患者安全目标检查表.docx
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患者安全目标检查表.docx
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患者安全目标检查表
患者安全目标
发布时间:
2011.06.03|来源:
护理部|702
二、患者安全目标
(一)严格执行查对制度,准确识别患者的身份
编号
评审内容
检查要点
检查方法
29
对就诊患者施行唯一标识管理
(1)应对住院患者施行唯一标识管理。
查看相关资料,询问护士、患者
要点:
抽查三个科室的医生或护士,询问住院患者的唯一标识;查看三个科室的患者,是否使用腕带,有无唯一标识的信息。
评分标准:
0分:
未实施,全部不知;1分:
有唯一标识;2分:
两人及以上知道,并实施;3分:
三人及以上知道,并落实。
(2)患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。
实地查看信息系统
要点:
抽查门诊三个诊室,问医生三人和实地查看3位病人就诊。
评分标准:
0分:
未实施,就诊时未用,全部不知;1分:
有可实施的信息系统;2分:
两人及以上知道,并实施;3分:
三人及以上知道,并使用。
(3)三级医院和有条件的医院使用条形码管理。
实地查看
要点:
抽查三个病区,问医生或护士三人,实地查看3位病人。
评分标准:
0分:
未使用,全部不知;1分:
有条码管理系统,个别科室开展;2分:
两人及以上知道并使用,部分科室开展;3分:
三人及以上知道,并全院使用。
30
在诊疗活动中,严格执行查对制度,核对患者身份
★
(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时,有确定患者身份的方法和核对程序。
查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程,询问护士、患者
要点:
抽查三个病区,查看制度和流程,实地查看3处或问病人实施情况;问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。
评分标准:
0分:
无制度无程序流程,全部不知;1分:
有制度有流程;2分:
有制度有流程,两人及以上知道,落实方法正确;3分:
有制度有流程,三人以上知道,落实方法正确,有检查总结反馈,有持续改进。
(2)在有创诊疗活动前,让患者或其家属陈述患者姓名。
实地查看,询问相关医务人员、患者
要点:
抽查三个部门,实地查看3处或问三位病人,并问3位医生和/或护士。
评分标准:
0分:
无制度未实施或全部不知;1分:
有制度,两人及以上知道;2分:
有制度,两人及以上知道,实施方法正确;3分:
有制度,三人以上知道,落实方法正确。
(3)至少同时使用2种患者身份识别方法,如姓名、出生年月、床号、病历号等。
实地查看,询问相关医务人员、患者
要点:
查看制度,抽查三个部门,实地查看3处或问三位病人,并问3位医生和/或护士。
评分标准:
0分:
无制度未实施或全部不知;1分:
有制度,两人及以上知道;2分:
有制度,两人及以上知道,实施方法正确;3分:
有制度,三人以上知道,落实方法正确。
(4)各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。
实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员
要点:
查看各部门查对制度,抽查三个部门,实地查看三位病人,并问3位医务人员(临床1人,医技1人,特检科1人)相应的查对制度。
评分标准:
0分:
无制度未实施或全部不知;1分:
有制度,两人及以上知道;2分:
有制度,两人及以上知道,实施方法正确;3分:
有制度,三人及以上知道,落实方法正确。
31
健全患者转接登记制度,完善关键流程
(1)建立关健科室间的患者转接制度,包括身份识别与登记制度,完善转接流程。
查看相关资料,询问相关医务人员(与实地结合)
要点:
抽查护理部和相关科室,查看各种患者转接制度和流程,询问3位医务人员(1位医生,2位护士)相应的制度和流程。
评分标准:
0分:
无制度无流程,全部不知;1分:
有各种患者转接制度和流程;2分:
有制度有流程,两人及以上知道;3分:
有制度流程,三人以上知道,并有持续改进。
★
(2)重点检查以下科室相互转接的落实情况:
急诊、产房、新生儿室、病房、手术(麻醉)、ICU。
实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员
要点:
抽查三个科室,查看相应的患者转接制度和流程,分别查看记录单或登记本。
问医护人员3人(2个护士,1个医生)。
评分标准:
0分:
无制度无流程或未落实或3人全部不知;1分:
科室有制度有流程,部分落实,检查不到位,;2分:
有制度有流程,基本落实,有检查,两人及以上知道;3分:
有制度有流程,落实到位,有检查总结反馈,有持续改进,全部人员知晓。
32
使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
(1)使用“腕带”作为识别患者身份标识,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。
实地查看
要点:
抽查三个病区,实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。
评分标准:
0分:
未使用腕带;1分:
病人有腕带;2分:
有腕带,并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确;3分:
有腕带,并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确;
(2)重点检查重症医学科(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室),手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况。
实地查看相关科室
要点:
抽查三个科室,各抽查3位病人,查看使用腕带情况。
评分标准:
0分:
未使用腕带,有腕带操作时均未查看;1分:
使用腕带,操作时两人及以上未查看;2分:
使用腕带,操作时两人以上查看;3分:
全部有腕带并操作时查看。
(二)严格执行医嘱
编号
评审内容
检查要点
检查方法
33
在常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
(1)制定并执行医嘱的相关规定。
查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度;问1位医生、2位护士。
评分标准:
0分:
无制度或有制度,医生护士3人均不知;1分:
有制度并两人及以上知道;2分:
有制度,两人及以上知道,并落实;3分:
有制度,三人以上知道,并落实。
(不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分)
(2)相关职能部门在住院病历检查时,对医嘱的执行情况有考评记录。
查看相关资料
要点:
查看医务科或质管科或护理部检查单与记录。
评分标准:
0分:
无检查单无检查与记录;1分:
有检查单,有部分检查;2分:
有检查单,有检查,无分析;3分:
有检查单,有检查,有分析整改,有反馈。
34
规范执行特殊情况下的口头医嘱
(1) 有口头医嘱的相关管理制度。
查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
查看执行口头医嘱的相关制度;问1位医生、2位护士。
评分标准:
0分:
无制度或有制度医生护士3人均不知;1分:
有制度并两人及以上知道;2分:
有制度,两人及以上知道,并落实;3分:
有制度,三人以上知道,并落实。
(2) 护士应对口头医嘱完整重述、确认,在执行时双人核查;事后及时补记。
实地查看(与模拟演练结合)
要点:
抽查护士执行情况。
评分标准:
0分:
未重复确认;1分:
有重复确认,无双人核对,无事后补记;2分:
有重复确认,有双人核对,无事后补记;3分:
有重复确认,有双人核对,有事后补记。
(三)严格执行手术安全核查
编号
评审内容
检查要点
检查方法
35
手术患者、手术部位的标识
(1) 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
查看手术患者、手术部位的标识制度;询问三个手术科室,每个科室询问医生一人、护士一人及患者一人。
评分标准:
0分:
无制度或有制度医生护士3人均不知;1分:
有制度并医护人员有两人及以上知晓;2分:
在1分的基础上有患者二人及以上知晓;3分:
在2分的基础上有检查改进记录。
(2) 涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
查看相应标识;查看三个手术科室,每个科室询问医生一人,标识是否规范统一。
评分标准:
0分:
无制度或有制度病人处无标识;1分:
有制度并两人以上知晓但标识不统一;2分:
有制度,两人及以上知晓,并有统一规范的标识;3分:
在2分的基础上有检查改进记录。
36
择期手术术前管理及评估
(1)有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
查看相应管理制度和流程;询问三个手术科室,每个科室询问医生一人。
评分标准:
0分:
无制度和流程或有制度和流程,医生3人均不知;1分:
有制度和流程并两人及以上知道;2分:
有制度有流程,两人以上知道,并有检查;3分:
有制度和流程,三人均知道,并有检查分析改进。
(2)完成术前检查与评估工作后,方可下达择期手术医嘱。
实地查看,查看相关病历资料
要点:
查看相应的规定;查看手术后病历十份。
评分标准:
0分:
无规定或有规定,10份病历全不符;1分:
有规定,1-4份病历符合;2分:
有规定,5-9份病历符合;3分:
有规定,10份病历全部符合。
★(3)手术医师均知晓,对执行情况有监督。
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
查看监督检查资料;询问三个手术科室,每个科室询问医生一人。
评分标准:
0分:
无监督检查或有监督检查资料但三个科室均不知;1分:
有监督检查资料,仅1人知道;2分:
有检查资料,但无改进措施;3分:
有监督检查资料,3人均知道并有分析改改进措施
37
有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程
(1)有切实可行的手术安全核查、风险评估制度。
查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
抽查当日3例手术的手术医师、麻醉医师、护士,检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。
评分标准:
0分:
无制度或有制度,3例均未执行;1分:
有制度,1例执行并有记录;2分:
有制度,2例执行并有记录;3分:
有制度,3例执行并有记录。
★
(2)严格执行《手术安全核查制度》规定,手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”,正确记录并签名。
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
查看外科3个病房的10份手术病历的手术安全核查单。
评分标准:
0分:
无手术安全核查单;1分:
有手术安全核查单,但填写不完全;2分:
有手术安全核查单,10份均填写完全;3分:
医疗护理管理部门对《手术安全核查制度》有检查并有分析改进措施。
(3)准备切开皮肤前,手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录。
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
要点:
抽查当日3例手术的手术流程,查看手术医师、麻醉医师、护士核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等情况
评分标准:
0分:
均无核对;1分:
2例核对;2分:
3例核对;3分:
3例核对并记录正确。
(四)严格执行手卫生规定
编号
评审内容
检查要点
检查方法
38
制定手卫生规范,配置有效、便捷设施
(1)有手卫生管理制度及实施规范
查资料及现场检查。
要点:
查医院的手卫生管理制度,抽查5个科室各1名医生、护士共10名医护人员的手卫生依从性(暗访),并注明依从率。
评分标准:
0分:
无资料;1分:
有资料,手卫生依从性30%;2分:
有资料,手卫生依从性50%;3分:
有资料,手卫生依从性70%。
依从率()
(2)配置有效、便捷的手卫生设施
实地查看。
要点:
实地查看3个科室医疗区域的手卫生设施(包括非触摸水龙头、洗手液、无交叉污染的干手设施)。
评分标准:
0分:
均不符合;1分:
其中2项符合;2分:
2个科室3项符合;3分:
3个科室均全部符合
(3)对员工实施手卫生规范培训
查资料及询问。
要点:
查看手卫生培训资料,询问3位医务人员。
评分标准:
0分:
未培训;1分:
有培训;2分:
有培训,2位知晓:
3分:
有培训,3位均知晓。
*(4)对医务人员手卫生工作定期督查,并有体现持续改进的内容
查资料及实地查看。
要点:
查看相关PDCA资料,询问相关医务人员。
评分标准:
0分:
未开展;1分:
有督查计划、制度,已开展,但很不完善;2分:
有督查计划、制度,已实施,开展检查,但无改进措施;3分:
有督查计划、制度,已实施,并有总结反馈,持续改进。
39
“六步法”洗手的宣教与实施
(1)有洗手“六步法”的宣教、图示
实地查看。
要点:
实地查看3个科室是否有宣教、洗手图。
评分标准:
0分:
无宣教、洗手图;1分:
1个科室有宣教、洗手图;2分:
2个科室有宣教、洗手图;3分:
3个科室有宣教、洗手图。
(2)医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手,现场考核
现场考核
要点:
考核医生、护士各1名六步洗手法,以及开关水龙头、擦手方法。
如有不正确,可再加考各1名,以较好者为评分。
评分标准:
0分:
1位有4步不正确或2位有3步不正确;1分:
1位有3步不正确或2位有2步不正确;2分:
2位有1步不正确;3分:
2位正确
(3)有定期抽查记录
查看资料
要点:
查看手卫生依从性等记录。
评分标准:
0分:
无任何记录;1分:
只对重点科室有依从性检查记录;2分:
有依从性检查,涉及面较广,但开展次数1-2次;3分:
有依从性检查,涉及面较广,开展形式多样。
(五)规范特殊药物的管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
检查细则
40
特殊药品的使用与管理
(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊管理药品的使用管理制度,对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理,对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
1、0分:
麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品均不符合规定;
2、1分:
有二项不符合;
3、2分:
有一项不符合;
4、3:
全部符合规定
(2)有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。
实地查看,查看相关资料
1、0分:
无制度,无执行;
2、1分:
有制度,未执行
3、2分:
有制度,部分部门执行
4、3分:
有制度;全院执行。
(3)对包装相似、药名相似、一品多规等易混淆的药物的存放有明晰的警示。
实地查看
1、0分:
无警示
2、3分:
有警示。
41
在执行处方或用药医嘱时,严格核对程序,并由执行者签名确认。
(1)所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序,并有执行者签字
查看医嘱单,询问护士
查看医嘱,询问5名护士
1、0分:
无签名,全部不知道;
2、1分:
医嘱上有签名,2人知道
3、2分:
医嘱上有签名,3人以上知道
4、3分:
医嘱上有签名,5人知道
(2)有药师审核处方或用药医嘱的制度。
对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
1、0分:
无制度、未确保有资质的人员来实施、流程未按规定执行、结果有不合理的;
2、1分:
上述有二项不合理的
3、2分:
上述有一项不合理的
4、3分:
全部符合规定
(3)制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
查看相关资料,询问相关医护人员
1、0分:
无预案,全部不知道;
2、1分:
2人知道
3、2分:
3人以上知道
4、3分:
有预案,5人知道
*(4)建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
查看相关资料,询问相关医护人员
1、0分:
无计划、制度和规范,或有计划、制度和规范但未实施。
一例不符合扣0.5分,扣完为止。
2、1分:
有计划、制度和规范,并已开展实施,但不完善;
3、2分:
有计划、制度和规范,全部实施,但未开展检查反馈;
4、3分:
有计划、制度和规范,全部实施,检查总结反馈,并持续改进;
(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务
查看相关资料,询问相关医护人员
询问5名医护人员
1、0分:
无记录,全部不知道;
2、1分:
有记录,2人知道
3、2分:
有记录,3人以上知道
4、3分:
有记录,5人知道
(六)临床“危急值”管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
42
建立并实施“危急值”管理制度
(1) 确定“危急值”项目及范围
查看相关资料,询问医、护、技人员各1名
要点:
建立“危急值”项目及范围,明确处理“危急值”的具体流程。
评分标准:
0分:
无项目
范围及流程;1分:
项目、范围及流程缺其中一项;2分:
项目、范围及流程完整,未进行及时修订和评估。
3分:
按要求。
(2) 制定“危急值”管理的相关制度和程序
*(3)临床实验室应定期与临床医生进行商讨,建立“危急值”检验项目表,并加以确定和完善
*(4)定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估
43
“危急值”报告管理
(1)医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容
询问相关医技人员
要点:
询问3个不同科室3位临床医护人员。
(2)医技人员能够有效识别和确认“危急值”,并及时告知相关医护人员
模拟考核1名医技人员
要点:
根据医院确定的“危急值”项目及范围,抽考1名,重点考核处理流程。
*(3)保存对所有“危急值”处理的记录,有反馈和改进机制,并有记录
查看相关资料,询问相关医技人员
要点:
抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录,相关科室有检查和改进措施。
评分标准:
0分:
均无登记;1分:
部分科室无登记;2分:
有登记但内容不完整;3分:
按要求登记,并进行检查和评估。
44
“危急值”接获管理
(1)接获患者“危急值”报告,必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供相关医师使用
询问相关医护人员
要点:
模拟考核1位医生。
评分标准:
0分:
不清楚;1分:
知道“危急值”项目和范围,但不清楚处理流程;2分:
清楚处理流程但实际操作有欠缺;3分:
按要求。
(2)接获“危急值”后,有处理情况的记录
查看相关资料,询问相关医护人员。
(七)患者意外事件防范管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
45
跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理
(1)患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录,高危患者需定期评估。
查看护理记录
要点:
抽查3个病区跌倒、坠床高危病人护理记录各1份。
评分标准:
0分:
无高危因素评估记录;1分:
有评估但不全,缺2/3;2分:
有评估,缺1/3;3分:
三个科室全部符合。
(2)主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。
查看相关资料,询问护士、患者
要点:
抽查3个病区的宣教资料、图片;问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床危险及预防措施。
评分标准:
0分:
无措施,医患均不知;1分:
有宣教资料、图片,护士、病人或家属各知晓1/3以上;2分:
有宣教资料、图片,护士、病人或家属各知晓2/3以上;3分:
有宣教资料、图片,护士、病人或家属均全部知晓。
(3)有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。
实地查看,查看相关资料,询问护士、患者
要点:
抽查3个病区的设施;问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床具体措施。
评分标准:
0分:
无设施,护士、病人均不知;1分:
有设施,护士、病人或家属各知晓措施1/3以上;2分:
有设施,护士、病人或家属各知晓措施2/3以上;3分:
有设施,护士、病人或家属措施全部知晓。
(4)有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训,并有记录。
查看相关资料
要点:
查看医务科或科教科培训资料和签名单。
评分标准:
0分:
无培训资料无签名单;1分:
有培训资料,参加人员1/3以上;2分:
有培训资料,参加人员2/3以上;3分:
有培训资料,有签名,参加人员90%以上。
46
跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理
(1) 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。
查看相关资料,询问护士
要点:
查看3个部门的制度和流程,各询问护士1名。
。
评分标准:
0分:
无制度无流程,3名护士均不知;1分:
有制度流程但不完善,二名及以上人员知晓;2分:
有完善的制度流程,二名及以上人员知晓;3分:
有完善的制度流程,三名护士均知晓。
(2) 制定处理预案并有案例记录。
查看相关资料,询问护士
要点:
查看3个部门的处理预案和案例记录,各询问护士一名。
评分标准:
0分:
无处理预案和案例记录,护士均不知,3名护士均不知;1分:
有处理预案和案例记录但不全,二名及以上人员知晓;2分:
有处理预案和案例记录,二名及以上人员知晓;3分:
有完善的处理预案和案例记录,三名护士均知晓。
(八)患者压疮防范管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
47
压疮的防范措施
(1) 对患者的压疮风险进行评估并记录
查看护理记录
要点:
抽查3个病区压疮高危病人护理记录各一份。
评分标准:
0分:
无高危因素评估记录;1分:
有评估但不全,缺2/3;2分:
有评估,缺1/3;3分:
三个科室全部符合。
(一个医院内评估标准应统一,未统一扣1分)
(2) 规范地实施防范压疮的护理措施。
实地查看,查看相关资料,询问护士
要点:
抽查3个病区的压疮高危病人各1人;问护士3人。
评分标准:
0分:
病人措施均未落实,护士均不知;1分:
病人措施落实1/3以上,1名及以上护士知晓;;2分:
病人措施落实2/3以上,2名及以上护士知晓;3分:
病人措施全部落实,护士全部知晓。
(因防范不当发生压疮得0分)
(3) 针对执行情况有定期的督查和考核。
查看相关资料,询问护士
要点:
查看3个科室的督察考核记录,问护士3名考核情况。
评分标准:
0分:
无督察记录无考核,全部不知;1分:
有1个科室的督察考核记录和1名护士知晓;2分:
有2个科室的督察考核记录和2名护士知晓;3分:
3个科室的督察考核全部符合,3名护士全部知晓。
48
压疮的报告与处理
(1)压疮发生后及时报告护理部。
查看相关资料,询问护士
要点:
查看护理部压疮上报资料和科室资料,问3名护士科室压疮发生上报情况。
评分标准:
0分:
发生压疮未上报,护士均不知;1分:
有上报资料,1个科室符合;2分:
有上报资料,2个及以上科室符合;3分:
上报资料与科室资料全部符合,护士均知晓。
(2)按照压疮诊疗与护理规范及时处理。
查看护理记录,询问护士、患者
要点:
抽查3个病区有压疮的病历各1份;问护士3人。
评分标准:
0分:
全部未按诊疗规范处理,护士均不知处理方法;1分:
1位病人的处理符合规范,1名护士知晓处理方法;2分:
2位病人的处理规范符合,2名及以上护士知晓;3分:
病人处理规范全部符合,护士全部知晓处理方法。
(3)对发生压疮案例有分析,有压疮管理持续改进措施。
查看相关资料,询问护士
要点:
查看护理部压疮上报与分析资料;问护士3人科室压疮发生情况。
评分标准:
0分:
无案例分析和改进措施,护士全部不知;1分:
有案例分析无改进措施;2分:
有案例分析和改进措施,2名及以上护士知晓;3分:
有案例分析,定期分析,有改进措施,3名护士全部知晓。
(九)医疗安全(不良)事件报告管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
49
建立医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告制度
(1) 建立医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度
查看相关资料,询问相关医务人员
要点:
建立医疗安全(不良)事件与隐患
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- 关 键 词:
- 患者 安全 目标 检查表