黄疸2011年最后.ppt
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黄疸,1.了解黄疸是临床上的常见病,多发病,大体范围,预防调护,以及研究进展。
2.熟悉黄疸的病因病机及诊断要点。
3.掌握黄疸的辨证要点,治疗原则以及“通”法的运用。
4.掌握黄疸的分证论治。
目的要求,概念,黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证,其中尤以目睛黄染为主要特征。
目睛黄染是黄疸出现最早、消退最晚且最易发现的指征之一。
黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
正常胆红素最高为17.1umolL(1.0mgd1),其中结合胆红素3.42umolL,非结石胆红素13.68umolL。
胆红素在17.134.2umolL,临床不易察觉,称为隐性黄疸,超过34.2umolL(2.0mgdl)时出现黄疸。
出现黄疸的疾病很多,发生机制各异,对胆红素代谢过程的理解是我们做出正确诊断的基础。
诊断黄疸注意事项,1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸(血清胆红素并不增加)A.球结膜下脂肪沉着B.大量进食含-胡萝卜素较多的食物C.使用新生霉素,产生一种无害色素3.有关隐性黄疸(血清总胆红素在17.134.2mol/L),目黄,目黄,身黄,身黄,身黄,皮肤黄染,橘子,金色,黄色晦暗,黄腻苔,茶色尿,一、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。
素问.平人气象论:
“溺黄赤,安卧者,黄疸;目黄者,曰黄疸。
”灵枢论疾诊尺:
“身痛色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。
”,源流,二、伤寒论及金匮要略对黄疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述伤寒论将黄疸的病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面,尤其强调湿热与寒湿的重要性;金匮要略强调“黄家所得,从湿得之”的病因学,提出了“但利其小便”、“当以汗解之”、“当下之”、“于寒湿中求之”等治疗原则。
第一部分:
概述,源流,三、诸病源候论在黄疸阴阳属性的分类上,首先引入“阴黄”这一概念,并创立了“急黄”四、丹溪心法强调黄疸都是湿热为患,不必分五种,源流,五、景岳全书创立了“胆黄”之说景岳全书杂证谟黄疸说“盖胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。
”六、瘟疫论及沈氏尊生书提出“瘟黄”的概念沈氏尊生书黄疸篇中说“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称为瘟黄,杀人最急。
”,源流,讨论范围,本病证与西医所述黄疸意义相同,可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。
临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现黄疸者,均可参照本节辨证施治。
【分类】1按病因学分类
(1)溶血性黄疸
(2)肝细胞性黄疸(3)胆汁淤积性黄疸(即过去所称的阻塞性黄疸)(4)先天性非溶血性黄疸以前三类最为多见,而第四类较罕见。
2按胆红素性质分类
(1)以UCB增高为主的黄疸;
(2)以CB增高为主的黄疸。
3、根据黄疸发生的部位
(1)肝前性黄疸(溶血性和非溶血性)
(2)肝性黄疸(肝细胞性和肝内瘀胆性)(3)肝后性黄疸(肝外梗阻),胆红素的来源8085的胆红素来自衰老的红细胞崩解。
约15左右是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏(骨髓内无效性红细胞生成)而形成的。
少量来自含血红素蛋白(hemoprotein),如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解。
有人把这种不是由衰老红细胞分解而产生的胆红素称为“旁路性胆红素”。
未结合胆红素的形成肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统将衰老的和异常的红细胞吞噬,分解血红蛋白,生成和释放游离胆红素,这种胆红素是非结合性的(未与葡萄糖醛酸等结合)、脂溶性的,在水中溶解度很小,在血液中与血浆白蛋白结合。
由于其结合很稳定,并且难溶于水,因此不能由肾脏排出。
胆红素定性试验呈间接阳性反应。
故称这种胆红素为未结合胆红素。
结合胆红素的形成肝细胞对胆红素的处理,包括三个过程。
“摄取”:
未结合胆红素随血流至肝脏,很快就被肝细胞摄取,与肝细胞载体蛋白Y蛋白和Z蛋白结合(这两种载体蛋白,以Y蛋白为主,能够特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子)被动送至滑面内质网。
“结合”:
Y蛋白胆红素和Z蛋白胆红素在滑面内质网内,未结合胆红素通过微粒体的UDP-葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGA)的作用,与葡萄糖醛酸结合,转变为结合胆红素。
结合胆红素主要的是胆红素双葡萄糖醛酸酯,另外有一部分结合胆红素为胆红素硫酸酯。
这种胆红素的特点是水溶性大,能从肾脏排出,胆红素定性试验呈直接阳性反应。
故称这种胆红素为结合胆红素。
“分泌”:
结合胆红素在肝细胞浆内,与胆汁酸盐一起,经胆汁分泌器(高尔基复合体在细胞分泌过程中有重要作用),被分泌入毛细胆管,随胆汁排出。
由于毛细胆管内胆红素浓度很高,故胆红素由肝细胞内分泌入毛细胆管是一个较复杂的耗能过程。
偏高原因人的红细胞的寿命一般为120天。
红细胞死亡后变成间接胆红素(I-Bil),经肝脏转化为直接胆红素(D-Bil),组成胆汁,排入胆道,最后经大便排出。
间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素(T-Bil)。
上述的任何一个环节出现障碍,均可使人发生黄疸。
如果红细胞破坏过多,产生的间接胆红素过多,肝脏不能完全把它转化为直接胆红素,可以发生溶血性黄疸;当肝细胞发生病变时,或者因胆红素不能正常地转化成胆汁,或者因肝细胞肿胀,使肝内的胆管受压,排泄胆汁受阻,使血中的胆红素升高,这时就发生了肝细胞性黄疸;一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石,将胆道阻塞,胆汁不能顺利排泄,而发生阻塞性黄疸。
肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸,也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高,而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。
1、总胆红素、直接胆红素增高:
肝内及肝外阻塞性黄疸,胰头癌,毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等。
2、总胆红素、间接胆红素增高:
溶血性贫血,血型不合输血,恶性疾病,新生儿黄疸等。
3、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素都增高:
急性黄疸型肝炎,慢性活动性肝炎,肝硬变,中毒性肝炎等。
4、间接胆红素偏高,体内的红细胞破坏过多,会使肝脏不能完全把间接胆红素转化为直接胆红素,导致体内间接胆红素偏高,引起间接胆红素偏高常见原因有溶血性贫血、输血时血型不合、新生儿黄疸等;5、直接胆红素偏高,若肝细胞受损,胆红素不能正常转化为胆汁,或是胆汁排泄受阻,都会引起直接胆红素偏高,引起直接胆红素偏高的常见病因有肝内及肝外阻塞性黄疸、胰头癌、毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等;,【病因、发生机制和临床表现】1.溶血性黄疸
(1)病因和发病机制:
凡能引起,溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。
先天性溶血性贫血,如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症;后天性获得性溶血性贫血,如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
由于大量红细胞的破坏,形成大量的非结合胆红素,超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力,另一方面,由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用,削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能,使非结合胆红素在血中潴留,超过正常的水平而出现黄疸。
(2)临床表现:
一般黄疸为轻度,呈浅柠檬色,不伴皮肤瘙痒,其他症状主要为原发病的表现。
如急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛,并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色),严者可有急性肾功能衰竭;慢性溶血多为先天性,除伴贫血外尚有脾肿大。
(3)实验室检查:
血清TB增加,以UCB为主,CB基本正常。
由于血中UCB增加,故CB形成也代偿性增加,从胆道排至肠道也增加,致尿胆原增加,粪胆素随之增加,粪色加深。
肠内的尿胆原增加,重吸收至肝内者也增加,由于缺氧及毒素作用,肝脏处理增多尿胆原的能力降低,致血中尿胆原增加,并从肾排出,故尿中尿胆原增加,但无胆红素。
急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出,隐血试验阳性。
血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。
2.肝细胞性黄疸
(1)病因和发病机制:
各种使肝细胞广泛损害的疾病也可发生黄疸,如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。
由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低,因而血中的UCB增加。
而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。
CB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄,一部分经已损害或坏死的肝细胞返流入血中;亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中,致血中CB亦增加而出现黄疸,
(2)临床表现:
皮肤、粘膜浅黄至深黄色,可伴有轻度皮肤瘙痒,其他为肝脏原发病的表现,如疲乏、食欲减退,严重者可有出血倾向。
(3)实验室检查:
血中CB与UCB均增加,黄疸型肝炎时,CB增加幅度多高于UCB。
尿中CB定性试验阳性,而尿胆原可因肝功能障碍而增高。
此外,血液生化检查有不同程度的肝功能损害。
3胆汁淤积性黄疸
(1)病因和发病机制:
胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。
肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积,前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病),后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲基睾丸酮等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。
肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。
由于胆道阻塞,阻塞上方的压力升高,胆管扩张,最后导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的胆红素反流入血,此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起,而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加,胆汁浓缩而流量减少,导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。
(2)临床表现:
皮肤呈暗黄色,完全阻塞者颜色更深,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过速,尿深粪便颜色变浅或呈白陶土色。
(3)实验室检查:
血清CU增加,尿胆红素试验阳性,因肠肝循环途径被阻断,所以尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
4.先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸,本组疾病临床上少见。
(1)Gilbert综合征:
系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足,致血中UCB增高而出现黄疸。
这类病人除黄疸外症状不多,其他肝功能也正常。
(2)Crigler-Najjar综合征:
系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶,致UCB不能形成CB,导致新生儿,预后极差。
(3)Rotor综合征:
系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素增高而出现黄疸。
(4)DubinJohnson综合征:
系由肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍,致血清CB增加而发生的黄疸。
综上所述,黄疸可根据血生化及小便检查作出初步分类,再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。
三种黄疸实验室检查的区别见表,【伴随症状】对黄疸病人认识其伴随症状对诊断有重要意义。
1.黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。
病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
2.黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病;右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征,提示急性化脓性胆管炎。
持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
3.黄疸伴肝肿大者,若轻度至中度肿大,质地软或中等硬度且表面光滑者,见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。
明显肿大,质地坚硬,表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。
肝肿大不明显,而质地较硬边缘不整,表面有小结节感者见于肝硬化。
4.伴胆囊肿大者,提示胆总管有梗阻,常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。
5.伴脾肿大者,可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
6.黄疸同时有腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
【问诊要点】1.确定是否黄疸病人所指发黄应注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等相区别。
询问有无黄疸病人应有的尿色变化。
2.黄疸的起病急起或缓起,有否群集发病、外出旅游史、药物使用史,有否长期酗酒或肝病史。
3.黄疸伴随的症状如有无胃肠道症状,有无发热、腹痛以及黄疸、发热、腹痛的关系。
先有右上腹痛,后有黄疸多为胆石梗阻;先有发热,继而黄疸可能为传染性疾病,如病毒性肝炎;畏寒、发热、腹痛、黄疸多为胆总管结石、梗阻伴感染的典型表现。
4.黄疸的时间与波动情况有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。
5.黄疸对全身健康的影响肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正相关,先天性胆红素代谢障碍全身情况较好。
总之,对黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型,再确定黄疸的病因。
黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危,应从临床、实验室等多项指标人手,认真分析,合理安排必要的辅助检查,及时作出判断。
病因,1外感湿热疫毒2内伤饮食、劳倦3病后续发,病因病机,1.时邪疫毒,熏蒸肝胆,外感湿热疫毒,病因病机,2.酒食伤脾,化生湿热,嗜食寒凉,苦寒之药,损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化,胆汁浸渍于肌肤,内伤饮食,病因病机,3.积聚内阻,胆汁失泄,积聚日久不消,瘀血砂石阻滞,胆汁失于常道外溢,黄疸,病后续发,病因病机,4.化源不足,血不荣色,素体脾胃虚弱,气血亏损,肝失所养疏泄失职,胆汁外溢,黄疸,肾精不充,劳倦,病机,1.病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿为主。
2.病位重要在脾胃肝胆,亦可充斥三焦,内蒙心窍。
3.主要病机为湿邪(湿热为主)困遏脾胃:
壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢。
4.病理表现有湿热和寒湿两端。
5.病理转化:
阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。
病机的演变:
疫毒之邪急黄湿从热化阳黄湿从寒化阴黄血败不华虚黄,病因病机示意图,外感,疫毒,湿热,侵入营血,内陷心肝,急黄,内伤,酒热甘肥饮食不洁饥饱生冷劳倦太过病后伤正,湿热熏蒸,寒湿内阻,困遏脾胃壅塞肝胆胆汁外泄泛溢肌肤,阳黄,阴黄,诊查要点,一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查,黄疸诊断依据,1黄疸的三大主症(目黄、尿黄、身黄),尤其是关键体征(目黄)2病史:
肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史、家族史3理化检查:
肝功、血常规、溶血实验、B超、CT、MRI等生化影像学检查。
黄疸诊断思路,黄疸病因待查,病史及体检,实验室检查,未结合胆红素为主黄疸,溶血性黄疸实验,Gilbert综合征,溶血性贫血,结合胆红素为主黄疸,黄疸诊断思路,结合胆红素为主黄疸,超声检查,胆管扩张,无胆管扩张,ERCP肝穿治疗实验,非梗阻性胆汁淤积,慢性特发性黄疸,急、慢性肝炎,查明病因,病因不明,炎症,结石,肿瘤,ERCP及其他检查,
(一)黄疸与萎黄,二、病证鉴别,
(二)阳黄、急黄、阴黄的鉴别,三、相关检查,血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义,溶血性黄疸,阻塞性黄疸,肝细胞性黄疸,总胆红素非结合胆红素,总胆红素结合胆红素,总胆红素结合胆红素非结合胆红素,其他检查项目,尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别肝功能肝炎病毒指标B超、CT、MRI胃肠钡餐检查消化道纤维内镜逆行胰胆管造影肝穿刺活检,下列各项检查,对黄疸的病因诊断有较大的帮助。
1.B型超声波检查对肝的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张,脾有无肿大与胰腺有无病变的诊断有较大的帮助。
2.X线检查腹部平片可发现胆道钙化结石,胆道造影可发现胆管结石阴影、胆囊收缩功能及胆管有无扩张等。
3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变,可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。
也可了解胰腺有无病变。
4.经皮肝穿刺胆管造影(PTC)能清楚地显示整个胆道系统,可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸,并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。
5.电子计算机体层扫描(CT)在上腹部扫描,对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。
6.磁共振成像(MRI)是利用原子显示出来的磁性形成诊断图像,它对肝的良恶性肿瘤的鉴别比CT为优,亦可用以检测代谢性、炎症性肝病。
7.放射性核素检查应用198金或99锝肝扫描可了解肝有无占位性病变,用131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。
8.肝穿刺活检及腹腔镜检查对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助,但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎,伴肝功不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血,故应慎重考虑指征。
辨证论治,一、辨证要点二、治疗要点三、证治分类,辨黄疸种类阳黄:
湿热所致,其黄色鲜明如橘,伴有发热、小便短赤、大便燥结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。
阴黄:
由脾胃虚寒、寒湿内阻,或肝郁血瘀所致,其黄色晦暗,伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏力,舌淡白,苔白腻,脉濡缓,第五部分:
辨证论治,黄疸辨证要点,辨黄疸种类急黄:
由疫毒引发,热毒炽盛,内陷营血所致,其起病急,黄色如金,伴有身昏谵语、壮热烦渴,舌质红绛,脉弦细数或洪大虚黄:
由血败不能华色所致,其目黄身黄而色淡,伴有心悸气短乏力,头晕目眩,舌质淡,脉细弱。
黄疸辨证要点,辨湿热孰轻孰重(阳黄)热重于湿:
身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,大便燥结,苔黄腻,脉弦数;湿重于热:
身目俱黄,色泽不如热甚者鲜明,头身困重,胸满脘痞,舌苔白腻微黄,脉弦滑。
黄疸辨证要点,辨寒湿与瘀血(阴黄)脾胃虚弱、寒湿内阻:
黄色晦暗不泽,或如烟熏,神疲畏寒,舌苔白腻,脉濡缓;瘀血阻滞:
黄色晦暗,面色黎黑,舌质紫暗,多见瘀斑,或见胁下积块,脉弦涩。
黄疸辨证要点,二、治疗要点,黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。
化湿可以退黄-湿热当清热化湿,必要时还应通利腑气;寒湿应健脾温化。
利小便,主要通过淡渗利湿,使湿从小便而去,达到退黄的目的。
急黄热毒炽盛,邪入心营者,又当以清热解毒,凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄。
三、证治分类,
(一)阳黄分证论治
(二)阴黄分证论治(三)黄疸消退后的调治,阳黄分证论治,热重于湿证湿重于热证胆腑郁热证疫毒炽盛证,热重于湿证,症状病机治法代表方常用药加减,阳黄,症状,主症:
身目俱黄,黄色鲜明。
兼症:
发热,口干口渴,或见心中懊恼,腹部胀闷,恶心呕吐,口苦,小便短少黄赤,大便秘结。
舌脉:
舌苔黄腻,脉象弦数。
热重于湿证,病机,湿热熏蒸,困遏脾胃壅滞肝胆,胆汁泛溢,热重于湿证,治法,清热通腑,利湿退黄,代表方,茵栀黄注射液,茵陈蒿汤加减(湿热黄疸主方)茵陈蒿30g大黄9g山栀子15g,常用药,茵陈蒿清热利湿退黄之要药,现代研究表明茵陈蒿有显著利胆作用,在增加胆汁分泌同时,也增加胆汁中固体物、胆酸和胆红素的排泄量;栀子、大黄、垂盆草、黄柏、连翘、蒲公英清热泻下;茯苓、滑石、车前草利湿清热;,加减变化,1.胁痛较甚:
柴胡、郁金、川楝子、延胡索疏肝理气止痛;2.热毒内盛,心烦懊恼:
黄连、龙胆草以增强清热解毒作用;3.恶心呕吐:
可加橘皮、竹茹、半夏和胃止呕。
阳黄湿重于热,症状病机治法代表方常用药加减,症状,主症:
身目俱黄,黄色不及前者鲜明。
兼症:
头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便溏垢。
舌脉:
舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。
湿重于热证,病机,湿遏热伏中焦受困胆汁不循常道溢于肌肤,治法,利湿化浊运脾佐以清热,代表方,茵陈五苓散甘露消毒丹加减,茵陈五苓散,利湿退黄,使湿从小便中去,茵陈、茯苓、猪苓泽泻、白术、桂枝,(茵陈、藿香、滑石、黄芩、连翘、木通、射干、薄荷、石菖蒲、川贝母、白蔻仁),甘露消毒丹,利湿化浊,清热解毒,湿热并治,常用药,藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿热退黄。
加减变化,1.湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著:
苍术、厚朴、半夏健脾燥湿,行气和胃。
2.邪郁肌表,寒热头痛:
宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,药如麻黄、藿香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。
阳黄胆腑郁热证,症状病机治法代表方常用药加减,症状,主症:
身目发黄,黄色鲜明。
兼症:
上腹右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘。
舌脉:
苔黄舌红,脉弦滑数。
病机,湿热砂石郁滞脾胃不和肝胆失泄胆汁泛溢肌肤,治法,疏肝泄热利胆退黄,代表方,大柴胡汤加减,疏肝利胆,通腑泄热适用于肝胆失和,胃腑结热之证,常用药,柴胡、黄芩、半夏和解少阳,和胃降逆;大黄、枳实通腑泄热;郁金、佛手、茵陈、山栀疏肝利胆退黄;白芍、甘草缓急止痛。
加减变化,1.若砂石阻滞:
可加金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石;2.恶心呕逆明显:
加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。
阳黄疫毒炽盛证(急黄),症状病机治法代表方常用药加减,症状,主症:
发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤搔痒。
兼症:
高热口渴,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑。
舌脉:
舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。
病机,湿热疫毒炽盛,深入营血内陷心肝,治法,清热解毒凉血开窍。
代表方,千金犀角散加味,常用药,犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒;茵陈、土茯苓利湿热清退黄。
加减变化,1.神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍;2.动风抽搐者,加用钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄风止痉;3.衄血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血;4.腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前草,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。
阴黄分证论治,寒湿阻遏证脾虚湿滞证,寒湿阻遏证,症状病机治法代表方常用药加减,阴黄,症状,主症:
身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏。
兼症:
脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴。
舌脉:
舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。
寒湿阻遏证,病机,中阳不振寒湿滞留肝胆失于疏泄胆汁外溢肌肤,治法,温中化湿,健脾和胃,代表方,茵陈术附汤加减温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄,常用药,附子、白术、干姜温中健脾化湿;茵陈、茯苓、泽泻、猪苓利湿退黄。
加减变化,1.脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮。
2.若湿浊不清,气滞血结,胁下症结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾石散。
脾虚湿滞证,症状病机治法代表方常用药加减,阴黄,症状,主症:
面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽。
兼症:
肢软乏力,心悸气短,大便溏薄。
舌脉:
舌质淡、苔薄,脉濡细。
脾虚湿滞证,病机,黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留。
治法,健脾养血,利湿退黄,代表方,黄芪建中汤加减。
温中补虚,调养气血,适用于气血亏虚,脾胃虚寒之证,常用药,黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中;当归、白芍、甘草、大枣补养气血;茵陈、茯苓利湿退黄。
加减变化,1.气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用;2.畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子温阳祛寒;3.心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
黄疸消退后调治,湿热留恋证肝脾不调证气滞血瘀证,湿热留恋证,症状:
脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。
治法:
清热利湿代表方:
茵陈四苓散加减。
常用药:
茵陈、黄芩、黄柏清热化湿;茯苓、泽泻、车前草淡渗分利;苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。
症状:
脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦治法:
调和肝脾,理气助运代表方:
柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。
常用药:
当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝;党参、白术、茯苓、山药益气健脾;陈皮、山楂、麦芽理气助运。
肝脾不调证,症状:
胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点脉涩。
治法:
疏肝理气活血化瘀代表方:
逍遥散合鳖甲煎丸。
常用药:
柴胡、枳壳、香附疏肝理气;当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。
并服鳖甲煎丸,以软坚消枳。
气滞血瘀证,
(一)转归预后急黄1、阳黄阴黄2、急黄:
内陷心营3、阴黄:
积聚、鼓胀,预防与调护,
(二)预防调摄1、有传染的黄疸及时隔离,以免传染他人;2、应注射甲肝或乙肝疫苗,以预防甲肝或乙肝;3、避免使用对肝脏有损害的药物;4、要注意询问病史,了解有关疾病,避免相关药物的使用;5、急黄病人必须做好及时的抢救准备;6、饮食调理:
饮食有节,避免不洁食物,少食油腻肥甘,力戒酗酒.注意食疗,依据
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