安徽省三级医院评审质控科需要制定文件及流程的相关内容.doc
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安徽省三级医院评审质控科需要制定文件及流程的相关内容
序号
评审标准条款
责任科室
协助科室
需要制定的文件及流程
1
3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程
质控科
临床科室、医技科室、护理部、信息科
一、临床科室:
1、临床危急值报告制度及流程
2
3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。
质控科
临床科室医技科室
一、医技科室:
1、临床危急值报告制度及流程
3
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★重点)
质控科
临床科室医技科室
信息科
4
4.1.1.2质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
(质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等)
质控科
一、质控科:
1、医务、护理、院感、药事、临床多部门质量管理协调机制(待制定)
2、质控科工作管理制度(现使用)
5
4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
质控科
临床、医技科室
一、临床、医技科室:
1、科室质量与安全工作制度
6
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
质控科
临床、医技科室
一、临床、医技科室:
1、医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
2、医疗质量管理考核体系(考核标准、考核办法、质量指标和管理流程)
7
4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
质控科
科教科
一、临床科室:
1、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
8
4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作。
质控科
院领导、职能部门负责任
9
4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。
质控科
临床科室
10
4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。
质控科
临床科室
11
4.4.1.1有临床路径工作组织体系,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内
容之一,有协调机制。
质控科
临床科室
一、质控科:
1、成立临床路径管理委员会(已拟定)
2、成立临床路径指导评价小组(已拟定)
3、科室临床路径实施小组名册及工作职责(已拟定)
4、临床路径开发与实施规划与相关制度((已拟定)
5、医疗、护理、医技、药学多部门协调机制(已拟定)
12
4.4.2.1遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训。
质控科
临床科室
一、质控科:
1、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录(已修订)
2、临床路径文本(在使用)
3、单病种质量管理标准(有单病种质控方案,待修订)
4、知情同意的相关制度与程序(待制定)
13
4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
质控科
信息科
一、质控科:
1、医疗、护理、质控等部门联席会议制度(已拟定)
14
4.4.4.1对执行“临床路径”的病例,将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
质控科
信息科
一、质控科:
1、“临床路径与单病种质量管理”病例监测的相关规定与程序(待制定)
15
4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查,总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
质控科
投诉中心、临床科室
16
4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。
质控科
信息科
17
4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。
质控科
信息科
一、质控科:
1、临床路径及单病种质量管理激励措施(已制定)
18
4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。
质控科
一、临床科室:
1、诊疗规范、诊疗指南(已修订)
2、药物临床应用指南(临床还是药械科制定)?
19
4.5.2.2根据病情,选择适宜的临床检查。
质控科
20
4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准。
质控科
临床科室
一、质控科
1、病情评估制度(医务科已制定)
21
4.5.5.2对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
质控科
临床科室
一、临床科室:
1、临床诊疗工作指南、规范(已修订)
22
4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。
质控科
临床、医技科室
一、临床、医技科室:
1、科室质量与安全管理小组工作职责
2、科室各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范
23
4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价,有持续改进的效果。
质控科
临床科室、院感
一、临床科室:
1、质量与安全指标(住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标)
二、院感科:
1、医院感染控制质量监测指标
24
4.5.7.3根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
质控科
临床科室
一、质控科:
1、病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定(待修订)
25
4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
质控科
临床科室、病案管理科
一、质控科:
1、关于缩短平均住院日管理措施
26
4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,并有开展工作的记录。
质控科
手术科室
一、手术科室:
1、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范
27
4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录。
(★重点)
质控科
手术科室
28
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
(★重点)
质控科
手术科室
一、质控科:
1、“非计划再次手术”相关管理制度与流程(待制定)
质控科
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