B-4-1机动车辆保险车辆损失情况确认书主页(保险公司留存).doc
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机动车辆保险车辆损失情况确认书
报案编号:
131450000001受损车辆:
□标的车□三者车
名称
厂牌型号
车牌号码
被保险人
路维军
中华SY7182HS
晋AZ1234
第三者
出险地点:
山西省太原市康乐街
出险时间:
2013年11月1日
修理项目
金额
序号
更换项目
数量
报价金额
核定金额
更换:
前杠、大灯
100.00
1
前杠
1
4000.00
4000.00
烤漆:
前杠
500.00
2
前大灯
2
1600.00
1600.00
3
第一联保险公司留存
保险
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(修理项目、更换项目增多时,请续用附页。
)
材料残值合计:
¥50.00
修理费合计:
¥600.00
材料费
报价合计:
¥5600.00
核价合计:
¥5600.00
经四方协商,完全同意按以上核定的价格修理,工料费总计=修理费+核价合计-残值=
人民币\佰\拾\万陆仟壹佰伍拾零元零角零分(¥6150.00)
按专业维修厂价格定损的,需提供专业维修厂的维修发票,否则我公司将按市场价格重新核定配件价格和维修费用。
本损失情况确认书仅代表我公司对损失情况的确认,并不作为最终的赔付承诺。
修理厂盖章:
山西省太原市修理厂
2013年11月2日
被保险人签字(盖章):
路维军
2013年11月2日
第三者签字(盖章):
年月日
定损员签字:
李东李军
2013年11月2日
共1页第1页
填表说明:
1、该表能够满足快速定损的需要,要求定损人员能熟练、准确掌握配件价格。
各分公司可根据定损人员技能、权限设置及实际理赔需要自行决定是否采用该表。
2、每一损失标的对应一份《损失情况确认书》。
3、如果同一更换项目有多个,“报价金额”和“核价金额”按单价和数量相乘后的金额确定。
4、如果配件更换项目过多,可另附《附表》填写。
5、该表只有两联,分别为保险公司留存联和被保险人留存联,如果修理厂和第三者需要该表,可给予盖章后的复印件。
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