外科病人营养支持--内蒙古医学院.ppt
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外科病人营养支持外科病人营养支持内蒙古医学院内蒙古医学院前言前言机机体体的的正正常常代代谢谢及及良良好好的的营营养养状状态态,是是维维持持生生命命活活动动的的重重要要保保证证。
外外科科领领域域不不少少危危重重病病症症都都存存在在不不同同程程度度的的营营养养不不良良。
在在对对机机体体代代谢谢有有足足够够认认识识的的基基础础上上,有有效效的的输输入入途途径径的的建建立立,以以及及各各种种符符合合生生理理,副副反反应应小小的的营营养养制制剂剂的的相相继继生生产产及及应应用用,使使近近代代临临床床营营养养支支持持治治疗疗获获得得了了非非常常突突出出的的效效果果。
挽挽救救了了许许多多危危重重病病人人的的生生命命。
目目前前,临临床床营营养养支支持持治治疗疗成成了了当当代代常常规规医医疗疗手手段。
段。
人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢一、蛋白质及氨基酸代谢一、蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸必需氨基酸(essentialaminoacids,EAA)非必需氨基酸非必需氨基酸(nonessentialaminoacids,NEAA)谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine,Gln)精氨酸精氨酸支链氨基酸支链氨基酸(branched-chainaminoacids,BCAA)亮,异亮,颉氨酸亮,异亮,颉氨酸人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢一、蛋白质及氨基酸代谢一、蛋白质及氨基酸代谢肌肉蛋白肌肉蛋白50g每天合成蛋白质约每天合成蛋白质约250g血浆蛋白血浆蛋白20g血红蛋白血红蛋白8g白细胞白细胞20g人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢二、能量储备及需要二、能量储备及需要糖原糖原蛋白质蛋白质脂肪脂肪人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢二、能量储备及需要二、能量储备及需要基础能量消耗基础能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)男性男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H6.8A女性女性BEE(kcal)=655.1+9.56W+1.85H4.68AHarris-Benedict公式公式简易估计简易估计104.6kJ(25kcal)/kg/d人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢机体的热量和氮量需要机体的热量和氮量需要基本需要基本需要250.15中度应激中度应激30350.20.25重度应激重度应激40500.3热量热量(kcal/kg.d)氮量氮量(g/kg.d)人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢三、营养状态的评定三、营养状态的评定人体测量体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径人体测量体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸测定(肌纤、肌球)蛋白质分(肌纤、肌球)蛋白质分解量解量内脏蛋白测定内脏蛋白测定淋巴细胞计数淋巴细胞计数氮平衡试验氮平衡试验检查项目检查项目正常值正常值营营养养不不良良轻度轻度中度中度重度重度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度男男10mm女女13mm4050303920.2cm女女18.6cm4050303930白白蛋蛋白白35g/L2834g/L2127g/L21g/L转转铁铁蛋蛋白白2.52.0g/L1.82.0g/L1.81.g/L200012002000900120015g人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢内脏蛋白测定内脏蛋白测定血浆白蛋白血浆白蛋白血清前白蛋白血清前白蛋白血清转铁蛋白血清转铁蛋白血清视黄醇结合蛋白血清视黄醇结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化饥饿减少活动、降低基础代谢率饥饿减少活动、降低基础代谢率内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化机体组成的改变机体组成的改变创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化神经、内分泌的反应神经、内分泌的反应机体代谢变化机体代谢变化肠外营养支持适应征肠外营养支持适应征疗效显著的强适应征疗效显著的强适应征胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植中、重症胰腺炎中、重症胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍严重营养不良伴胃肠功能障碍严重的分解代谢状态严重的分解代谢状态2/7/2024有效的中适应征有效的中适应征大的手术创伤及复合性外伤大的手术创伤及复合性外伤中度应激中度应激肠瘘肠瘘肠道炎性疾病肠道炎性疾病需接受大手术或强烈化疗的中度营养不需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良良入院后入院后710天内不能建立充足的肠内营天内不能建立充足的肠内营养养炎性粘连性肠梗阻炎性粘连性肠梗阻无肯定疗效的弱适应征无肯定疗效的弱适应征营养良好,处于轻度应激及创伤情况下,营养良好,处于轻度应激及创伤情况下,而消化道功能于而消化道功能于10天内可以恢复天内可以恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间期间禁忌征禁忌征无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者无复活希望而继续盲目延长治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者要控制或纠正者胃肠道功能正常或可适应肠内营养者胃肠道功能正常或可适应肠内营养者一般情况好,只需短期肠外营养,预计一般情况好,只需短期肠外营养,预计需要的时间少于需要的时间少于5天者天者原发病需立即进行急诊手术者原发病需立即进行急诊手术者预计发生肠外营养并发症的危险性大于预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者其可能带来的益处者某些大脑切除或不具有人性者某些大脑切除或不具有人性者2/7/2024肠外营养制剂肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖主要能源物质主要能源物质100g/24h有显著的节省蛋白质作用有显著的节省蛋白质作用优点:
来源丰富、经济低廉、监测方优点:
来源丰富、经济低廉、监测方便便缺点:
对静脉壁刺激大、高血糖、脂缺点:
对静脉壁刺激大、高血糖、脂肪沉积肪沉积2/7/2024肠外营养制剂肠外营养制剂脂肪乳剂脂肪乳剂重要能源物质重要能源物质大豆油或红花油经磷脂乳化大豆油或红花油经磷脂乳化10%溶液为等渗、含热量溶液为等渗、含热量1kcal/ml、良、良好的理化性好的理化性LCT含人体的含人体的EFA、MCT代谢快,不代谢快,不依赖肉毒碱依赖肉毒碱2/7/2024肠外营养制剂肠外营养制剂复方氨基酸复方氨基酸唯一氮源唯一氮源平衡氨基酸含平衡氨基酸含EAA8种及种及NEAA812种种特殊氨基酸专用于不同疾病特殊氨基酸专用于不同疾病2/7/2024肠外营养制剂肠外营养制剂电解质电解质钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷维生素维生素水乐维他及脂乐维他水乐维他及脂乐维他微量元素微量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘生长激素生长激素锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘2/7/2024全胃肠外营养液要求全胃肠外营养液要求每日供氮每日供氮0.20.24g/kg,热量,热量4045kcal/kg氮:
热之比为氮:
热之比为1:
150200kcal含有适量的电解质、微量元素和维生素含有适量的电解质、微量元素和维生素钾:
氮之比为钾:
氮之比为5mmol:
1,镁:
氮之比为,镁:
氮之比为1mmol:
1,每,每1000kcal供磷供磷58mmolEAA:
NEAA=1:
2一定量的胰岛素一定量的胰岛素全胃肠外营养液要求全胃肠外营养液要求举例说明举例说明:
60kg体重中度应激者,需供总热量体重中度应激者,需供总热量1800kcal,总氮量为,总氮量为12g。
总液体量在。
总液体量在3000ml左右。
左右。
具体配方为:
具体配方为:
25%葡萄糖葡萄糖500ml20%脂肪乳剂脂肪乳剂500ml10%葡萄糖葡萄糖500ml5%糖盐水糖盐水500ml7%氨基酸氨基酸1000ml8.23%氨基酸氨基酸250ml另加另加10%KCl5060ml(视血钾水平调节)、(视血钾水平调节)、25%MgSO46ml、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml、甘油磷酸、甘油磷酸钠钠10ml及水溶性维生素复合液及水溶性维生素复合液1支。
一定量的胰岛素支。
一定量的胰岛素全胃肠外营养液要求全胃肠外营养液要求全营养混合液(全营养混合液(TNA)的配制:
)的配制:
上述各营养物质在超净工作台内制成上述各营养物质在超净工作台内制成TNA液。
混合的次序是:
先将电解质及维生素加入液。
混合的次序是:
先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸液内,然后将此两溶液混入葡萄糖及氨基酸液内,然后将此两溶液混入3升袋内,最后再把脂肪乳剂缓缓混入。
这种次升袋内,最后再把脂肪乳剂缓缓混入。
这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。
序可保证脂肪乳剂的稳定性。
TNA液中不宜液中不宜加入其他药物,如抗生素、止血剂等,以免影加入其他药物,如抗生素、止血剂等,以免影响响TNA液的稳定性。
液的稳定性。
TNA液应予新鲜配制,或在液应予新鲜配制,或在48C下保存,下保存,次日使用。
次日使用。
肠外营养的并发症肠外营养的并发症中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症感染并发症感染并发症代谢并发症代谢并发症糖代谢异常糖代谢异常蛋白质(氨基酸)代谢异常蛋白质(氨基酸)代谢异常脂肪代谢异常脂肪代谢异常水、电解质和无机微量元素代谢异常水、电解质和无机微量元素代谢异常肝脏和胆道并发症肝脏和胆道并发症代谢性骨病代谢性骨病肠内营养的适应征肠内营养的适应征经口摄食不足或禁忌经口摄食不足或禁忌胃肠道疾病:
胃肠道疾病:
(1)短肠综合征短肠综合征
(2)消化道消化道瘘(慢性期)瘘(慢性期)(3)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(4)吸收吸收不良综合征不良综合征(5)顽固性腹泻顽固性腹泻(6)胃瘫胃瘫其它:
其它:
(1)胰腺炎胰腺炎
(2)肝功能或肾功能障肝功能或肾功能障碍:
可选用肝病或肾病专用肠内营养制碍:
可选用肝病或肾病专用肠内营养制剂剂(3)某些检查或手术前的肠道准备。
某些检查或手术前的肠道准备。
2/7/2024禁忌征禁忌征肠麻痹、肠梗阻肠麻痹、肠梗阻急性消化道出血急性消化道出血急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹泻急性腹泻休克休克2/7/2024肠内营养制剂肠内营养制剂均衡型肠内营养制剂:
均衡型肠内营养制剂:
(1)氨基酸供氮制剂:
爱伦氨基酸供氮制剂:
爱伦多(多(Elental)和维沃()和维沃(VivonexTEN)等。
)等。
(2)短肽短肽供氮制剂:
供氮制剂:
Pepti-2000和和Vital等。
等。
(3)整蛋白供氮制整蛋白供氮制剂:
安素(剂:
安素(Ensure)、瑞素()、瑞素(Fresubinneutral)能)能全力(全力(Nutrison)及纽纯素()及纽纯素(Nutren)等。
)等。
(4)匀浆匀浆蛋白供氮制剂:
系天然食物(包括蛋、奶、肉、蔬蛋白供氮制剂:
系天然食物(包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、糖类及玉米油等)的匀浆制品。
有菜泥、糖类及玉米油等)的匀浆制品。
有Compleat和和Vitaneed等。
等。
疾病导向型制剂:
疾病导向型制剂:
(1)免疫增强制剂:
茚沛免疫增强制剂:
茚沛(Impact)。
)。
(2)肺病患者制剂:
益肺能肺病患者制剂:
益肺能(Pulmocare)。
)。
(3)糖尿病制剂:
瑞代(糖尿病制剂:
瑞代(Fresubindiabetic)。
)。
(4)婴儿制剂:
小儿维沃(婴儿制剂:
小儿维沃(VivonexPediatric)。
)。
(5)其它制剂:
包括肿瘤患者、肝功能其它制剂:
包括肿瘤患者、肝功能不全及肾功能不全患者的专用制剂。
不全及肾功能不全患者的专用制剂。
组件型肠内营养制剂:
国内尚未上市。
组件型肠内营养制剂:
国内尚未上市。
肠内营养实施方法肠内营养实施方法口服法口服法管饲法管饲法1经鼻管饲:
经鼻管饲:
鼻胃管途径:
鼻胃管途径:
鼻十二指肠鼻十二指肠/空肠管途径空肠管途径2胃胃/空肠造口管饲:
空肠造口管饲:
经皮内镜下胃经皮内镜下胃/空肠造口途径空肠造口途径手术胃手术胃/空肠造口途径空肠造口途径喂养管的种类与选择喂养管的种类与选择喂养管放置技术喂养管放置技术床边技术床边技术手术造口术手术造口术非手术造口术非手术造口术肠内营养投给途径肠内营养投给途径肠内营养投给方法肠内营养投给方法肠内营养的并发症肠内营养的并发症误吸误吸腹胀、腹泻腹胀、腹泻倾倒综合症倾倒综合症营养支持开始的时机营养支持开始的时机2/7/2024肠外营养与肠内营养的比较肠外营养与肠内营养的比较营养代谢营养代谢胰外分泌胰外分泌小肠适应小肠适应小肠运动小肠运动并发症频率并发症频率费用费用2/7/2024从肠外营养过度到肠内营养从肠外营养过度到肠内营养随着基础实验和临床研究的不断深入及循证随着基础实验和临床研究的不断深入及循证(证据)医学系统评价(证据)医学系统评价(systemicreview,SR)的影响,肠内营养在临床营养中的特点越来越的影响,肠内营养在临床营养中的特点越来越明显。
只要肠道有功能,明显。
只要肠道有功能,EN就优于就优于PN。
2000年接受年接受EN与与PN的患者比例在美国约为的患者比例在美国约为10:
1、欧洲约为、欧洲约为2.5:
1。
按照同期肠外与肠内营。
按照同期肠外与肠内营养药品用量的统计资料推算,我国养药品用量的统计资料推算,我国EN与与PN的的比例约为比例约为1:
20,希望同道能对营养支持进行再,希望同道能对营养支持进行再认识,努力推进我国肠内营养的发展,这不仅认识,努力推进我国肠内营养的发展,这不仅有利于患者康复,还会大大节省有限的医疗卫有利于患者康复,还会大大节省有限的医疗卫生资源。
国际临床营养创始人之一、美国科学生资源。
国际临床营养创始人之一、美国科学院学部委员院学部委员D.Wilmore教授早在教授早在1989年就强调年就强调“只要肠道有功能,就该充分利用只要肠道有功能,就该充分利用”。
2/7/2024营养支持有效与无效的监测营养支持有效与无效的监测全身情况全身情况电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析肝、肾功能肝、肾功能营养指标测定营养指标测定
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