消化道出血诊治.ppt
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消化道出血的诊治Alimentarytracthemorrhage感染消化科陈军华一、概述ll消化道出血是临床常见严重的症候。
消化道是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。
上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。
屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。
二、病因学
(一)上消化道出血的病因1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病3.3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡4.4.门静脉高压门静脉高压5.5.上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病6.6.全身性疾病全身性疾病
(二)下消化道出血病因1.1.肛管疾病肛管疾病2.2.直肠疾病直肠疾病3.3.结肠疾病结肠疾病4.4.小肠疾病小肠疾病三、临床表现ll消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度,与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。
临床表现ll
(一)出血方式ll
(二)失血性周围循环衰竭ll(三)氮质血症:
肠原性、肾前性、肾性ll(四)发热ll(五)出血后的代偿功能四、诊断ll
(一)上消化道大量出血的早期识别ll
(二)出血量的估计ll每日出血量在每日出血量在5ml5ml以上大便不变色,但以上大便不变色,但OBOB阳性阳性ll50-70ml50-70ml出现黑便出现黑便ll胃内积血达胃内积血达250ml250ml会呕血会呕血ll成人小于成人小于400ml400ml可无感觉可无感觉ll500ml500ml,或失血快,可出现循环改变。
,或失血快,可出现循环改变。
ll严重出血:
严重出血:
33小时内需输血小时内需输血1500ml1500ml方可纠正休克方可纠正休克ll大量出血:
每小时输血大量出血:
每小时输血300ml300ml才可稳定血压才可稳定血压ll最大量出血:
输入最大量出血:
输入1000ml1000ml后血红蛋白仍下降到后血红蛋白仍下降到10g10g以下以下ll持续出血:
持续出血:
2424小时之内的小时之内的22次胃镜所见均为活动性出血次胃镜所见均为活动性出血,出血持续在,出血持续在6060小时以上,需输血小时以上,需输血3000ml3000ml才能稳定循才能稳定循环者环者ll再发性出血:
指再发性出血:
指22次出血时间距离至少次出血时间距离至少1-71-7天天ll血压:
ll800ml800ml以上(以上(20%20%):
收缩压正常或稍升高,):
收缩压正常或稍升高,但脉压差缩小,休克早期但脉压差缩小,休克早期ll800-1600ml800-1600ml(20-40%20-40%):
收缩压):
收缩压70-80mmHg70-80mmHgll1600ml1600ml(40%40%):
):
50-70mmHg50-70mmHg,可下降到,可下降到00ll当严重消化道出血示排出体外时,可能已经出当严重消化道出血示排出体外时,可能已经出现休克。
现休克。
ll有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压。
正常值为0.58,表示血容量正常,指数=1,大约失血8001200ml(占总血量20%30%),指数1,失血12002000ml(占总血量30%50%)。
ll血相血相ll血红蛋白测定:
血红蛋白测定:
3344小时出现下降,小时出现下降,3232小时达最大程小时达最大程度。
度。
ll红细胞计数红细胞计数ll血细胞压积血细胞压积ll白细胞计数:
白细胞计数:
2255小时可增高,通常不超过小时可增高,通常不超过1510151099/L/Lll尿素氮ll上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1122天达高峰,天达高峰,3344天内降至正常。
如再次出天内降至正常。
如再次出血,尿素氮可再次增高。
血,尿素氮可再次增高。
ll血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。
则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。
ll(三)出血的病因和部位的诊断ll病史与体征病史与体征ll特殊诊断方法特殊诊断方法llXX线钡剂检查线钡剂检查ll内镜检查内镜检查ll血管造影血管造影ll放射性核素显像:
发现活动性出血的部位放射性核素显像:
发现活动性出血的部位判断是否继续出血ll临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。
因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续13天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续45天,大便匿血达2周。
判断是否继续出血ll有下列表现,应认为有继续出血。
有下列表现,应认为有继续出血。
11反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。
红以致鲜红色血便。
22胃管抽出物有较多新鲜血。
胃管抽出物有较多新鲜血。
33在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定血内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。
输血后,中心静脉压仍在下降。
44血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。
下降,网织细胞计数持续增高。
五、治疗ll一般治疗:
一般治疗:
l绝对卧床休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时将血液呛人气管,保持安静。
l关于饮食:
呕血、便血而出现休克时,或上腹胀满、恶心者应该禁食,呕血止后12h即可进冷或温流汁饮食。
早期进食可中和胃酸,保持营养,促进肠蠕动,维持水和电解质平衡,有利于积血排出。
ll留置胃管:
出血量大时留置胃管:
出血量大时ll补充血容量:
补充血容量:
HB9HB9克,收缩压在克,收缩压在90mmHg90mmHg以下可考虑以下可考虑输血,输血,HB7gHB6llH2H2受体拮抗剂受体拮抗剂ll质子泵抑制剂质子泵抑制剂:
澳美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉:
澳美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等唑等ll澳美拉唑用量:
成人溃疡出血,首剂澳美拉唑用量:
成人溃疡出血,首剂80mg80mg静推,后静推,后40mg/40mg/天,个体化用药,超过天,个体化用药,超过60mg60mg主张分两次用。
主张分两次用。
我科用量达到了我科用量达到了2mg/Kg/d2mg/Kg/d,未见明显副作用。
,未见明显副作用。
ll胶体果胶铋、丽珠得乐、磷酸铝凝胶胶体果胶铋、丽珠得乐、磷酸铝凝胶ll根除幽门螺旋杆菌上消化道大量出血的止血处理ll内镜直视下止血:
内镜直视下止血:
ll局部喷洒局部喷洒5%5%碱式硫酸铁溶液、去甲肾上腺素、凝血酶、碱式硫酸铁溶液、去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药云南白药ll局部注射:
无水乙醇,局部注射:
无水乙醇,55的鱼肝油酸钠,的鱼肝油酸钠,11的乙氧硬的乙氧硬化醇等化醇等ll高频电凝:
持续性出血者适用,但不易精确定位,可高频电凝:
持续性出血者适用,但不易精确定位,可引起接触面暂时性出血引起接触面暂时性出血ll激光治疗:
组织蛋白凝固、小血管收缩闭合,近年多激光治疗:
组织蛋白凝固、小血管收缩闭合,近年多用。
用。
ll微波止血:
微波止血:
微波能量经内镜的活检管道输入,引起血管内皮细胞损伤、血管壁肿胀、管腔变小,并形成凝固的血栓。
l内镜金属钛夹止血法:
ll食管静脉曲张出血的非外科手术治疗食管静脉曲张出血的非外科手术治疗ll(11)气囊压迫:
)气囊压迫:
ll三腔二囊管一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法,近期三腔二囊管一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法,近期止血率止血率90%90%。
ll并发症:
并发症:
ll呼吸道阻塞和窒息;呼吸道阻塞和窒息;ll食管壁缺血、坏死、破裂;食管壁缺血、坏死、破裂;ll吸入性肺炎吸入性肺炎ll(22)三管介入治疗法:
总有效率)三管介入治疗法:
总有效率96.9%96.9%ll酚胺拉明:
肝固有动脉酚胺拉明:
肝固有动脉ll硝酸甘油:
肠系膜上动脉硝酸甘油:
肠系膜上动脉ll垂体后叶素:
肠系膜下动脉垂体后叶素:
肠系膜下动脉ll(33)降低门脉压力的药物:
)降低门脉压力的药物:
ll血管加压素及其衍生物:
垂体后叶素,宜与与硝酸血管加压素及其衍生物:
垂体后叶素,宜与与硝酸甘油联合使用。
甘油联合使用。
ll生长抑素及其衍生物:
不伴有全身血流动力学改变生长抑素及其衍生物:
不伴有全身血流动力学改变ll澳曲肽(善得定):
澳曲肽(善得定):
88肽肽ll施他宁:
施他宁:
1414肽肽ll血管扩张剂:
不主张在大量出血时用,而认为与血血管扩张剂:
不主张在大量出血时用,而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。
管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。
ll(44)内镜下止血)内镜下止血ll食管胃底静脉曲张结扎术食管胃底静脉曲张结扎术(EVL)(EVL)ll食管静脉曲张硬化剂注射治疗食管静脉曲张硬化剂注射治疗(EIS)(EIS)ll下消化道大量出血的处理ll内科治疗参照上消化道出血内科治疗参照上消化道出血ll内镜:
内镜:
推进式小肠镜推进式小肠镜ll手术处理:
ll食管胃底静脉曲张出血:
紧急静脉曲张结扎术食管胃底静脉曲张出血:
紧急静脉曲张结扎术ll溃疡出血:
溃疡出血:
ll当上消化道持续出血超过当上消化道持续出血超过4848小时仍不能停止;小时仍不能停止;ll2424小时内输血小时内输血1500ml1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳仍不能纠正血容量、血压不稳定;定;ll保守治疗期间发生再出血者;保守治疗期间发生再出血者;ll内镜下发现有动脉活动出血等情况,死亡率高达内镜下发现有动脉活动出血等情况,死亡率高达30%30%,应尽早外科手术。
,应尽早外科手术。
ll下消化道出血下消化道出血ll剖腹探查剖腹探查ll手术:
手术:
ll手术的目的就是切除经内科保守治疗仍出血或反复出血手术的目的就是切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶的病灶或疑似恶性病灶ll非出血性病灶,如血管畸形、憩室,出血的几率是很低的,非出血性病灶,如血管畸形、憩室,出血的几率是很低的,如无出血或腹痛等症状,无需进行内科和外科治疗;如无出血或腹痛等症状,无需进行内科和外科治疗;ll术中应精确定位,切除的肠段愈短愈好,防止发生术后术中应精确定位,切除的肠段愈短愈好,防止发生术后营养不良。
营养不良。
附:
不明原因消化道出血诊断ll不明原因消化道出血:
即“经胃镜、结肠镜和(或)x线片小肠钡餐检查未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血”。
因其病变部位主要位于小肠,故又称小肠出血。
重复胃镜、结肠镜检查ll相关研究结果显示,在小肠镜检查结果中,病相关研究结果显示,在小肠镜检查结果中,病变位于上消化道者占变位于上消化道者占28287575,首次结肠镜,首次结肠镜检查的漏诊率为检查的漏诊率为3366。
llFiremanFireman等的研究中,等的研究中,293293例例OGIBOGIB患者行胶囊患者行胶囊内镜检查前累计人均已接受了内镜检查前累计人均已接受了555959项其他相项其他相关检查,包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查关检查,包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等,但非小肠部位病变的漏诊率仍有等,但非小肠部位病变的漏诊率仍有88。
影像学检查ll小肠x线气钡双重对比造影:
ll阳性率阳性率7070,诊断正确率,诊断正确率878733ll可显示肠道可显示肠道0055110mm0mm隆起性或凹陷性病隆起性或凹陷性病变,但对平坦性病变变,但对平坦性病变(如血管病变如血管病变)则不能显示。
则不能显示。
l尚可发现肠腔狭窄、扩张、溃疡和肿瘤l小肠灌注造影:
l以18钡液8002000ml(成人)经十二指肠、空肠导管注入,利用重力以每分钟75100ml速率连续灌注,使小肠充分扩张、充盈,易于发现病灶,造影剂通过回盲瓣时停止灌注,薄层钡剂附着肠黏膜表面便于观察,有助于显示和识别占位性病变,对美克尔憩室的确诊率达857。
l局部钡剂造影:
l采用MillerAbbott管送入小肠,定时吸取肠液,在有血性肠液吸出的部位进行局部钡剂造影;l螺旋CT血管造影:
l先在动脉内注射一种对照剂,然后应用CT扫描肠系膜动脉或腹主动脉供血区,诊断阳性率为72。
ll核素扫描:
l99mTcTc过氧酸钠过氧酸钠(TcOTcO44-)对胃黏膜壁细胞有特对胃黏膜壁细胞有特殊的亲和力。
殊的亲和力。
ll美克尔憩室的诊断阳性率可达美克尔憩室的诊断阳性率可达75758080。
l99mTcRBC血池显像血池显像:
以以99mTcTc标记患者标记患者RBCRBC,此标记细胞在出血部位溢出形成放射性浓染,此标记细胞在出血部位溢出形成放射性浓染区,采用大视野腹部照相闪烁扫描判断出血部区,采用大视野腹部照相闪烁扫描判断出血部位,即使每分钟位,即使每分钟0.1-0.3ml0.1-0.3ml出血也能发现,敏出血也能发现,敏感性高,适用于感性高,适用于急性活动性出血的检测。
的检测。
ll数字减影选择性动脉造影ll急性大出血病例,不宜做下消化道造影及内镜急性大出血病例,不宜做下消化道造影及内镜检查,应以此法作为首选,对活动性出血病灶检查,应以此法作为首选,对活动性出血病灶定位及定性诊断有重要价值。
定位及定性诊断有重要价值。
ll可通过股动脉插管达肠系膜上动脉注入造影剂,可通过股动脉插管达肠系膜上动脉注入造影剂,亦可在剖腹探查时选择肠系膜上动脉分支,注亦可在剖腹探查时选择肠系膜上动脉分支,注入造影剂。
出血量入造影剂。
出血量0.5ml0.5mlminmin时,可发现造时,可发现造影剂在出血部位溢出,阳性率影剂在出血部位溢出,阳性率40408080。
l在非活动性出血时,也有可能发现血管病变,如血管发育不良、血管丰富的肿瘤,但对较小的毛细血管病变则难以显示。
ll剖腹探查手术ll对出血量大或反复出血患者经胃镜和结肠镜等对出血量大或反复出血患者经胃镜和结肠镜等检查皆未发现出血病变者,可肯定出血部位在检查皆未发现出血病变者,可肯定出血部位在小肠。
小肠。
ll当其他方法未能发现病变时,为及时止血或去当其他方法未能发现病变时,为及时止血或去除病灶,可在剖腹探查术中进行小肠镜检查除病灶,可在剖腹探查术中进行小肠镜检查(已已如前述如前述),借助内镜灯光对肠壁做透照法检查或,借助内镜灯光对肠壁做透照法检查或在术中经肠系膜上动脉注入亚甲蓝或其他造影在术中经肠系膜上动脉注入亚甲蓝或其他造影剂,以确定出血部位,病变检出率达剂,以确定出血部位,病变检出率达7575100100。
l目前认为术中肠镜检查是诊断小肠出血最有效的办法,不但可以明确小肠出血的准确部位和原因,而且可以减少小肠切除的长度。
ll腹腔镜检查ll近年国外学者应用腹腔镜结合小肠镜对隐源性近年国外学者应用腹腔镜结合小肠镜对隐源性小肠出血进行定位。
小肠出血进行定位。
利用腹腔镜手术钳引导小肠镜;利用腹腔镜手术钳引导小肠镜;关闭小肠镜光源,利用腹腔镜光源进行反向透照,关闭小肠镜光源,利用腹腔镜光源进行反向透照,区别血管病变与炎性病变;区别血管病变与炎性病变;确定病灶后,应用腹腔镜进行病灶切除。
l小肠镜l推进式(pushtype)小肠镜:
工作长度1650mm,可通过屈氏韧带以下肠管进入空肠近端6080cm,诊断阳性率为1338;l新型小肠镜:
工作长度25002790mm,能观察小肠长度增加至150cm;l探条式小肠镜(sondetype):
直径5mm,长3000mm,无活检钳通道,镜身细软,经鼻腔插入,可达空肠,随肠蠕动继续前进,67h后可达回盲部,成功率7784。
退镜时观察黏膜,但缺少方向控制装置,不能调整角度,亦不能再向前推进,只能观察肠黏膜的5070。
检查时间长,设备昂贵,不耐用,患者痛苦大。
国外报道482例次检查,对其他方法未检出病因之病例,经此项检查确定80为动静脉畸形l气囊探条式小肠镜:
在外科探查术中经肠切口进入,平均15h达肛门,视野清晰,阳性率88,可避免推进式小肠镜检查所致的肠黏膜损伤。
l双气囊推进式小肠镜:
l与传统推进式小肠镜相比,其镜身先端部和外套管上多了两个用于固定肠腔的气囊,可避免内镜结襻。
随着气囊交替充气和放气,内镜和外套管也交替向前插入,随后两者同时回拉,每次重复约能检查40cm肠段。
l经口和肛门进行检查,整个小肠的完整检查率高达86,小肠出血的诊断率为76,并发症发生率为11,可与胶囊内镜相媲美。
l吞棉线试验选长度300cm的白色棉线,前端系一铜头(十二指肠引流用),使患者吞入,线的末端固定于衣领,棉线进入胃、十二指肠后随肠蠕动进入小肠,24h抽出棉线,在有活动出血部位染有血迹,测量门齿与该部位距离,可估计出血部位。
此法对患者无痛苦,简便易行,为手术定位提供参考依据,在设备不足时可试用。
ll结肠镜ll经肛门常规结肠镜检查由技术熟练的医师操经肛门常规结肠镜检查由技术熟练的医师操作,可达回肠末端作,可达回肠末端202030cm30cm,对提示结肠、,对提示结肠、小肠出血有较大帮助;小肠出血有较大帮助;ll以结肠镜代替小肠镜经口插入可达以结肠镜代替小肠镜经口插入可达TreitzTreitz韧韧带以下带以下50cm50cm,对诊断小肠出血有帮助;,对诊断小肠出血有帮助;ll剖腹探查手术中经小肠切口,以结肠镜观察剖腹探查手术中经小肠切口,以结肠镜观察小肠,查找出血病灶,对患者损伤小,镜端光小肠,查找出血病灶,对患者损伤小,镜端光点可透过肠管显示,发现血管病变,可避免不点可透过肠管显示,发现血管病变,可避免不必要的肠段切除手术,病变检出率必要的肠段切除手术,病变检出率7575100100,为查找小肠出血病变的可靠技术。
l胶囊内镜l于2001年8月正式通过美国食品与药物管理局(FDA)获准上市,2002年10月通过中国国家药品监督管理局(SDA)获准国内临床使用。
l胶囊内镜每秒可捕捉2帧图像,摄象视角140。
电池可持续工作68h,整个过程可获取图像资料约50000帧,图像能放大至正常大小的8倍,以便观察小肠绒毛结构。
l自胶囊内镜检查应用于临床以来,各项研究显示其对诊断小肠疾病有显著优势,尤其对OGIB患者,诊断阳性率为6676,最高可达89。
ll对持续显性出血或持续隐性出血患者更具诊断对持续显性出血或持续隐性出血患者更具诊断优势,对间歇性出血特别是近期无显性或隐性优势,对间歇性出血特别是近期无显性或隐性出血患者阳性率明显降低。
出血患者阳性率明显降低。
l胶囊内镜检查存在单项费用高、检查设备和技术尚未完全普及、不能随意控制、不能取活检和无治疗作用等缺点。
ll其并发症主要包括胶囊潴留和运行异常,尤其其并发症主要包括胶囊潴留和运行异常,尤其是在服用非甾体抗炎药的患者中。
是在服用非甾体抗炎药的患者中。
l但胶囊内镜检查能观察到整个小肠,具有图象清晰、较安全、非侵入性、依从性良好、检查过程中患者活动不受限制、诊断阳性率高等优点,有助于小肠出血疾病的早期诊断和干预,避免了重复进行不必要的传统检查,可缩短病程l适应证:
l不明原因消化道出血l其他传统检查提示小肠影像学异常l慢性腹痛疑似小肠器质性病变l慢性腹泻l了解克罗恩病及糜烂累及范围l观察小肠手术吻合情况及监控小肠息肉病综合征的发展等l禁忌证为:
l胃肠道梗阻l无手术条件或拒绝接受任何外科手术者l严重胃肠动力障碍(贲门失弛缓症、胃轻瘫)l已植入心脏起搏器或植入其他电子医学仪器者小肠出血诊断方法的选择ll原因不明的消化道出血应首先采用纤维胃镜和纤维结肠镜检查排除食管、胃十二指肠及结、直肠病变,然后应用相关检查明确小肠病变的部位。
l选择检查方法一般应按照从普通到特殊、从简单到复杂、从无创伤性检查到创伤性检查的程序。
小肠出血诊断方法的选择l目前较为一致的诊断方法依是否为活动性出血来区别处理:
l
(1)活动性出血:
l大量出血(05mLmin以上):
直接行选择性血管造影,未能检出病灶者积极剖腹探查。
l间歇性少量出血:
核素扫描为首选,进一步选择腹部动脉造影和内镜检查,无法明确病灶时结合临床慎重选择剖腹探查,必要时作术中内镜检查以明确诊断。
l
(2)无活动性出血:
l小肠气钡造影为首选,依其结果进一步选择其他治疗手段,有条件者推荐内镜检查。
l关于胶囊内镜和双气囊小肠镜的选择,有作者认为对怀疑小肠出血的病例,应选择胶囊内镜作初步检查,当出血部位确定之后,再用双气囊小肠镜作组织病理学诊断或者治疗。
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