医疗机构临床用血2015年检查培训.ppt
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医疗机构临床用血管理医疗机构临床用血管理济南血液供保中心仇铭华济南血液供保中心仇铭华血有的法和范与输关规规中人民共和血法华国献医疗机构临床用血管理办法2012版临床输血技术规范2000版血站管理法办血站量管理范质规血站室量管理范实验质规物管理法医疗废办山东省医院输血科(血库)基本标准2011版山东省医院临床输血管理规程等(综合医院评审细则)20122012年年66月卫生部颁布月卫生部颁布医疗机构临床用血管理医疗机构临床用血管理办办法法提升了法律地位提升了法律地位新版新版(2012年版):
以卫生部部长令的形式公布,属于国务院部年版):
以卫生部部长令的形式公布,属于国务院部门规章。
门规章。
旧版旧版(1999年版):
是以卫生部办公厅的名义下发,是规范性文年版):
是以卫生部办公厅的名义下发,是规范性文件。
件。
强化了法律责任强化了法律责任增加罚责增加罚责20112011年山东省卫生厅颁布年山东省卫生厅颁布山东省医院输血科(血库)基本标准山东省医院输血科(血库)基本标准2011版版山东省医院临床输血管理规程山东省医院临床输血管理规程20113关键点血液是稀缺资源,珍惜血液合理用血血液是稀缺资源,珍惜血液合理用血建立安全有效的用血保障体系建立安全有效的用血保障体系建全临床用血质量控制和持续改进机制建全临床用血质量控制和持续改进机制(与医院评审内涵相同)(与医院评审内涵相同)临床输血管理涵盖以下几个方面临床输血管理涵盖以下几个方面组织与管理制度组织与管理制度培训培训输血科建设输血科建设临床用血管理临床用血管理输血前检查、输血申请、血液保护受血者血样采集与送检、交叉配血、血液发放、血液输注、输血(不良)反应、血液保护血液保护监管及法律责任监管及法律责任组织与管理组织与管理组织与管理职责组织与管理职责输血管理组织架构输血管理组织架构国家:
临床用血专家委员会省级:
临床用血质量控制中心医疗机构:
输血管理委员会输血科(血库)各级职责均已明确规定各级职责均已明确规定组织与管理职责之省市卫生行政部门组织与管理职责之省市卫生行政部门第六条各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心省级临床用血质量控制中心,负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。
第七条医疗机构应当加强组织管理,明确岗位职责,健全管理制度。
医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。
医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。
组织与管理职责之医疗机构组织与管理职责之医疗机构第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会,负责本机构临床合理用血床用血管理委员会,负责本机构临床合理用血管理工作。
管理工作。
主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任,成员由医务部门、输血科、麻醉科医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、临床科室、护理部门、手术室手术室等部门负责人组成。
医务、输血部门共医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
同负责临床合理用血日常管理工作。
其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组临床用血管理工作组,并指定专(兼)职人员负责日常管理工作。
第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责:
(一)认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术
(一)认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准,制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实规范和标准,制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施;施;
(二)评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程;
(二)评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程;(三)定期监测、分析和评估临床用血情况,开展临床(三)定期监测、分析和评估临床用血情况,开展临床用血质量评价工作,提高临床合理用血水平;用血质量评价工作,提高临床合理用血水平;(四)分析临床用血不良事件,提出处理和改进措施;(四)分析临床用血不良事件,提出处理和改进措施;(五)指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术;(五)指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术;(六)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
(六)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
组织与管理职责之医疗机构组织与管理职责之医疗机构关于制度:
关于制度:
18个管理制度个管理制度医疗机构应至少在医疗机构应至少在18个方面建立相应的管理制度并加以个方面建立相应的管理制度并加以执行:
(设立输血科或血库的医疗机构)执行:
(设立输血科或血库的医疗机构)1.临床用血管理委员会工作制度;临床用血管理委员会工作制度;(第第8条)条)2.输血科或血库工作制度输血科或血库工作制度*(临床用血质量管理体系);临床用血质量管理体系);(第第10、11条)条)3.临床用血来源管理制度;临床用血来源管理制度;(第第13条)条)4.科研用血审批制度;科研用血审批制度;(第第13条)条)5.血液库存动态预警与临床协调制度;血液库存动态预警与临床协调制度;(第第11、13条)条)1118个管理制度个管理制度13.临床用血不良事件监测报告制度;临床用血不良事件监测报告制度;*(第二十第二十五条)五条)14.临床用血医学文书管理制度;临床用血医学文书管理制度;(第二十八条)第二十八条)15.医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度;医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度;(第二十九条)第二十九条)16.临床合理用血的评价与公示制度;临床合理用血的评价与公示制度;(第十四条,第十四条,第三十条)第三十条)17.输血科或血库工作的考核制度输血科或血库工作的考核制度;(第三十条)第三十条)18.采供血相关操作规程和技术标准采供血相关操作规程和技术标准。
*(第二第二十七条)十七条)至少先要落实至少先要落实9个制度个制度12关于制度:
关于制度:
9个管理制度个管理制度设立临床用血管理工作组,并指定专设立临床用血管理工作组,并指定专(兼)职人员负责日兼)职人员负责日常管理工作的的医疗机构至少要建立常管理工作的的医疗机构至少要建立9个管理制度:
个管理制度:
1.血液库存管理制度;血液库存管理制度;*2.血液发放和输血核对制度;血液发放和输血核对制度;*3.临床用血申请管理制度;临床用血申请管理制度;4.输血技术管理制度;输血技术管理制度;5.临床用血不良事件报告制度;临床用血不良事件报告制度;*6.临床用血医学文书管理制度;临床用血医学文书管理制度;7.临床用血和无偿献血培训制度;临床用血和无偿献血培训制度;8.科室和医师临床用血评价及公示制度;科室和医师临床用血评价及公示制度;9.卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公布制度。
卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公布制度。
13第三十条医疗机构应当建立科室和医师临建立科室和医师临床用血评价及公示制度床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核考核指标体系。
禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。
临床用血的及考核临床用血的及考核8月临床科室备血、用血统计报表月临床科室备血、用血统计报表科室手术例数手术备血例数备血比率用血量超备血量例数占备血例数比率用血量超备血量2倍病历其他特殊用血病历肝胆外科9898100%88%住院号住院号803498约约4单位用单位用8单位单位住院号住院号803533约约4单位用单位用27.5单位单位住院号住院号804080约约4单位用单位用13单位单位住院号住院号804176约约4单位用单位用13单位单位血管外科361542%17%住院号住院号804456约约2单位用单位用6单位单位普外科696595%46%住院号住院号798874约约4单位用单位用12单位单位住院号住院号803367约约3单位用单位用8单位单位普外二科543055%心外科625690%1527%住院号住院号803764约约5单位用单位用9.5单位单位住院号住院号800124约约4单位用单位用9单位单位住院号住院号801592约约5单位用单位用9单位单位住院号住院号800124约约4单位用单位用10单位单位住院号住院号803389约约4单位用单位用12单位单位住院号住院号803727约约4单位用单位用8单位单位住院号住院号803725约约4单位用单位用10单位单位胸外科12511592%98%住院号住院号801497约约2单位用单位用5单位单位住院号住院号799203约约2单位用单位用6单位单位住院号住院号804174约约2单位用单位用5.5单位单位住院号住院号803340约约2单位用单位用6单位单位住院号住院号803370约约2单位用单位用11单位单位住院号住院号800668约约2单位用单位用8单位单位泌尿外科1336348%35%住院号住院号799100约约4单位用单位用14.5单位单位培训培训培训培训责任主体:
责任主体:
临床输血管理委员会(领导小组)临床输血管理委员会(领导小组)培训人员:
医务人员、输血科(血库)人员、新职工培训人员:
医务人员、输血科(血库)人员、新职工、进修人员、输血相关辅助工作人员进修人员、输血相关辅助工作人员形式:
外委(资质)、内培、继教,要有记录形式:
外委(资质)、内培、继教,要有记录内容:
内容:
临床用血临床用血、无偿献血知识(法律、法规和规无偿献血知识(法律、法规和规范)范)培训内容培训内容献血法医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范山东省医院临床输血管理规程山东省医院输血科(血库)基本标准应知应会100问新职工岗前培训医生用血资质关于人员资质关于人员资质输血科(血库)人员:
输血科(血库)人员:
须具有国家认可(或经当地卫须具有国家认可(或经当地卫生行政部门认可)的卫生专业技术资格证书,经过输生行政部门认可)的卫生专业技术资格证书,经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。
血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。
医生:
医生:
取得医师资格证书并经县级以上地方卫生取得医师资格证书并经县级以上地方卫生行政部门注册的临床执业医师,须经医院组织的输血行政部门注册的临床执业医师,须经医院组织的输血培训合格后,由医院医务处(科)授权。
(中级职培训合格后,由医院医务处(科)授权。
(中级职称)称)输血医师用血权限的限定、需要提供相应记录输血医师用血权限的限定、需要提供相应记录输血科建设输血科建设关于输血科建设(山东省输血科建设标准山东省输血科建设标准)科室设置:
制度建设:
人员:
房屋卫生学要求设备配置管理(基础配置有清单)三级综合医院、年用血量较大的三级专科医院和年用血量较大的二级医院应设置独立的输血科。
二级综合医院应设立血库。
人员:
输血科人员数量应按照人床参考比例1:
80120配置。
血库人员至少4人。
临床用血管理临床用血管理关于输血申请关于输血申请医务人员应当认真执行临床输血技术规范,严格掌握临床输血适应证临床输血适应证,根据患者病情和实验室检测指标,对输血指证进行综合评估,制订输血治疗方案。
输血申请择期手术或常规输血时,由医护人员或专门人员将临床输血申请单和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科(血库)备血,交接双方核对后签名。
临床输血申请单填写不符合规范要求时,输血科(血库)人员有权拒收,并通知主管医师。
三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100%,其他医院全血、成分血申请单审核合格率为80%。
(至少应符合技术规范的基本要求。
)决定输血的因素评估项目评估内容失血:
1、外出血2、内出血:
非创伤性-如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂3、内出血:
创伤性-如胸、脾、骨盆、股骨等损伤出血溶血:
免疫性溶血、疟疾、败血症、DIC凝血机制障碍:
1、出血倾向:
创面渗血不止、齿龈出血、紫癜2、实验室检查:
PT、APTT延长心肺情况和组织缺氧:
脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量贫血的评估:
1、临床:
舌、手掌、眼、指甲2、实验室:
血红蛋白或血细胞比容病人对失血/贫血的耐受力:
1、年龄2、其他临床疾病:
如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病预期需要输血:
1、预期作外科手术或麻醉吗?
2、出血继续、停止或可能再发生吗?
3、溶血正在继续发生吗?
关于输血申请关于输血申请严格执行临床用血审核制度。
经治医师逐项填写临床输血申请单临床输血申请单,由上级医师核准签名逐项核对申请单的内容逐项核对申请单的内容有无漏填项目有无上级医师签字申请类别和输血目的是否相符申请医师的权限范围(应在医务科备案)关于输血申请第十九条第十九条稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定。
引用:
临床输血技术规范第十条;对于Rh阴性和其他稀有血型患者,应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
(一方面需要有规定,另一方面规定能否得到有效执行,需要血站和医疗机构合作,有效的配合和联系,并记录完整)医务医务科主任科主任上级上级中级中级1600科主任科主任上级上级中级中级800-1600上级上级中级中级800批准批准核准核准审核权审核权申请权申请权用血量用血量输血申请输血申请医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。
医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。
*不适用于急救用血。
不适用于急救用血。
关于输血前检查关于输血前检查输血前检查包括:
输血前检查包括:
输血相容性检测:
输血相容性检测:
ABO血型鉴定、血型鉴定、RhD血型鉴定血型鉴定、不规则抗体筛查(抗体筛选)和交叉配血试验。
、不规则抗体筛查(抗体筛选)和交叉配血试验。
肝功能测定和感染性疾病筛查(乙肝表面抗原、丙肝功能测定和感染性疾病筛查(乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等)。
肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等)。
(明确规定、规范输血前检查项目,确保输血安全)关于输血前检查关于输血前检查首次首次输血患者必须进行输血前检查,输血患者必须进行输血前检查,间隔三个月输血间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查(乙肝表面应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查(乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等)。
抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等)。
有有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者,每次,每次输血前都应进行不规则抗体筛查(抗体筛选)。
输血前都应进行不规则抗体筛查(抗体筛选)。
关于输血前检查关于输血前检查手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。
内科住院、将输血相容性检测作为入院常规。
内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测,确保意外大出血相容性检测,确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。
在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险输血目的、方式和风险,并签署临床输血临床输血治疗知情同意书治疗知情同意书。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗医疗机构负责人或者授权的负责人机构负责人或者授权的负责人批准后,可以立即实施输血治疗。
(备案,并记入病历。
)(备案,并记入病历。
)关于治疗同意书关于治疗同意书输血治疗同意书应归入住院病历或门诊病历输血治疗同意书应归入住院病历或门诊病历档案。
尚未建立门(急)诊病历保管的医疗机档案。
尚未建立门(急)诊病历保管的医疗机构,应当由专门人员在递交临床输血申请构,应当由专门人员在递交临床输血申请单的同时,将输血治疗同意书送至输血单的同时,将输血治疗同意书送至输血科(血库),至少保存科(血库),至少保存10年;患者输血相关年;患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存,并于每检验报告单贴病历后由患者本人保存,并于每次门诊输血时出具该病历。
次门诊输血时出具该病历。
(新规定,规范门(新规定,规范门诊输血行为诊输血行为)目必完整项填写须容是否准确内填写同意字日期是否于告书签晚检验报回日期单报果未回的是否逐注明结报项中目血的序临时医嘱检验项与输顺知情同意书的填写关于血样采集与送检关于血样采集与送检医院应建立医院应建立血液标本管理制度血液标本管理制度,规范标本的采集、保存、,规范标本的采集、保存、登记、送检等流程,有效防止标本发生差错。
登记、送检等流程,有效防止标本发生差错。
建立标本采建立标本采集手册,集手册,指导住院患者和门诊患者的标本采集,并明确相指导住院患者和门诊患者的标本采集,并明确相关责任。
患者信息应当具有唯一性。
关责任。
患者信息应当具有唯一性。
(输血科人员面对的不是患者,而是血液标本,其信息的(输血科人员面对的不是患者,而是血液标本,其信息的准确性决定了结果的准确性。
)准确性决定了结果的准确性。
)确定输血后,医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄确定输血后,医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)、科别(病房、住院号(门诊号)、科别(病房/门急诊)、床号、血门急诊)、床号、血型和诊断,核对无误后方可采集血样。
采集血样时禁止直型和诊断,核对无误后方可采集血样。
采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。
(核对时,接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。
(核对时,不能仅仅询问姓名或床号等。
)不能仅仅询问姓名或床号等。
)关于血样采集与送检关于血样采集与送检输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。
输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。
应先进行血型鉴定,需要输血时再另外采集血样。
紧急输应先进行血型鉴定,需要输血时再另外采集血样。
紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息,并在病血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息,并在病程记录上双签名。
程记录上双签名。
血样采集后,由医护人员或专门人员将受血者血样和临床血样采集后,由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单至少在输血前一天(紧急输血除外)送交输血输血申请单至少在输血前一天(紧急输血除外)送交输血科(血库),科(血库),交接双方核对无误后双签名交接双方核对无误后双签名。
(提前递交申请和血样,便于输血科审核,提前备血,确(提前递交申请和血样,便于输血科审核,提前备血,确保申请有效;建立接收制度以避免不必要的纠纷)保申请有效;建立接收制度以避免不必要的纠纷)关于交叉配血输血科(血库)根据临床输血申请情况可提前进行配血。
配血标本必须是在输血前3天之内采集的,超过3天必须重新采集,同时进行不规则抗体筛查。
(保证输血安全,避免免疫性输血(不良)反应)输血科(血库)建立输血前检验和核对制度。
逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正反定型)和受血者RhD血型,正确无误后方可进行交叉配血。
(确保非紧急情况下同型输注。
)交叉配血方法:
交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
单独采用盐水法配血必须满足下列条件:
受血者和供血者ABO和RhD血型相同,双方不规则抗体筛查(包括各种谱细胞)均为阴性。
受血者不规则抗体筛查为阳性或多次输血患者必须采用不完全抗体检测法选择相合的血液。
(确保不完全抗体的检出,保证输血安全。
)第三十三条两人值班时,配血试验由两人互相核对,双查双签名;一人值班时,操作完毕后,自己复核并签名,填写配血试验结果。
交叉配血交叉配血报告单的内容应当包括:
实验室名称、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、患者ABO、RhD血型;血液的种类、数量、血袋编号和ABO、RhD血型;检验项目、检验结果和异常结果提示;操作者姓名、审核者姓名、取血者姓名、交叉配血时间、报告时间;其他需要报告的内容关于血液发放医护人员凭医护人员凭取血单取血单(附件(附件2)到输血科(血库)取血。
)到输血科(血库)取血。
取血单内容:
取血单内容:
应当详细注明患者姓名、科别、住院号(门诊应当详细注明患者姓名、科别、住院号(门诊号)、号)、ABO和和RhD血型、不规则抗体筛查结果、血液信息血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。
、医师签名、日期等。
取血时必须使用取血专用保存箱。
取血时必须使用取血专用保存箱。
核查核查取血单、交叉配血报告单信息和血液信息,取血单、交叉配血报告单信息和血液信息,如何体现:
如何体现:
核查的内容:
核查的内容:
患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别(病房患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别(病房/门急诊)、床门急诊)、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果,以及保存血的外观和内容物等,及配血试验结果,以及保存血的外观和内容物等,核对无误后,双方签名发出。
核对无误后,双方签名发出。
严禁不合格的血液出库严禁不合格的血液出库。
(标准)。
(标准)关于血液输注医院应有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程,并有主管职能部门监管。
对临床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进,并有记录。
(关键在于有制度,有记录,并且持续改进。
)血液输注输血前的核对:
输血记录单(交叉配血报告单)及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液质量是否异常,执行双人双核对、双签名制度。
输血时核对:
由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等,确认与输血记录单(交叉配血报告单)相符,并再次核对血液后进行输注。
(输血安全的最后一关)(输血安全的最后一关)血液输注第四十四条第四十四条输血过程中应先慢后快,根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察患者有无输血不良反应。
重点监测以下几个阶段:
开始输血前前;开始输血后输血后15分钟分钟以内;输血过程中至少每小每小时一次时一次;输血结束后结束后4小时小时。
第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书建立临床用血医学文书管理制度,确保临床用血信息客观真实、完整、可管理制度,确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯追溯。
医师应当将患者输血适应证的评估输血适应证的评估、输血过输血过程程和输血后疗效评价情况记入病历输血后疗效评价情况记入病历;临床输血治疗临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存知情同意书、输血记录单等随病历保存。
关于输血过程记录(病历要求)临床输血病程记录输血前评估:
输血前生命体征:
TP次/分R次/分Bp/mmHg其他临床表现:
(失血、溶血、心脏情况和组织供氧、贫血程度、患者对失血和贫血的耐受力等)实验室检查指标:
(Hbg/L;Hct%;Plt计数109/L;PTs;APTTs)其他项目:
输血成分种类和输血量:
(单位去白细胞悬浮红细胞/毫升冰冻血浆/治疗量血小板/国际单位冷沉淀凝血因子/其他)输血时间开始时间年月日时分结束时间年月日时分过程观察15min1h结束后4h输血疗效评价:
输血后生命体征:
T、P次/分、R次/分、Bp/mmHg输血后实验室指标(24小时内):
(相应实验室检测指标是否提高或恢复正常)输血后临床症状:
(临床症状是否改善,有无继续输血的必要)输血反应及处理过程记录:
不良反应:
无有(发热/过敏/溶血/细菌污染/血红蛋白尿/其他)如发生不良反应请填写患者输血不良反应回报单报输血科。
记录人时间某医院输血病历检查文件临床输血质量考核表输血病历检查项目扣分标准临床科室输血病历检查分数量化表输血病历点评表非手术科室输血适应证评估表手术科室输血适应证评估表输血病历检查项目扣分标准输血病历检查项目扣分标准(100分)分)患者姓名性别年龄住院号科室主管医师检查项目项目内容检查扣分扣分标准输血前检测7项是否齐全不齐全扣10分检测7项医嘱是否在输血前开出后补检测扣10分检测7
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