护理病房检查表.docx
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护理病房检查表.docx
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护理病房检查表
迎评创优护理部检查表
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【C】51111.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。
查护理长的职责
【C】5122
1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
抽查科室2名独立值班护士是否有执照
【C】5131
1.实施护理人员分层级管理,制定与落实护理岗位职责。
查科室的层级分配并有各层级职责询问一名护士的职责查分层管理档案
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
【C】5141
查一名护士知晓护理管理内容查一名护士执行护理标准的情况
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
【C】5142
查科室对核心制度的培训与考核记录
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。
3.相关护理人员掌握上述内容并执行。
查2名护士对分级护理、查对、交接班及输血制度的知晓及执行情况
【C】5143
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
查病房专科护理常规
查1名护士执行护理常规情况
【C】5145
1.有护理管理制度培训计划并落实。
2.护理人员掌握相关护理管理制度。
查科室对管理制度的培训计划和实施记录
查病房一名护士知晓管理制度的内容
【C】5211
1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工
作标准。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
查一名护士知晓本岗位的资质和履职
要求
【C】5212
查一名护士知晓护理人员资质审核规
1.有各级护理人员资质审核规定与程序,并执行。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
定与程序和履职要求
【C】5213
1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
问二名聘用护士知晓资质要求、薪酬制
度和有关规定
【C】5215
有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
查放射科、传染科、肿廇科、核医学、介入科等相应岗位护理人员的职业防护和医保情况
【C】5221
1.按照医院的规模合理配置护理人员。
2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3.每位护士平均负责病人数≤8人,并体现护理人员能力与病
查各科室护理人员配置查护士分管病人的是否符合能级对应查每位护士负责病人数
人危重程度相符的原则。
【C】5222
1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定,有执行方案。
2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
查有无紧急护理人力资源调配的规定
及方案
查1名护士长知晓调配的内容与程序
【C】5231
1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。
(1)临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。
(2)病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4∶1。
(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5~3:
1。
(4)手术室护士与手术间之比不低于3∶1。
2.有护理岗位说明书,包括工作任务和任职条件,有实例可
查医院床护比、一线护士数、ICU护士床护比、手术室护士与手术间比。
查护理岗位说明书查护理人员专业技术职称聘任相关规定
查。
3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【C】52411.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。
查科室绩效考核(是否包括护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求)、
查一名护士知晓绩效考核方案有无征
求意见记录
【C】5252
1.根据医院功能及需要,培养临床所需的专科护理人员、
2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有本院专科护理人员培训方案和培养计划。
专科护士培训数查六个专科护理人员培训方案和培养计划及实施
【C】5311
查有无分级护理制度,护理级别标识,
查病区二位患者护理级别与病情是否
1.依据《综合医院分级护理指导原则》,制定符合医院实际的分级护理制度。
2.护理人员掌握分级护理的内容。
3.有护理级别标识,患者的护理级别与病情相符。
相符。
查一名护士知晓分级护理的内容
【C】5321
1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3.有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%。
查优质护理服务规划和方案查开展优质护理服务的保障制度和措施、考评激励机制
询问1名护士长和2名护士知晓优质护
理服务的目标和内涵
【C】5331
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制定实施方
查护理工作模式
查患者护理计划
案,体现护理人员工作中的责任制。
2.依据患者需求制定护理计划,充分考虑患者生理、心理、
社会、文化等因素。
【C】5341
1.护理人员具备的技术能力包括:
危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。
查科室护士培训计划(危重症培训)查1名护士抢救技能查1名护士对危重患者的病情评估
【C】5342
1.有危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
查科室危重患者护理常规及技术规范,工作流程、应急预案及培训情况。
查1名护士对危重病人的病情和风险评估及防范措施
3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
【C】5351
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作,与记录。
查科室围手术期护理常规和流程查一名护士的术前、术后健康指导
【C】5361
1.有医嘱核对与处理流程。
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务,有记录。
3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容
查科室对以上制度和流程的培训及记录
查一名护士对以上制度和流程的知晓
情况
【C】5371
1.在输血前严格执行双人查对签名制度,确保准确无误。
2.按照输血技术操作规范进行操作,观察记录输血过程
3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
查输血制度培训记录
查1名护士输血操作及护理记录
查1名护士对输血反应处理预案、报告、处理制度与流程的知晓。
【C】5381
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2.护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。
查病房常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程及科室培训记录查1名护士知晓仪器操作流程
【C】5391
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进
等资料,方便护理人员使用。
2.护理人员知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
有专科特色的健康教育手册
查2名护士对病人的健康指导,出院指导
【C】53111
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
查科室护理文件书写培训记录
查5份护理病历
查一名护士知晓护理文件书写的规定
【C】53121
查科室护理查房记录
1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
【C】5421
1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度,有护理人
员主动报告的激励机制。
2.有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。
3.有多种途径便于护理人员报告护理安全(不良)事件
查护理人员怎样报告护理安全(不良)事件查有护理人员主动报告的培训和激励机制
查一名护士知晓报告途径
【C】5431
1.护理安全(不良)事件有成因分析和讨论。
2.定期对护理人员进行安全警示教育。
查科室护理安全(不良)事件有成因分
析和讨论。
查培训记录
【C】5451
1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2.有护理技术操作培训计划并落实到位。
查护理技术操作培训记录查一名护士处理1项护理操作并发症的处理
3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
【C】5461
1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节:
包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围
术期管理、安全管理等有应急预案。
3.相关岗位护理人员均知晓。
查用药、输血、治疗、标本采集、围术
期管理、安全管理应急预案
查用药、输血、治疗、标本采集、围术
期管理、安全管理管理制度查一名护士对以上制度和应急预案的
知晓
【C】55111
1.手术室布局合理,分区明确,标识清楚,洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
查手术室的布局、分区、标识等查一名护士对手术室的工作区域的执行效果
【C】55121
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
查手术室的制度、职责、常规查手术室的人员编制、梯队和岗位能力符合要求查手术室的培训计划及实施情况
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
查二名护士知晓制度及职责
3.根据手术量及工作需要,配备护理人员、辅助工作人员和
设备技术人员。
手术室护理人员与手术间之比不低于3
∶1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%
。
手术
室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和
5年及
以上手术室工作经验。
6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有手术室护
理人员培训方案和培养计划。
【C】55131
有手术室的交接制度和信息核查制度
1.有手术患者交接制度并执行。
查一例患者有医生、麻醉师、护理人员
2.执行《手术安全核查》制度,有医生、麻醉师、护理人员
对手术患者、部位、术式和用物等核查
情况
查手术室的用药管理制度查手术室标本管理制度、流程和实施情况、记录。
查手术室物品清点制度和现场实施情况查手术室的突发事件的应急预案、有演练记录。
问一名护士对手术室的安全管理的内
容及做法
查手术室的感染预防与控制制度和培
训和记录
对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度,有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度,规范标本的保存、登记、送检等流程,有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。
6.有手术物品清点制度,有实施记录。
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
【C】55141
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对
查手术室的空气监测、记录
查手术室器械消毒等规定
查手术室的医疗废弃物管理制度查手术室的职业卫生安全防护制度查一名医生和护士的手卫生的执行率查手术室对院感的监管有持续改进
工作人员进行培训、考核及监督,有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测,有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期,使用者知其含义。
5.手术室工作区域,每24小时清洁消毒一次。
连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.医务人员手卫生职业卫生安全防护制度达100%。
对感染
控制制度的执行有监管,记录存在问题与缺陷。
【C】55211
1.消毒供应室相对独立,周围环境清洁,无污染源。
2.内部环境整洁,通风、采光良好,分区(辅助区域、工作
区域等)明确并有间隔。
3.配置有基本消毒灭菌设备设施。
根据工作岗位的不同需要,
配备相应的个人防护用品。
4.污染物品由污到洁,不交叉、不逆流。
污染物品有污物通
道,清洁物品有清洁物品通道。
5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
查供应室环境、分区、设施、防护查一名护理人员知晓分区流程和岗位职责
【C】55221
1.根据医院规模和工作量合理配备人力,设专职护士长负责,
并有监督。
查供应室人力配置查供应室的集中供应情况查供应室人员技能培训查供应室的物质保障
2.应采取集中管理的方式,对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应。
3.开展工作人员业务技能培训,确保满足岗位需求4.相关部门保障物资、水电气供应,设备运行正常;相关设备出现故障时,能够及时处理。
【C】55231
1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。
2.有与临床科室联系的相关制度。
查供应室的制度、流程、应急预案
与临床科室联系制度
【C】55241
1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度,有监测记录。
2.专人负责质量监测工作。
查供应室的院感监测(专人管理)
【C】55251
查供应室的岗位培训
有岗位培训计划,体现消毒供应工作特点。
【C】55311
1.新生儿病室有工作制度,岗位职责,护理常规及专业技术规范。
2.有突发事件的应急预案,突出专科性,对应急预案有培训。
3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。
查新生儿室制度、职责、常规、技术规范
查新生儿的应急预案有培训
查一名护士知晓以上内容
【C】55321
1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训,考核合格。
2.新生儿室实施责任制护理。
1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。
查新生儿室的技术培训查新生儿室的责任制护理
【C】55331
1.有重症新生儿护理规范,新生儿病室护理质量专项考核标
重症新生儿的护理规范、专项质量标准
查新生儿室的培训。
准,有培训。
查腕带识别
2
.有新生儿安全管理制度,有培训。
查新生儿室的环境、安全
3
.100%使用腕带识别新生儿身份。
查一名护士知晓新生儿的质量与安全
4
.新生儿室环境适宜,符合新生儿护理要求。
管理主要内容
5护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
C】55341
查新生儿室的院感内容查一名护士知晓手卫生及院感的要求
1
.有医务人员手卫生规范的培训。
洗手正确率达100%。
2
.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
3
.有传染病患儿消毒隔离制度。
4
.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
C】1111
查病房护士与开放床位比
1
.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准
等级至少正式执业三年以上。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
【C】1231
1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则(试行)》和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。
2.根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标
查护理工作规范、标准。
准制定本院护理工作规范、标准。
【C】1341
1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制
度、规范患者转接及工作记录。
查急诊护士与“120”急救人员、病房间的严格的交接制度与流程、工作记录。
【C】1351
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
查病房护士的宣教有禁烟内容
【C】2312
查急诊科护士配置
1.急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。
2.急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练,掌握危急重症抢
救技能,具备独立抢救工作能力。
查一名护士的抢救操作
【C】2411
1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制,并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。
查留观、入院、出院、转科、转院制度查留观、入院、出院、转科、转院的服务流程及各种便民措施查没有空床的处理流程查没有医疗仪器的处理流程
【C】2441
1.有出院患者健康教育相关制度并落实。
查一名护士的出院指导查出院患者健康教育制度查出院随访落实情况
2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
【C】2851
1.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3.有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
查病房有禁止吸烟的醒目标识
查病房的禁烟教育计划
查对有吸烟史的住院患者进行戒
烟健康教育
【C】3111
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围
内统一实施。
查身份标识制度及落实情况
【C】3121
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗
活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患
现场查一名护士操作时的身份识别的
执行情况
现场提问制度和流程
者或其近亲属陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【C】3131
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。
查急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接单。
查对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程查对各种情况下的身份标识的方法和核对流程。
查一名护士对某种患者的核对过程
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人
员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。
【C】3141
查使用“腕带”的制度规定
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确
现场查ICU、CCU、SICU、R
制度规定。
ICU等)、新生儿科(室)使用“腕
2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RI
带”的执行情况
CU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。
【C】3221
查紧急抢救情况下使用口头医嘱的相
1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
关制度与流程
2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方
查一名护士知晓口头医嘱执行
可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【C】3231
查二名护士接临床危急值报告处
1.有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查(验)结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪
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