新版病历书写规范各种记录表格的书写要求.ppt
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新版病历书写规范各种新版病历书写规范各种记录表格的书写要求记录表格的书写要求皖南医学院弋矶山医院陈珍初2主要内容主要内容一、新版病历书写规范编写过程二、病历的作用及重要性三、病历书写规范基本原则与要求四、各种记录表格的书写格式及要求五、病历管理及病案排序3一、新版病历书写规范编写过程一、新版病历书写规范编写过程1982年、1991年、2004年我省有不同版本的病历书写规范,省厅对此项工作的重视程度可见一斑。
2012年4月申请修编,2012年6月省卫计委启动成立编写委员会,先后多次组织省内部分医院的临床及医院管理专家进行讨论,几易其稿。
2013年12月完成定稿,交至出版社。
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。
4新版病历书写规范修编的引用文件新版病历书写规范修编的引用文件:
2010年卫生部病历书写基本规范2012年卫生部电子病历基本规范2004年安徽省病历书写规范修订版2010年卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部推荐使用北大人民医院知情同意书汇编执业医师法侵权责任法医疗事故处理条例2014年国家卫生计生委医疗机构病历管理规定5组织领导:
安徽省卫生与计划生育委员会参编单位:
安徽省医院管理协会病案管理专业委员会皖南医学院弋矶山医院安徽省立医院安徽医科大学第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院安徽医科大学第二附属医院安徽中医药大学第一附属医院安徽省护理学会合肥市精神病医院一、新版病历书写规范编写过程6新版病历书写规范修订编写各章节分工表新版病历书写规范修订编写各章节分工表7新版病历书写规范编写工作启动会、定稿会新版病历书写规范编写工作启动会、定稿会安徽省病历书写规范编写启动会安徽省病历书写规范编写启动会讨论及定稿会8最新版病历书写规范编委会最新版病历书写规范编委会主任委员:
于德志主任委员:
于德志副主任委员:
李劲风费勤福吴副主任委员:
李劲风费勤福吴佩佩编委:
阮浩吴振宇肖峰编委:
阮浩吴振宇肖峰严光费广鹤王洪巨严光费广鹤王洪巨史良会朱向明徐宏光史良会朱向明徐宏光杨俐琦杨文明王克永杨俐琦杨文明王克永主编:
费勤福主编:
费勤福副主编:
徐宏光副主编:
徐宏光编写人员:
略编写人员:
略.2015年1月由安徽科学技术出版社发行9老版与新版的比较老版与新版的比较2004年版2015年版1020152015年新版与年新版与20042004年老版年老版之比较之比较1、从总体结构上:
2004版(10章,86节,360千字)2015版全书共13章,108节,560千字新版病历书写规范将知情同意书另立一章,同时新增电子病历规范要求,临床路径文本及实施基本要求章节。
11
(二)2015年新版与2004年老版之比较2、从内容上新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整,没有大的改动。
第三章各种记录书写要求与格式新增:
输血记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、所以由原来的18节增至24节。
1220152015年新版与年新版与20042004年老版之比年老版之比较较新版第四章各专科病历书写重点:
将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科,新增了核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。
第五章中医、中西医结合病历书写要求与格式:
第六章常用申请单、报告单书写要求与格式第七章护理文书书写要求与格式第八章医疗知情同意书,参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的知情同意书汇编,知情同意书书写更加规范。
书中例举了31种常用知情同意书式样供临床参考使用。
1320152015年新版与年新版与20042004年老版之比较年老版之比较第九章处方书写规范及质量标准另立一章,强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。
第十章住院病案首页书写要求及格式以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。
第十一章电子病历规范要求属新增章节第十二章临床路径文本及实施记录基本要求属新增章节1420152015年新版与年新版与20042004年老版之比年老版之比较较第十三章病历管理与质量控制本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年医疗机构病历管理规定文件要求制定,病历质量标准则参照国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业委员会病历评审标准,经我省编写委员会专家认真讨论后形成。
本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了有关规定,同时明确了病历保存的年限。
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整,更加细化,具有可操作性。
对病历表格的印制规范也在相关详细的规定。
15二、病历的作用及重要性16文字文字图表图表切片切片影像影像符号符号病历资料基本构成:
病历资料基本构成:
1711、病历资料的组成:
、病历资料的组成:
病历是患者健康状况的文件资料包括:
患者本人或他人对病情的主观描述。
医务人员对患者的客观检查结果。
医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录。
与之相关的法律意义的文书、单据等。
1822、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性
(1)对患者而言:
病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。
是健康档案,涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私。
1922、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性
(2)对医务人员而言:
病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录,反映医疗的实际工作情况。
也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证。
新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准,是医院检查、等级评审的依据之一。
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中,将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据。
病历书写是医师必须掌握的基本功20通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。
具有“备忘”功能,(3)医疗方面:
医疗备忘功能,病案资料是维系医院之间信息传递,成为医务人员工作的桥梁、纽带作用22、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性21(4)教学科研方面:
病案是进行临床教学和科研的重要资料,病案具有其多样性,其优点在于它的实践性,真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程,被誉为“活”的教材。
(5)医院管理方面病历是医院管理中的重要信息资料,可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等,同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考。
22、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性22(66)医疗保险方面:
)医疗保险方面:
病历中的医嘱、检查报告病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据。
、支付保额的基本依据。
(8)医疗统计方面:
大量有数据来源于病案,规范准确的填写有利于各项数据的准确收集,尤其是病案首页的填写。
(7)医疗纠纷、法律方面:
是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据22、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性23一份病历写得怎样:
一看是否“规范”,二看“内涵质量”涉及以下各个方面:
工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、以及对病历书写规章制度的理解程度24三、病历书写规范基本原则与要求2525病历书写原则病历书写原则病病历历真实真实客观客观及时及时规范规范准确准确完整完整按法律法规按法律法规、部门规章、部门规章、行业标准、行业标准等要求书写等要求书写病历病历2622、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求
(1)书写者资历:
医务人员:
有正式执业资格,而且当地医疗主管部门注册,同时所在医院聘用。
拥有“双证”,医师资格证书和医师执业证书。
实习医生、试用期医生书写有病历,须经有本院有资质的上级医师审签。
2722、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求
(2)完整性:
每次记录应尽可能详细、具体。
病历记录内容:
1.病人病情2.医务人员的分析3.所进行的检查、诊断、治疗等。
4、知情告知内容等。
病历资料严禁丢失和缺损。
各种表格栏(包括楣栏)内必须认真填写,无内容者划“-”,不得空缺。
28(3)原始性:
客观内容应客观记录:
临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等,严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。
病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。
电子病历修改有痕迹保留。
各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人签名。
22、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求29(4)及时性:
入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。
.22、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求30(5)严肃性:
使用中文和医学术语(通用的外文缩写和无正式中文译名者除外),使用规范汉字和正确使用标点符号。
所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水,需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。
电子病历直接打印,医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水,上级医师修改审签用红笔。
各种记录应层次分明,重点突出,语句简练,表述准确,字迹清楚。
22、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求3122、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求(6)规范性:
疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类(ICD-10、ICD-9-CM3)的要求。
病历中的各项记录均应有完整的日期(急诊、抢救应记录到时、分)和医务人员的签名。
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写,实行24小时制记录。
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。
32四、各种记录表格的书写格式及要求3311、门急诊病历和留观病历、门急诊病历和留观病历门急诊病历和留观病历门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别,建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印。
规定留观患者留观时间原则上不超过72小时,留观病历由按归档病历管理进行保管。
34住院病历由实生医师或试用期医师书写,不作为住院病历内容,不归入住院病历。
教学医院由教育处管理,供临床教学使用。
22、住院病历(俗称大病历)、住院病历(俗称大病历)3533、入院记录、入院记录时限要求:
入院记录在患时限要求:
入院记录在患者入院后者入院后2424小时内完成小时内完成。
一般项目:
每格必填。
一般项目:
每格必填。
年龄应填写年龄应填写实足年龄实足年龄并注并注明出生年月,婴幼儿写到明出生年月,婴幼儿写到月月,新生儿写到,新生儿写到天天。
地址地址:
农村记录到农村记录到村村,城,城镇记录到街道镇记录到街道门牌号门牌号记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码代述者代述者应注明与患者的关应注明与患者的关系系入院记录必须由本单入院记录必须由本单位认定的具有执业资位认定的具有执业资格的医师书写格的医师书写,是住,是住院病历的简要形式,院病历的简要形式,应简明扼要,重点突应简明扼要,重点突出出。
其主诉、现病史。
其主诉、现病史与住院病历相同,其与住院病历相同,其他病史(如既往史、他病史(如既往史、个人史、月经生育史个人史、月经生育史、家族史)和体格检、家族史)和体格检查可以简明记录,但查可以简明记录,但与与诊断、鉴别诊断相诊断、鉴别诊断相关的内容关的内容不应简略。
不应简略。
3633、入院记录、入院记录主诉:
主诉:
促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间。
及持续时间。
例如:
转移性右下腹疼痛半小时例如:
转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下,疾病已明确的,住院目的是为进行某项特特殊情况下,疾病已明确的,住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如:
白血病患者入殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如:
白血病患者入院定期化疗。
院定期化疗。
一些没有症状(体征)的实验室检查异常也可以直接描一些没有症状(体征)的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高述如“发现血糖升高11个月”。
个月”。
语言简明精练,不超过语言简明精练,不超过1212句,句,2020字。
字。
能导致第一诊断。
能导致第一诊断。
3733、入院记录、入院记录现病史现病史围绕主诉进行描写,与主诉相关相符围绕主诉进行描写,与主诉相关相符主要内容应包括:
主要内容应包括:
(11)发病情况:
)发病情况:
(22)主要症状的特点:
)主要症状的特点:
(33)病情的发展与演变)病情的发展与演变(44)伴随症状:
)伴随症状:
(55)诊疗经过:
)诊疗经过:
(66)患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号(“”)以示区别)患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号(“”)以示区别。
(77)发病以来的一般情况简要记录:
)发病以来的一般情况简要记录:
(88)凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦包括在内。
)凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦包括在内。
(99)若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记)若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录。
录。
(1010)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。
主观臆测。
3833、入院记录、入院记录既往史既往史主要内容应包括:
一般的健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史物过敏史3933、入院记录、入院记录个人史主要内容应包括:
(11)出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,)出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
(22)生活习惯及嗜好:
有无嗜好(烟、酒、常用药)生活习惯及嗜好:
有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
品、麻醉毒品)及其用量和年限。
(33)职业和工作条件:
有无工业毒物、粉尘、放射)职业和工作条件:
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
性物质接触史。
(44)冶游史:
有无婚外性行为,有否患过下疳、淋)冶游史:
有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
病、梅毒史等。
4033、入院记录、入院记录行经期天数行经期天数初潮年龄月经时间初潮年龄月经时间(或闭经年或闭经年龄龄)月经周期天数月经周期天数月经史、生育史记录格式如下:
记录格式如下:
并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等等生育情况按下列顺序写明:
足月分娩数早产数流产或人流数存活数。
并记录计划生育措施。
4133、入院记录、入院记录家族史家族史主要内容应包括:
主要内容应包括:
(11)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否患)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否患有与患者同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及有与患者同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。
年龄。
(22)家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
)家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
(33)有无家族性遗传性疾病。
如有,病史询问不少)有无家族性遗传性疾病。
如有,病史询问不少于三代家庭成员。
于三代家庭成员。
婚姻史婚姻史记录未婚或已婚,结婚年龄、记录未婚或已婚,结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
配偶健康状况、性生活情况等。
4233、入院记录、入院记录体格检查体格检查按按系统循序系统循序进行书写,必要时用图表示。
进行书写,必要时用图表示。
内容包括:
体温、脉搏、呼吸、血压,一般情内容包括:
体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结,头颈五官况,皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结,头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。
、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。
专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科特殊专科特殊情况情况4333、入院记录、入院记录辅助检查辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在其他医院所做检查,应该写明该如果是在其他医院所做检查,应该写明该医疗机构的名称和检查号。
4433、入院记录、入院记录诊断诊断初步诊断(书写病历者)初步诊断(书写病历者)入院诊断(主治医师第一次查房入院诊断(主治医师第一次查房4848小时内完成)小时内完成)修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断),修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断),用红笔书写用红笔书写于入院诊断的下方,并签署修改者姓名、日期。
病程记于入院诊断的下方,并签署修改者姓名、日期。
病程记录中有描述记录。
录中有描述记录。
诊断应分清主次,按顺序排列:
主要诊断次要诊断诊断应分清主次,按顺序排列:
主要诊断次要诊断并发症其他伴发疾病。
并发症其他伴发疾病。
诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括病因病因+部位部位+病理病理+临床表现。
临床表现。
诊断不明待查的病例:
诊断不明待查的病例:
应列出可能性较大的诊断。
应列出可能性较大的诊断。
格式:
入院记录格式:
入院记录.doc.doc454、首次病程记录、首次病程记录首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后88小时小时完成。
完成。
(经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成)另页书写,适中位置标明“首次病程记录”另页书写,适中位置标明“首次病程记录”内容分三个部分:
内容分三个部分:
1.1.病例特点病例特点2.2.拟诊讨论(诊断依据和鉴别诊断)拟诊讨论(诊断依据和鉴别诊断)3.3.诊疗计划诊疗计划46病例特点病例特点拟诊讨论拟诊讨论诊疗计划诊疗计划1.1.对病史、体对病史、体检、辅检进行检、辅检进行全面分析、归全面分析、归纳和整理后写纳和整理后写出本病例的特出本病例的特征。
征。
2.2.包括:
阳性包括:
阳性体征和具有鉴体征和具有鉴别诊断的阴性别诊断的阴性症状和体征。
症状和体征。
3.3.要求:
重点要求:
重点突出,逻辑性突出,逻辑性强。
强。
1.1.根据病例特根据病例特点,提出初步点,提出初步诊断和诊断依诊断和诊断依据;据;2.2.对诊断不明对诊断不明的写出鉴别诊的写出鉴别诊断并进行分析断并进行分析;2.2.并对下一步并对下一步诊治措施进行诊治措施进行分析。
分析。
提出具体提出具体的检查、的检查、治疗措施治疗措施。
4、首次病程记录、首次病程记录47首次病程记录书写格式首次病程记录书写格式年月日时分首次病程记录年月日时分首次病程记录病例特点:
病例特点:
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
诊疗计划:
诊疗计划:
医师签名医师签名:
485、日常病程记录要求、日常病程记录要求书写人员资质:
书写人员资质:
由经治医师书写,实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师由经治医师书写,实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写,上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。
书写,上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。
记录时限:
记录时限:
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少每天至少11次次,记记录时间应当具体到录时间应当具体到分钟分钟。
对病重患者,。
对病重患者,至少至少22天记录天记录11次次病程记录。
病程记录。
对病情稳定的患者,对病情稳定的患者,至少至少33天记录天记录11次次病程记录。
会诊当天、输血当病程记录。
会诊当天、输血当天、出院前一天或当天应有病程记录。
天、出院前一天或当天应有病程记录。
内容要求:
内容要求:
病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。
应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;要点、诊疗计划及效果。
应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划。
病情有预见,诊疗有计划。
避免复制:
避免复制:
电子病历避免复制粘贴,重复记录相同内容。
电子病历避免复制粘贴,重复记录相同内容。
49日常病程记录书写格式日常病程记录书写格式年月日时分年月日时分具体内容具体内容医师签名:
医师签名:
506、上级医师查房记录、上级医师查房记录要要求和内容求和内容时限:
时限:
主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时内完成,小时内完成,55日内应日内应有高级职称查房记录。
有高级职称查房记录。
内容:
内容:
查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。
对病情的分析和诊疗意依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。
对病情的分析和诊疗意见等。
见等。
避免:
避免:
尽量避免书写上级医师“尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗,继观病情同意目前诊断、治疗,继观病情”等”等无实质性内容的记录。
无实质性内容的记录。
审签:
审签:
下级医师应如实记录上级医师的查房情况,上级医师的查房记下级医师应如实记录上级医师的查房情况,上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。
做到“谁查房,谁审签”。
录必须由查房医师本人审阅签名。
做到“谁查房,谁审签”。
51上级医师查房记录书写格式:
格式:
上级医师查房记录书写格式:
格式:
年月日时分随年月日时分随主任(副主任)(主治)医师查主任(副主任)(主治)医师查房房具体内容具体内容医师签名:
查房医师医师签名:
查房医师/记录医记录医师师5277、交接班记录交接班记录患者的经治医师发生变更之际,交班和接班患者的经治医师发生变更之际,交班和接班医师分别要对患者病情进行简要总结记录。
医师分别要对患者病情进行简要总结记录。
交班记录:
交班前完成。
交班记录:
交班前完成。
接班记录:
接班后接班记录:
接班后2424小时内完成。
小时内完成。
53交(接)班记录书写格式:
交(接)班记录书写格式:
(一)交班记录书写格式
(一)交班记录书写格式年月日时分年月日时分交班记录交班记录入院时间入院时间:
入院情况:
入院情况:
入院诊断:
入院诊断:
目前诊断:
目前诊断:
诊疗经过:
诊疗经过:
交班注意事项:
交班注意事项:
医师签名:
医师签名:
(二)接班记录书写格式
(二)接班记录书写格式年月日时分年月日时分接班记录接班记录入院时间:
入院时间:
入院情况:
入院情况:
入院诊断:
入院诊断:
目前诊断:
目前诊断:
诊疗经过:
诊疗经过:
目前情况:
目前情况:
接班诊疗计划:
接班诊疗计划:
医师签名:
医师签名:
5488、转、转科记录科记录患者因病情需要转科时,要书写转科记录患者因病情需要转科时,要书写转科记录转出记录:
转出前完成转出记录:
转出前完成转入记录:
转入后转入记录:
转入后2424小时内完成小时内完成55转科记录格式转科记录格式年月日时分转科记录年月日时分转科记录入院日期:
入院日期:
转科日期:
转科日期:
入院诊断:
入院诊断:
转科诊断:
转科诊断:
入院情况:
入院情况:
诊疗经过:
诊疗经过:
目前情况:
目前情况:
转科目的及注意事项:
转科目的及注意事项:
医师签名:
医师签名:
年月日时分入年月日时分入科记录科记录入院日期:
入院日期:
转入日期:
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入院及目前情况:
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诊疗经过:
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