。
F42.近一周来您集中注意力的能力如何?
(选一项)
很差(),较差(),一般(),较好(),很好()。
F43.近一周对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能:
(选一项)
完全记得住();大多记得住(),有些记不住(),大多记不住(),完全记不住( )。
F44.近一周来,遇事需要您作出决定时:
(选一项)
完全作不出决定(),难于作出决定()作重大决定有困难(),作决定无困难(),可迅速,正确作出决定()。
F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定的能力的满意程度如何?
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会、家庭)对您如何?
(选一项)
非常尊重(),大多比较尊重(),一般(),不大尊重(),歧视您()。
F47.近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是:
(选一项)
很自豪(),比较自豪(),与一般人差不多(),有些方面不如他人(),事事不如人()。
F48.您对自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F49.您对自己目前的才能与比较外貌等:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。
F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质(如吸烟、饮酒、服药等)?
绝无(),偶有(),有时有(),常有(),天天如此()。
F51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答,打√)
总是 部分 极少或
能得到能得到 没有
(2)
(1)(0)
51.1配偶
(1)
51.2子女或父母(0.8)
51.3亲戚(0.4)
51.4朋友(0.4)
51.5同事或邻居等(0.4)
F52.近一周来,当下列人员需要您的帮助时,您给予他的支持是:
(请逐项回答,打√)
全力 能给予 很少或
帮助部分帮助 不能提供
(2)
(1) 帮助(0)
52.1对配偶
(1)
52.2对子女或父母(0.8)
52.3对亲戚(0.4)
52.4对朋友(0.4)
52.5对同事或邻居(0.4)
F53.您近一周来从社会家庭获得的帮助与支持:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()
F54.您对近一周来自己帮助别人的状况:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F55.近一周来您与下列人员的关系如何?
(请逐项回答,打√)
很好,无矛盾有些矛盾关系紧张
(2)
(1) (0)
52.1对配偶
(1)
52.2对子女或父母(0.8)
52.3对亲戚(0.4)
52.4对朋友(0.4)
52.5对同事或邻居(0.4)
F56.近一周来,您与下列人员的交往频率(包括相处、通信、电话等联系)(请逐项回答,打√)
经常来往无事不来往极少或从不来往
(2)
(1) (0)
52.1对配偶
(1)
52.2对子女或父母(0.8)
52.3对亲戚(0.4)
52.4对朋友(0.4)
52.5对同事或邻居(0.4)
F57.您对自己近一周来的人际关系处理:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。
F58.近一周来您对单位,当地和全国的重要消息,新闻等(选一项)
非常关心(),比较关心(),不大关心(),很少关心(),完全不关心()。
F59.近一周来,您对自己的生活、工作等有关的知识(请选一项)
经常学习(),有时学习(),督促下学习(),很少学习(),完全不学习()。
F60.近一周来,您的业余娱乐活动时间为:
(请选择并填写具体时间)
欣赏性:
如看电视、报纸、小说、球赛等()小时/周
智力性:
如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等()小时/周
保健性:
跑步、练气功、太极拳、打球等()小时/周
社交性:
跳舞、会友、参加社团活动等()小时/周
休闲性:
散步、养花、钓鱼、书画、集邮等()小时/周
创造性:
如业余小说创造、摄影等()小时/周
F61.您一周来,您的业余活动与一周前比较:
(选一项)
增加很多(),,稍有增加(),差不多(),有些减少(),几无()。
F62.您对近一周来的业余娱乐活动:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。
F63.近一周来您的工作或劳动的能力(选一项)
高于一般人(),与一般人差不多(),稍差于正常人(),很差(),丧失工作或劳动能力()。
F64.近一周来,您的工作或劳动效率如何?
(选一项)
总是超额(),有时超额(),按额(),改做轻工作或完成部分工作或退休在家(),在家病休或需人照顾()。
F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F66.近一周来您与配偶之间的感情:
(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母、子女等)(选一项)
亲密无间(),比较亲密(),一般(),较冷淡(),平于破裂()。
F67.近一周来,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常:
(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母、子女等)(选一项)
从不交流(),偶尔交流(),较少交流(),有些保留(),相互交流()。
F68.您对目前的婚姻状态:
(如无配偶,请评价与家人的关系)(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
F69.您目前自己承担的家务量(包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等)大约为(℅)
F70.您对自己目前承担的家庭责任:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。
G1.您对自己的健康总的满意程度是:
(选一项)
非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。
G2.您对自己的生活总的满意程度是:
(选一项)
很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。
G3.您怎样评价近周来您的健康状况:
(选一项)
极差(),比较差(),一般(),比较好(),很好( )。
G4.您对你的生活质量的总体评价是:
(选一项)
质量很高(),质量较高(),中等(),质量较低(),质量很低()。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 生活 质量 综合 评定 问卷 74 成人
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)