【培训课件】医疗质量管理与持续改进.pptx
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医疗质量管理与持续改进概要医疗质量的概念医疗质量的概念医疗质量的重要性医疗质量的重要性医疗质量管理的方法医疗质量管理的方法医疗质量管理的措施医疗质量管理的措施医疗风险管理医疗风险管理一、医疗质量的概念传统医疗质量现代医疗质量传统的医疗质量概念传统的医疗质量概念是指医疗服务的及时性、安全是指医疗服务的及时性、安全性和有效性,通过临床技术科室和医务人性和有效性,通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度,执行操作规程员遵循医疗管理规章制度,执行操作规程和技术规范,实施自我评价和控制所达到和技术规范,实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。
的医疗技术和医疗效果。
传统的医疗质量强调三个问题传统的医疗质量强调三个问题n及时性、安全性和有效性及时性、安全性和有效性n规章制度、操作规程和诊疗规范规章制度、操作规程和诊疗规范n自我评价和控制自我评价和控制现代医疗质量的概念现代医疗质量的概念在现有医学知识的基础上,医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。
现代医疗质量概念同样强调三个问题n强调病人的满意n医疗质量具有可比性n医疗质量更加公开化现代医疗质量与传统医疗质量的区别现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度同样的两个医院满意度有有区别,医疗质量即有区别。
决定医疗质量满意度的因素n医疗技术n医疗效果n医疗费用n医疗服务的流程n人文关爱n医疗服务的环境n其它医疗服务医疗质量基本要素医疗质量基本要素n医院编制规模医院编制规模一般而言医院规模越大质量越高一般而言医院规模越大质量越高n人员结构人员结构包括人员学历、梯次、知名度等包括人员学历、梯次、知名度等n人员素质人员素质n卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况n物资供应、药品、器材物资供应、药品、器材n设备的完好和先进程度设备的完好和先进程度n思想作风和医德医风教育思想作风和医德医风教育n医院文化医院文化n医院地理位置、城乡区别,大、中小城市区别,主管部门区别,交通情医院地理位置、城乡区别,大、中小城市区别,主管部门区别,交通情况况n医院绿化环境医院绿化环境n医院建筑合理程度医院建筑合理程度n服务态度,为病人的服务意识强弱服务态度,为病人的服务意识强弱n医院卫生经济管理医院卫生经济管理医疗质量其他要素医疗质量其他要素n医院管理医院管理n医院公关医院公关n市场预测市场预测n医疗价格医疗价格二、医疗质量的重要性二、医疗质量的重要性n医疗质量是医院生存和发展的根本医疗质量是医院生存和发展的根本n提升医院整体实力的需要提升医院整体实力的需要n打造医院品牌的需要打造医院品牌的需要n医疗质量成为病人选择医院的重要因素医疗质量成为病人选择医院的重要因素n医疗质量也成为医保中心、商保中心、医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素构的重要因素老百姓看病最关心哪几个问题医疗技术53.1%便捷度41.6%服务态度29%就诊环境17.8%医疗服务由卖方市场转为买方市场n医疗机构花大力气提高医疗质量n想方设法降低医疗成本n以质量和合理价格抓住医疗市场n以质量打造品牌n防范医疗纠纷的发生n当前形势所需医疗投诉的分类%3131141414141010880055101015152020252530303535技术技术费用费用态度态度沟通沟通便捷便捷三、医疗质量管理的方法三、医疗质量管理的方法n定义n目的n原则n全面质量管理n临床路径医疗质量管理定义医疗质量管理定义为提高病人对医疗技为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动的满意程度而进行的组织和控制活动目的n提高医疗质量n保障医疗安全n增进效益绩效原则n战略优先n全面系统n全过程管理n全员参与n持续改进n适合医学特点全面质量管理TOTALQUALITYMANAGEMENT(TQM)是以医院为整体,通过是以医院为整体,通过全院所有工作人员(包括管理者、医全院所有工作人员(包括管理者、医生、护士、医技人员、后勤服务人员生、护士、医技人员、后勤服务人员等)的共同努力,利用各种方法持续等)的共同努力,利用各种方法持续地改进医疗服务的各个环节质量,以地改进医疗服务的各个环节质量,以满足病人的要求。
满足病人的要求。
全面质量管理的特点全面质量管理的特点n全面(三全)全员全部门全过程(事前、事中、事后)n质量满足病人的需要n管理建立一种可持续改进的体系全面质量管理全面质量管理的原理的原理n持续质量改进(灵魂和核心)持续质量改进(灵魂和核心)n关注系统与过程关注系统与过程n以事实为依据推动全面持续的质量改进以事实为依据推动全面持续的质量改进n建立一个主动、热情、积极的全员参与建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围工作的质量管理氛围n主动了解病人的需要,满足病人的需要主动了解病人的需要,满足病人的需要n努力超越病人的期望值努力超越病人的期望值全面质量管理的需要n现代医院建设和发展的需要现代医院建设和发展的需要n现代医院管理的需要现代医院管理的需要n医疗市场竞争的需要医疗市场竞争的需要n专科建设、人才竞争的需要专科建设、人才竞争的需要PDCA循环循环实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheckPDCA循环(戴明环)循环(戴明环)我们要实施一项质控首先就我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划,然后根据计划进要制定一项详细的计划,然后根据计划进行实施,在实施过程中不断进行检查,发行实施,在实施过程中不断进行检查,发现问题进行相应的处理,最后对计划进行现问题进行相应的处理,最后对计划进行修改。
照此反复进行。
修改。
照此反复进行。
PDCA循环(戴明环)n所谓管理就是PDCA循环n只有PDCA循环才真正反映了管理的本质nPDCA循环能适合一切工作nPDCA循环就是想、干、查、改四个字与四个阶段PDCA循环的特点n循环往复n大循环套小循环,相互促进n不断循环,不断提高PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环螺旋式上升我们所追求的管理理念医疗质量的各个环节n医院环境n挂号n诊查n收费、检查、治疗、取药n后勤服务n医院饭菜质量强调对全过程进行管理(事前开始结束)n准入制度仪器设备、消耗品、药品、人员、技术n环节监控规章制度、诊疗常规、临床路径终末质控病案质控、绩效分析专门的行政部门常抓不懈要求成立专门的质量管理部门。
如质控科、院感科,要有专职的管理人员。
各业务部门要有专门的质量管理人员。
全员要形成或者营造积极主动的质量改进氛围。
临床路径(CP)CLINICALPATHWAY由医院各种有背景的专家,根由医院各种有背景的专家,根据某种疾病或某种手术方法,制订一种大据某种疾病或某种手术方法,制订一种大家同意认可的治疗格式,让病人由入院到家同意认可的治疗格式,让病人由入院到出院根据此格式来接受治疗,并依据治疗出院根据此格式来接受治疗,并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异,结果来分析评估及总结每个病人的差异,以避免下一个病人住院时发生同样的失以避免下一个病人住院时发生同样的失误。
通过此种方式来控制医疗成本,提高误。
通过此种方式来控制医疗成本,提高医疗质量。
医疗质量。
为什么要实施临床路径n医疗费用居高不下医疗费用居高不下n药品使用有待规范药品使用有待规范n平均住院日得不到有效控制平均住院日得不到有效控制n医疗保险付费制度的变化医疗保险付费制度的变化n医院相互竞争的需求医院相互竞争的需求向实施单病种费用管理过渡向实施单病种费用管理过渡临床路径的起源n60年代初各国医疗费突飞猛涨,卫生支出越来越大。
n美国60年代人均医疗费80美元,80年代末达到1710美元,增长了21倍。
1971年美国政府提出个案管理概念。
n1990年,美国的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以护理部为中心,制订护理流程以代替原先的护理计划。
被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用,又可达到预期的治疗效果。
此后该模式受到了美国医学界的重视,许多医院纷纷效仿并不断发展。
n1995年,台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统,首先用于TURP,结果发现:
平均住院日、医疗费用明显减少。
临床路径的初衷为实现医疗保险预付制度这一预期目标而采取的一种保证措施或者手段,而事实上随着临床路径的应用扩展,其目的已经远远超过当初的目的与用途,已经成为医院管理者的有效工具和疾病诊疗标准及评估标准。
临床路径的特点n完整性:
全员参与决定、服务、互动n时效性:
特定的时间段入院出院n合作性:
多科协做n个案经理人:
即协调人通常是护士长:
负责协调、监督、评估病人的治疗进展,分析病人资料的变异。
临床路径的构件n范畴:
(指路径的范围和时间)住院者、完整过程、特殊情况、护理n格式:
(流程图)时间、诊断与治疗方式、优先关系n各科室的行为:
咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育n问题/结果(预先列出可能发生的问题)n文件记录:
临床路径的发展步骤n祥细的计划和路径的选择专家指导小组讨论、选择n设定临床路径的目标n对员工的培训和教育实施前半年即培训n全力推行临床路径模式建立差异记录与分析系统n及时对临床路径进行修改使路径尽可能趋于合理和完整临床路径需要各级领导支持n临床路径的发展与事实并非一蹴可及,而是需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。
n临床路径涉及到多个科室的协作,特别需要可是领导的全力支持。
计划与路径的选择通常选择病例较多或者成本较高的疾病或手术,尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。
而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾病或手术。
全膝关节置换术冠状动脉搭桥术TURPLC不是所有的病人都适合临床路径,也不是所有的疾病都能做临床路径。
如果病患差异对诊疗过程影响较大,则不适合建立临床路径。
充血性心衰肝硬化是代偿期实施临床路径的团队组成(多元性)n决策者:
领导n执行者:
医生护士辅助科室人员(检验、影像等)药师n协助者:
营养师、炊事员等临床路径的建立n首先对现有流程进行评估,了解导致流程变异的原因,并作为未来临床路径的参照n制作流程标准n完善流程标准n确定每天要完成的诊疗与护理行为,制定合理的最短住院日n制定文书格式临床路径记录表变异记录表病患教育手册临床路径文书格式的制作要求n以时间段作为设计基础n避免重复记录n以勾选为主(表格病历)n确保必要资料的填入n预留空格,增加其他医嘱栏目,以补充路径外的医嘱,不至于跳出路径。
n医护记录同页临床路径文书格式的种类n临床路径记录表以时间、任务格式排列,要重点突出n变异记录表n病患教育手册使病人了解住院期间每一天将要发生的事情,使其认知其医疗过程,增加与医护人员的合作临床路径过程中的变异n病人的变异:
并发症、治疗无效n医护人员的变异:
医嘱开错、执行医嘱错误n系统的变异:
设备不足或故障n院前变异:
急诊入院、转院等离开路径n出院变异:
出院后无人照料、欠费当变异发生时,一定要记录原因,只有正确的变异资料,才能使我们不断完善临床路径。
这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。
临床路径的实施临床路径的实施临床路径的实施过程需要每临床路径的实施过程需要每天持续监测以发现差异,如果差异很小,天持续监测以发现差异,如果差异很小,只是记录。
如果差异可以影响路径的结只是记录。
如果差异可以影响路径的结果,则作必要的修正。
如果差异影响整个果,则作必要的修正。
如果差异影响整个路径的结果且不可被修正,则应对整个路路径的结果且不可被修正,则应对整个路径重新制定。
径重新制定。
临床路径的修正临床路径的修正临床路径不是一成不变的,临床路径不是一成不变的,领导小组可以根据变异的分析报告定期对领导小组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。
临床路径进行修正。
临床路径作为新的管理模式的特点临床路径作为新的管理模式的特点n医疗服务样式的转变医疗服务样式的转变分部门服务转为多部门合作服务分部门服务转为多部门合作服务团队服务模式的形成团队服务模式的形成无缝隙过程无缝隙过程n具有实际操作性的诊疗标准具有实际操作性的诊疗标准严格执行标准,法规性严格执行标准,法规性n引入病人参与机制引入病人参与机制知情同意知情同意配合治疗配合治疗临床路径的优点临床路径的优点n控制费用、降低成本、提高医疗质量控制费用、降低成本、提高医疗质量n提供诊疗过程的全貌提供诊疗过程的全貌n加强科室、医护、医患的沟通与协调加强科室、医护、医患的沟通与协调n增进医学继续教育增进医学继续教育n可在不同部门之间或医院之间进行比较可在不同部门之间或医院之间进行比较临床路径实施前后结果比较(北京协和医院)9.69.617.917.97.77.76.66.612.812.85.85.80022446688101012121414161618182020LCLC开放胆囊切除开放胆囊切除正常阴道分娩正常阴道分娩平平均均住住院院日日临床路径实施前后结果比较(北京协和医院)n腹腔镜胆囊切除术:
平均住院日由9.6天下降为6.6天,降幅为31.96%。
住院费用下降了1034.88元,降幅16.59%。
n开放胆囊切除术:
平均住院日由17.9天下降为12.8天,降幅为28.46%。
住院花费降低了7217.41元,下降幅度为50.88%。
n阴道分娩平均住院日缩短了1.9天,降幅24.68%。
住院花费下降了36.4%。
陕西省以前公布的八个单病种陕西省以前公布的八个单病种n子宫肌瘤子宫肌瘤n剖宫产n结石性胆囊炎结石性胆囊炎n白内障白内障n脑梗死脑梗死n动脉硬化性心脏病n非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病n小儿支气管肺炎小儿支气管肺炎已经公布的单病种内容已经公布的单病种内容n出院病人数出院病人数n平均住院日(天)平均住院日(天)n平均住院费用(元)平均住院费用(元)n平均药品费用(元)平均药品费用(元)医疗综合指标公布的内容(医疗综合指标公布的内容(22项)项)n序号序号n医院名称医院名称n医院等级医院等级n床位总数床位总数n门诊诊疗人次门诊诊疗人次n平均日门诊人次平均日门诊人次n出院人次出院人次n平均月出院人次平均月出院人次n手术台次手术台次n病床使用率(病床使用率(%)n病床周转次数病床周转次数医疗综合指标公布的内容(医疗综合指标公布的内容(22项)项)n平均住院日(天)平均住院日(天)n入出院诊断符合率(入出院诊断符合率(%)n治疗有效率(治疗有效率(%)n无菌手术甲级愈合率(无菌手术甲级愈合率(%)n平均每诊疗人次医疗费(元)平均每诊疗人次医疗费(元)n平均每诊疗人次药品费(元)平均每诊疗人次药品费(元)n平均每诊疗人次检查费(元)平均每诊疗人次检查费(元)n平均每一出院者医疗费(元)平均每一出院者医疗费(元)n平均每一出院者药品费(元)平均每一出院者药品费(元)n平均每一出院者检查费(元)平均每一出院者检查费(元)n出院者平均每天住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)卫生部公布的四个质量监管病种卫生部公布的四个质量监管病种及两个手术评价标准及两个手术评价标准n急性心肌梗死急性心肌梗死n心力衰竭心力衰竭n社区获得性肺炎社区获得性肺炎n缺血性卒中(脑梗死)缺血性卒中(脑梗死)n髋与膝关节置换术髋与膝关节置换术n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术相关考核内容n概述n病的质量控制指标n质量控制指标之解释与计算公式n质量指标评价与分析流程四、医疗质量管理的措施四、医疗质量管理的措施n建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控组织体系n建立医疗质量监控信息体系建立医疗质量监控信息体系n完善各项规章制度完善各项规章制度n制定医疗质量考核方案制定医疗质量考核方案n实施医疗质量监控实施医疗质量监控建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控组织体系n构建院、科两级医疗质量监控体系构建院、科两级医疗质量监控体系n医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会n医院质控科(质控办或质控中心)医院质控科(质控办或质控中心)医院独立的专职管理部门医院独立的专职管理部门业务院长直接领导业务院长直接领导人员专职人员专职独立的办公地点独立的办公地点必备的办公设施必备的办公设施n科室质控小组科室质控小组医院质控科的职责医院质控科的职责n主要负责全院的医疗质量管理(含护理)主要负责全院的医疗质量管理(含护理)监督监督对全院各科室医疗质量进行监督对全院各科室医疗质量进行监督考核考核对全院各科室医疗质量进行考核对全院各科室医疗质量进行考核评价评价对全院各科室医疗质量进行评价对全院各科室医疗质量进行评价培训培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训医院质控科的职责医院质控科的职责n构建院、科两级质控体系构建院、科两级质控体系n制定全院医疗质量监控考核方案制定全院医疗质量监控考核方案n协助、督促科室质控小组开展质量控制活动协助、督促科室质控小组开展质量控制活动n对各科室质控小组进行考核、评价对各科室质控小组进行考核、评价n开展日常的医疗质量监控工作开展日常的医疗质量监控工作运行病历、制度落实、人员在岗运行病历、制度落实、人员在岗n分析、反馈、改进检查中发现的问题分析、反馈、改进检查中发现的问题n组织开展医疗质量相关知识教育组织开展医疗质量相关知识教育n建立医疗质量信息系统建立医疗质量信息系统n探索适合本院的医疗质量管理体系探索适合本院的医疗质量管理体系科室质控小组科室质控小组由科主任或副主任牵头,副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。
各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量控制小组。
科室质控小组的主要职责科室质控小组的主要职责n负责科室员工的质量教育n落实医院各项规章制度及医院质控目标n制定并完成本科室医疗质量自查方案n反馈其他科室存在的质量问题n参与医院组织的医疗质量监控检查工作建立医疗质量监控信息体系建立医疗质量监控信息体系n收集外部信息:
病人、社会、公众、媒体上级部门、行业学会邀请外单位专家检查n收集内部信息:
职能处室、科室间、中层干部、员工调查表、问卷n建立信息分析、反馈系统报表、公示、讲评、简报、网络完善各项规章制度完善各项规章制度n规章制度的建立是医疗质量保障的前提n规章制度要有可操作性n规章制度要有针对性n规章制度要人人学、人人知n所有的医疗活动都必须按规章制度执行医院的十五项核心制度(速记)医院的十五项核心制度(速记)n首历疑死手讨论首历疑死手讨论n三会危护手分级三会危护手分级n查血交报故追究查血交报故追究核心制度核心制度n首诊负责制度首诊负责制度n病历书写基本规范与病案管理制度病历书写基本规范与病案管理制度n疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n手术前病例讨论制度手术前病例讨论制度n三级医师查房制度三级医师查房制度n会诊制度会诊制度n危重患者抢救制度危重患者抢救制度核心制度核心制度n分级护理制度分级护理制度n手术分级管理制度手术分级管理制度n查对制度查对制度n临床用血审核制度临床用血审核制度n交、接班制度交、接班制度n新、重大、致残手术上报审批制度新、重大、致残手术上报审批制度n医疗事故责任追究制度医疗事故责任追究制度首诊负责制度首诊负责制度是指第一位接诊(首诊)医师对是指第一位接诊(首诊)医师对其所接诊患者,特别是对急、危、重症患其所接诊患者,特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底,直至有医师接替的制院等工作负责到底,直至有医师接替的制度。
度。
首诊科室应积极组织抢救,待病首诊科室应积极组织抢救,待病员生命体征平稳后再转入相关科室。
员生命体征平稳后再转入相关科室。
病历书写基本规范与病案管理制度病历书写基本规范与病案管理制度医务人员必须按照病历书医务人员必须按照病历书写基本规范和医疗机构病历管理规写基本规范和医疗机构病历管理规定要求认真、及时、客观、规范地书写定要求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书,定期组织对医疗文书质量各种医疗文书,定期组织对医疗文书质量进行综合评价,切实加强对患者病历资料进行综合评价,切实加强对患者病历资料的规范管理。
的规范管理。
住院病历质量评价用表住院病历质量评价用表100分分n病案首页病案首页10分分n入院记录入院记录20分分n病程记录病程记录40分分n出院记录出院记录10分分n辅助检查辅助检查5分分n基本要求及医嘱基本要求及医嘱5分分n知情同意书知情同意书10分分住院病历评价等级住院病历评价等级n甲级病历甲级病历90分分n乙级病历乙级病历80分分n丙级病历丙级病历80分分住院病历要抓的重点住院病历要抓的重点n运行病历运行病历基础质量基础质量环节质量(时效)环节质量(时效)内涵质量(水平)内涵质量(水平)n终末病历(病案)终末病历(病案)住院病历定为丙等的情况住院病历定为丙等的情况45项项(单项否决(单项否决)n病案首页(病案首页
(2)医疗信息未填写(空白)医疗信息未填写(空白)传染病漏报传染病漏报n入院记录(入院记录(3)缺入院记录或由实习医师代写缺入院记录或由实习医师代写24小时内未完成入院记录小时内未完成入院记录缺初步诊断缺初步诊断住院病历定为丙等的情况住院病历定为丙等的情况45项项(单项否决(单项否决)n病程记录(病程记录(23)缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8小时内未完成首次病程记录小时内未完成首次病程记录缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案(含手术)缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案(含手术)缺抢救记录缺抢救记录未在未在6小时内补记抢救记录小时内补记抢救记录抢救记录中缺上级医师姓名、职称抢救记录中缺上级医师姓名、职称缺死亡前抢救记录缺死亡前抢救记录缺交(接)记录缺交(接)记录交(接)班记录未在交(接)班记录未在24小时内完成小时内完成住院病历定为丙等的情况住院病历定为丙等的情况45项项(单项否决(单项否决)病程记录(病程记录(23)缺转出(入)记录缺转出(入)记录缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录缺主治医师缺主治医师48小时内首次查房记录小时内首次查房记录危重病人缺高职人员查房记录危重病人缺高职人员查房记录疑难病例缺高职人员查房记录疑难病例缺高职人员查房记录住院住院2周以上缺高职人员查房记录周以上缺高职人员查房记录住院病历定为丙等的情况住院病历定为丙等的情况45项项(单项否决(单项否决)n病程记录(与手术有关)病程记录(与手术有关)择期手术无术前小结择期手术无术前小结中等以上手术无术前讨论中等以上手术无术前讨论开展新手术(技术)与大型手术缺高职签名确认开展新手术(技术)与大型手术缺高职签名确认缺术前麻醉师察看病人的记录缺术前麻醉师察看病人的记录缺麻醉记录单缺麻醉记录单缺手术记录缺手术记录特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名手术记录未在术后手术记录未在术后24小时内完成小时内完成住院病历定为丙等的情况住院病历定为丙等的情况45项项(单项否决(单项否决)n出院记录(出院记录(3)缺出院(或死亡)记录缺出院(或死亡)记录出院(或死亡)记录出院(或死亡)记录24小时内未完小时内未完成成产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印n辅助检查(辅助检查
(1)缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单查报告单住院病历定为丙等的情况住院病历定为丙等的情况45项项(单项否决(单项否决)n基本要求及医嘱(
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