护理部降低住院患者跌倒发生率品管圈汇报书模板.doc
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医院品管圈(QCC)活动成果报告书
圈名:
Hope life圈
改善主题:
降低住院患者跌倒发生率
活动类别:
þ护理¨医疗¨医技¨行政后勤
所属医院:
江西省大余县人民医院
医院级别:
þ二级医院¨企业医院或民营医院
所属科室:
护理部
活动时间:
2019年10月至2020年10月
品管圈活动目录
一圈的介绍 1
(一)圈的组成 1
(二)圈名意义 2
(三)圈徽意义 2
(四)圈口号 2
(五)圈活动的特点 2
(六)上期活动成果追踪 2
二主题选定 4
(一)选题过程 4
(二)本期活动主题 4
(三)名词定义及衡量指标 4
(四)选题背景及理由 5
三活动计划拟定(图2) 6
四现状把握 7
(一)流程图 7
(二)查检表 7
(三)改善前柏拉图 8
(四)结论 9
五目标设定 10
(一)目标设定 10
(二)设定理由 10
六解析 12
(-)原因分析 12
(二)要因分析 12
住院患者防跌措施落实不到位要因选定表(表7) 12
(三)真因验证 14
七对策拟定 17
八对策实施与检讨 19
对策实施
(一) 19
对策实施
(二) 20
对策实施(三) 21
对策实施(四) 23
九效果确认 24
(一)有形成果 24
(二)无形成果 25
十标准化 27
十一检讨与改进 29
十二下期活动主题 31
(一)选题过程 31
(二)下期活动主题 31
(三)选题理由 31
一圈的介绍
(一)圈的组成(表1)
小组名称
Hopelife圈
课题名称
降低住院患者院内跌倒发生率
课题类型
问题解决型
成立时间
2019年3月
注册日期
2019年3月
活动时间
2019.10——2020.10
注册号
2019-QCC-2
出勤率
100%
活动次数
10次
平均活动时间
1小时
辅导员
某某某
圈长
某某某
圈员基本情况
圈内职务
姓名
年龄
职称
资历
圈龄
学历
小组分工
圈长
某某某
45岁
副主任护师
28年
第二次参加
本科
组织协调,查检表设置
秘书
某某某
35岁
主管护师
14年
第二次参加
大专
圈会会议记录,成果汇报
圈员
某某某
33岁
主管护师
13年
第二次参加
本科
对策实施,成果报告书写
某某某
34岁
护师
13年
第二次参加
大专
对策实施,数据收集统计
某某某
30岁
护师
11年
第一次参加
大专
对策实施,数据收集统计
某某某
48岁
护师
24年
第一次参加
中专
对策实施,组织成员活动
某某某
36岁
主治医师
7年
第一次参加
研究生
项目指导,成果汇报
某某某
30岁
药师
7年
第一次参加
大专
照片采集,照片采集
某某某
26岁
助理工程师
4年
第一次参加
大专
对策实施,圈会记录
主要工作:
落实护理部品管圈活动任务,转变护理人员质控意识,采取科学的管理工具进行质量持续改进活动,不断地提升护理服务质量、工作质量和质量管理水平。
单位主要指针:
利用现代护理管理技术,加强护理质量安全,提高患者满意度。
制作人:
某某制作时间:
2019年10月
(二)圈名意义
Hopelife圈寓意希望与生命,我们携手并进,用爱心,耐心、责任心为患者带去健康的希望和生命的曙光。
(三)圈徽意义
1、圈徽中间——以蓝色为主,蓝色是博大的色彩,代表了自信与爱。
中心是一位护士用轮椅在运送病人,代表我们加强患者安全管理,护士在行走,轮椅车轮在转动,寓意护理质量的改善,我们永远在路上。
周围环形部门名称代表我们以病人为中心,落实优质护理。
2、绿色的枝叶——代表了生命与健康。
寓意我们始终履行着保护生命,促进健康的神圣使命。
(四)圈口号
与天使携手,与健康同行,我们全心全意为您服务。
(五)圈活动的特点
全员热情参与,携手同行,平均每月开会1次,出席率100%,利用某某群传送信息,开展活动形式多样,充分调动了护士的积极性,发挥了圈员的潜能。
(六)上期活动成果追踪
1、上期品管圈活动名称:
提高抢救车管理合格率
2、主题选取原因:
1)对科室而言:
节省护理人力资源,减少重复性工作,提高工作效率,减少护理差错发生,确保临床抢救质量,
2)对医院而言:
是医院护理质量管理的重要工作,减少安全隐患,避免医疗纠纷,从而提升医院整体形象,增加社会效益。
3)对个人而言:
增强急救车管理重要性的认识,掌握急救药品、仪器使用的相关知识,能迅速配合医生抢救。
4)对患者而言:
为挽救患者生命赢得时间,减少患者因抢救不及时导致住院时间延长、费用增加。
3、目标设定:
目标值=现状值+改善值
=65.2%+(65.2×累计百分比×圈能力)
=65.2%+(65.2%×78.1×40%)
≈85.6%
目标达成率=(改进后-改进前)/(目标值-改进前)×100%
=(91.6%-65.2%)/(85.6%-65.2%)×100%
=129%
进步率=(改进后-改进前)/改进前×100%
=(91.6%-65.2%)/65.2%×100%
=40.5%
4、效果维持情形:
效果长效、常态,维持效果(图1)
制作人:
某某制作时间:
2020年10
二主题选定
(一)选题过程
采用项目评价优先次序矩阵法,9人参与评价,结果如下:
(表2)
主题评价项目
领导重视程度
可行性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
提高实习生规范带教落实率
15
27
15
29
86
6
降低住院患者跌倒发生率
33
41
43
25
142
1
★
提高科室全员质控执行合格率
31
29
21
27
108
3
提高住院患者健康教育知晓率
25
33
25
11
94
5
降低胃管非计划拔管发生率
25
37
41
29
132
2
提高护士规范交接班执行率
27
27
21
27
102
4
评价说明
分数
领导重视程度
可行性
迫切性
圈能力
1
不重视
不可行
半年后再说
能自行解决
3
一般重视
较可行
下次解决
需一个部门配合
5
高度重视
可行
尽快解决
需多个部门配合
制作人:
某某制作时间:
2019年10月15日
注:
以评分法进行主题评价,每一个圈员对每一主题、每一评价项目均要打分。
项目评定分数:
5分为最高、3分为普通、1分为最低,各评价项目最后得分以总分计算,第一顺位为本活动的主题。
共9人参加评分。
(二)本期活动主题
降低住院患者跌倒发生率
(三)名词定义及衡量指标
跌倒定义:
指住院患者在医疗机构任何场所,未预见性地倒于地面或倒于比初始置更低的地方[1],可伴或不伴有外伤。
所有无帮助及有帮助的跌倒均可包含在内,无论其由生理原因(如晕厥)或是环境原因(如地板较滑)造成。
若患者是从一张较低的床上滚落至垫子(地面)上也应视为其为跌倒并上报。
参考文献:
[1]蔡学联,郑芝芬,唐晓英等.运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发性率的实践[J].护理管理,2011,11(12):
56-61.
衡量指标:
住院患者跌倒发生率=×1000‰
注:
住院患者包括所有住院患者和所有急诊观察室患者,同一患者多次跌倒每次均计为一例。
(四)选题背景及理由
1、选题背景:
1)据世界卫生组织发布的报告,全球每年有30万人死于跌倒,其中60岁以上的人占一半以上。
跌倒已经成为造成老年伤害的头号杀手。
2)据估计,有1/3的65岁以上老年人和50%的80岁以上老年人每年会发生一次跌倒。
42%住院跌倒患者造成了伤害,8%住院跌倒患者造成了严重伤害。
在我国,跌倒已成为老人伤害死亡的首要原因[2]。
3)卫生部2013年将防范与减少患者跌倒列为患者十大安全目标之一。
4)美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中指出,跌倒是护理质量的核心指标,也是护理的一项敏感指标[3]
5)通过回顾性分析发现:
2018年10月1日至2019年9月30日我院同期住院患者中发生跌倒的例次为32例,其中共有20例病历医生或护士无记录,未记录率达62.5%,其中60岁以上跌倒人数占71.8%,有76%的患者跌倒时无人员陪护,防护措施落实不到位占62%,护士未对高风险患者进行风险估或评估错误占23%。
跌倒病人为Ⅰ级护理者占52%,跌倒造成损伤的占40.6%。
参考文献:
[2]张素华,陈美云.住院患者跌倒的原因分析及对策[J].中国医药科学,2019,6,(14):
166-168.
[3]么莉.护理敏感指标实用手册[M].北京:
人民卫生出版社,2019:
92.
2、选题理由:
对个人而言:
强化自我保护意识,提高风险防范意识,保证护理安全,减少护患矛盾。
对医院而言:
提高病床周转率,提高服务质量,构建和谐医患关系。
对患者而言:
保障病人安全,减少患者痛苦和经济负担,提高患者满意度。
对同仁而言:
优化防跌处理流程,减少重复性工作量,提高工作效率。
三活动计划拟定(图2)
注:
……表示计划线,表示实施线
制作人:
某某制表时间:
2019年10月25日
四现状把握
(一)流程图(图3)
本次活动重点
否
是
患者入院
启动住院患者跌倒/坠床应急预案
高风险
无风险
跌倒风险评估
评估预防效果
及转归
加强观察
建立评估单、挂警示牌
落实防护措施
发生坠床/跌倒
健康教育
签署安全告知书
根据流程图发现跌倒主要发生在虚线框内的流程中,本次质量活动改善的重点将针对虚线框内的流程加以分析,找出原因并改善
制作人:
某某
制作时间:
2019年11月
(二)查检表
1、2018年10月至2019年9月住院患者跌倒原因查检表(表3)
科室
住院号
姓名
性别
年龄
主要诊断
入院时间
跌倒/坠床发生具体时间
发现时间
有无陪护医嘱
陪护是否在场
防护措施落实(有/无)
防跌倒宣教(有/无)
评估得分(分)
评估是否正确
是否高风险
护理级别(级)
当班护士职称
是否按护理级别巡视
有记录的跌倒/坠床发生次数
跌倒/坠床地点
环境中的危险因素
使用跌倒高风险药物
健康状况
跌倒/坠床伤害严重程度
伤害部位描述与处理
伤害产生的费用(元)
愈合/好转/无效/死亡
是否发生投诉
护理记录
医疗记录
查检说明:
收集时间:
2019年11月1日至11月3日收集方法:
科护士长按此查检表要求填写上报,如无防护措施,需注明原因,如为环境中的危险因素,应注明潮湿、坡度、光线、有无警示标识由护理部进行统计汇总,再进行验证核实。
注:
以上查检数据是通过护理不良事件上报系统提取。
事件发生后,护理部组织人员及时到现场进行调查,查看病室环境,访谈当班护士、医生,访谈患者及家属,并查看病历记录情况。
制作人:
某某制作时间:
2019年10月31日
2、住院患者跌倒发生原因查检数据汇总表(表4)
查检项目
发生次数
百分比
累积百分比
防跌倒措施未落实
29
47.5%
47.5%
患者及家属因素
19
31.1%
78.6%
防跌宣教落实不到位
4
6.6%
85.2%
无陪护医嘱
3
4.9%
90.1%
评估不足
3
4.9%
95.0%
未及时发现
2
3.3%
98.3%
未按护理级别巡视
1
1.7%
100.%
合计
61
100.0%
制作人:
某某制作时间:
2019年11月13日
(三)改善前柏拉图(图4)
制作人:
某某制作时间:
2019年11月13日
(四)结论
经调查:
2018年10月至2019年9月住院患者跌倒例次共32例,统计周期内同期住院患者人日数为131022人日数。
发生原因中防跌倒措施未落实为29例,占47.5%,患者家属个体因素19例,占31.1%,根据柏拉图“80/20”法则发现,防跌倒措施未落实,患者及家属个体因素是住院患者跌倒的主要原因,两者累计占原因查检的78.6%,即为此次活动的改善重点。
患者及家属个体因素主要包括:
患者疾病、高龄、心理因素(个性好强,不愿麻烦别人,逞强,对力所不能及的事情也要自己尝试去做),陪护不周或无陪护。
这些因素为主观因素,故本次活动不对这项原因进行再次分析。
五目标设定
(一)目标设定
目标值=现状值-改善值
=0.24‰-(0.24‰×累计百分比×圈能力)
=0.24‰-(0.24‰×78.6%×54%)=0.14‰
进步率=(现状值-目标值)/现状值
=(0.24‰-0.14‰)/0.24‰=41.7%
目标设定柱状图(图5)
制作人:
某某制作时间:
2019年11月13日
(二)设定理由
1、现状值:
2018年10月1日至2019年9月30日同期住院患者中发生跌倒例次为32例次,统计周期内同期住院患者人日数为131022人日数。
2018年第四季度至2019年第三季度跌倒统计表:
(表5)
年/季度
入院时属高风险患者例数
同期住院患者发生跌倒例次数
同期出院患者人日数
住院患者跌倒发生率
2018第四季度
2536
12
31081
0.39‰
2019第一季度
2674
4
33582
0.12‰
2019第二季度
2018
6
31695
0.19‰
2019第三季度
2932
10
34664
0.29‰
汇总
10157
32
131022
0.24‰
制表人:
某某制表时间:
2019年10月
根据计算公式:
住院患者跌倒发生率=×1000‰
=32/131022=0.24‰
3.改善重点:
以护理部设定的“住院患者院内跌倒原因查检表”为调查工具,进行原因统计,绘制住院患者跌倒原因查检柏拉图,并根据“80/20”法则发现,改善重点为78.6%,见图4。
3、圈能力评价表:
(表6)
圈能力评价项目
评价标准
改善前
1
2
3
4
5
总分
平均得分
QC手法运用
学习
制作
理解
熟练
教导
17
1.4
团体精神
无心
自我
商议
合作
领导
28
2.3
发现问题能力
发现
评估
分析
解决
改进
24
2.1
促进脑力开发
不解
认知
判断
明确
果决
23
2.0
沟通协调
孤形
沟通
配合
积极
主动
24
2.1
活动信心
失败
阻碍
可行
顺利
成功
27
2.1
责任感
不理
犹豫
督促
负责
热忱
28
2.0
荣誉感
消失
稍增
渐增
增加
强化
22
2.0
汇总
193
2.7
制作人:
某某制作时间:
2019年11月17日
在品管圈小组会议上,圈员们对所选改善主题进行圈能力评分,讲算出圈能力为54%(圈员平均得分/评价总分=2.7/5=54%
4、计算:
目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×累计百分比×圈能力)
=0.24‰-(0.24‰×78.6%×54%)=0.14‰
经计算目标值为0.14‰。
六解析
(-)原因分析(图6)
制作人:
王淑媛制作时间:
2019年11月22日
(二)要因分析
住院患者防跌措施落实不到位要因选定表(表7)
主题
项目
圈员评分
汇总
选定
住院患者防跌措施落实不到位
大要因
中要因
小要因
圈员1
圈员2
圈员3
圈员4
圈员5
圈员6
圈员7
圈员8
圈员9
人员
患者跌倒依丛性差
穿拖鞋
5
5
5
5
5
3
5
3
3
39
衣服不合体
5
5
5
5
5
5
5
3
3
41
患者自我能力评估不足
11
13
13
13
13
11
13
11
11
109
★
陪护者防跌意识不强
老人及幼儿照顾
7
7
3
5
5
3
5
3
3
41
陪护者疲劳
7
9
7
5
5
9
5
5
5
57
陪护者未交接
9
9
7
7
7
11
5
5
5
65
陪护不在场
9
11
9
9
9
9
5
5
5
71
低年资护士防跌意识不强
科室未培训跌倒相关知识
11
11
9
9
9
11
9
9
9
87
预见性不足
11
9
7
9
9
7
7
9
9
77
环境
病区环境危险
无防滑垫
11
7
7
3
5
3
5
5
3
49
卫生间瓷板破碎
11
9
5
3
3
5
5
5
3
49
地面湿滑
15
13
11
11
11
11
13
11
15
111
★
病房物品未规范放置
病房空间小
3
5
3
3
7
3
3
3
3
33
凳子未归位
5
3
3
3
7
5
3
5
3
37
陪护床未及时收回
5
5
5
5
7
5
3
5
3
43
摇床把手未及时收回
7
3
5
5
5
5
3
5
3
41
陪护床安置在卫生间
7
3
5
5
5
5
3
5
3
41
设施
床单位设施不足
床脚刹损坏
7
5
5
3
5
5
5
5
3
43
无床护栏
9
7
5
7
7
7
7
7
7
63
床头铃损坏
使用年限过久
7
5
5
5
5
5
5
5
5
47
卫生间设施不达标
扶手安装不合理
9
9
7
7
5
5
7
7
5
61
卫生间有台阶
11
7
7
7
7
7
7
7
9
69
卫生间无呼叫铃
15
11
13
11
13
11
13
13
13
113
★
方法
临床重视不足
医生未参与跌倒防护
13
11
11
15
15
13
13
13
11
115
★
无跌倒医疗记录
9
11
7
7
9
7
7
7
7
71
无跌倒护理记录
7
11
9
9
11
9
7
11
7
81
防跌氛围不浓
无防跌宣传栏
7
9
11
7
9
11
7
9
9
79
无防跌安全告知书
11
11
9
7
9
11
9
11
9
87
宣传图册缺乏
11
13
11
15
13
11
13
11
11
109
★
医护沟通不到位
对跌倒高风险界定不一
7
7
7
7
9
9
7
7
7
67
对跌倒发生认定不一
9
7
7
7
9
7
7
7
7
67
安全宣教不到位
宣教方法单调
9
11
11
11
9
9
9
9
9
87
用药指导不足
7
5
7
7
7
7
9
7
7
63
宣教后未评估患者掌握情况
11
9
9
9
9
11
11
9
11
89
监测
未按分级护理巡视
未重视的生理需求
7
7
7
7
7
7
9
7
7
65
高危患者未多关注
15
13
13
13
13
13
11
15
13
119
★
护士人力不足
11
11
7
9
9
11
9
7
7
81
评估不足
护士未掌握评估标准
13
11
13
11
11
15
15
13
13
115
★
监管不到位
11
9
9
9
9
9
11
9
9
85
安全警示不足
未挂防跌标识
9
9
11
9
9
9
9
9
9
83
一览牌无高风险标识
9
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卫生间台阶区无防跌标识
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91
制作人:
王淑媛制作时间:
2019年11月22日
由圈员9人根据迫切性、重要性、圈能力进行评分。
附评估要求表:
评估要求每项分值:
很好=5分,好=3分,一般=1分,总分135分,根据80/20法则,主要原因≥108分,标注“★”确定为要因。
迫切性
重要性
圈能力
尽快解决
下次解决
半年后解决
重要
一般
不重要
能自行解决
需一个部门配合
需多个部门配合
5分
3分
1分
5分
3分
1分
5分
3分
1分
(三)真因验证
1、查检表(表8)
住院患者防跌措施落实不到位查检表(真因验证查检表)
序号
科室
床号
住院号
姓名
性别
年龄
入院日期
评分日期
评分
评估人
防跌措施落实不到位原因
备注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理部 降低 住院 患者 跌倒 发生率 品管 汇报 模板