护理内科病例分析.docx

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护理内科病例分析

一、呼吸系统疾病护理

1、慢性支气管炎

【病例】

　病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。

近1周咳嗽加重，伴发热。

查：

T38℃，P116次/分，R32次/分，130/75，双肺可闻及湿啰音。

初步诊断为：

慢性支气管炎（急性发作期）。

护理诊断/问题：

①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。

②体温过高与慢支并发感染有关。

2、阻塞性肺气肿

【病例】

　病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。

近5年开始出现呼吸困难。

2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。

体检：

体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70。

病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。

血常规：

白细胞12.2×109。

X线胸片：

两肺透亮度增加。

初步诊断：

慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。

护理诊断/问题：

①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。

②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。

③营养失调：

低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。

④知识缺乏：

缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

3、慢性肺源性心脏病

【病例】

病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。

体格检查：

T36℃，P96次/分，R20次/分，130/85，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0。

辅助检查：

白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。

X线胸片：

双肺透亮度增加，肺动脉扩张。

初步诊断为：

慢性肺心病（代偿期）。

护理诊断/问题:

①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

②活动无耐力与心、肺功能减退有关。

③潜在并发症：

肺性脑病.④知识缺乏：

缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

4、肺炎球菌肺炎

【病例】

　　　病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。

担心本病预后不好。

检查：

神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，100/70，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。

初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。

护理诊断/问题：

①体温升高　与感染有关。

②气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

③疼痛　与胸膜反应有关。

④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。

⑤潜在的并发症感染性休克。

5、支气管扩张

【病例】

　　　病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。

近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。

：

T39.5℃，P102次/分，R32次/分，100/70，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，：

12×109，N：

85%；X线检查：

左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。

初步诊断：

支气管扩张伴感染。

护理诊断/问题：

①清理呼吸道无效　与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。

②有窒息的危险　与痰液粘稠有关。

③体温升高　与感染有关。

④营养失调：

低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关。

⑤焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关。

6、肺结核

【病例】

　　　病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。

查体：

T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70，消瘦。

门诊查胸片示：

锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。

农民工，对疾病认识不够。

初步诊断：

浸润性肺结核。

护理诊断/问题：

①活动无耐力与活动性肺结核有关。

②知识缺乏：

缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。

③营养失调：

低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。

④有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。

7、支气管哮喘

【病例】

病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：

T36.5℃，P130次/分，R32次/分，110/70，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。

病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。

初步诊断：

支气管哮喘（重度发作）。

护理诊断/问题①低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。

②气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。

③有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。

④恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。

⑤知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。

8、原发性支气管肺癌

【病例】

　　　病人，男，65岁，吸烟35年。

近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。

病人表情紧张，彻夜不眠。

查：

T36.7℃，P92次/分，R22次/分，100/70，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。

X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。

初步诊断为：

中央型支气管肺癌（右侧）。

护理诊断/问题：

①疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关。

②恐惧与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。

③营养失调：

低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。

9、慢性呼吸衰竭

【病例】

　　　病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。

体检：

T38℃，P116次/分，R32次/分，150/85，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。

球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。

实验室检查：

5.6×1012，160，14.5×109，动脉血243，270。

初步诊断：

、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性脑病。

护理诊断/问题：

①气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。

②清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关。

③营养失调：

低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。

④有受伤的危险与意识障碍有关。

二、循环系统疾病护理

1、慢性心力衰竭

【病例】

病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。

病人情绪低落。

体检：

T370C，P110次／分，R24次／分，110／70，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3。

初步诊断为：

风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能级。

护理诊断/问题：

①气体交换受损　与肺瘀血有关。

②体液过多　与水钠潴留、体循环瘀血有关。

③活动无耐力　与心排血量降低有关。

④焦虑　与病程漫长及担心预后有关。

⑤潜在并发症：

洋地黄中毒、水电解质紊乱。

2、急性左心衰竭

【病例】

　　　护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。

初步诊断为：

急性左心衰竭。

护理诊断/问题：

①气体交换受损　与急性肺水肿影响气体交换有关。

②清理呼吸道无效　与呼吸道出现大量泡沫痰有关。

③心排血量减少　与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。

④恐惧　与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。

⑤潜在并发症：

心源性休克。

3、心绞痛

【病例】

病人，女，55岁。

发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，

初步诊断为心绞痛。

病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。

护理诊断/问题:

①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。

②活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。

③焦虑与担心预后有关。

④知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。

⑤潜在并发症：

心律失常、急性心肌梗死。

4、急性心肌梗死

【病例】

　　　病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。

有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。

晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院。

心电图检查示：

V1～V5导联可见病理性Q波，段弓背向上抬高，T波倒置。

初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。

护理诊断/问题：

①疼痛：

胸痛与心肌缺血坏死有关。

②生活自理能力下降与需要卧床休息有关。

③活动无耐力与氧的供需失衡有关。

④有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。

⑤恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。

⑥焦虑与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。

⑦潜在并发症：

心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

5、原发性高血压

【病例】

　　　病人，男，60岁。

发现“血压升高”6年，时服时停降压药，血压波动较大。

主诉视力模糊、起床时头晕。

检查：

T37℃，P102次/分，R22次/分，180/118，半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1，心律齐。

其余检查未见异常。

初步诊断为原发性高血压3级（很高危）、左心衰竭。

护理诊断/问题:

①活动无耐力与长期血压升高致心功能减退有关。

②有受伤的危险与血压高头晕和视力模糊有关。

③焦虑与血压升高带来身体不适有关。

④知识缺乏与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。

三、消化系统疾病护理

1、消化性溃疡

【病例】

　　　病人，男，45岁，反复中上腹疼痛三年余。

疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。

近日来症状有所加重。

检查：

生命体征无异常。

纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。

初步诊断为十二指肠溃疡。

护理诊断/问题：

①：

腹痛与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。

②知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。

③潜在并发症：

上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

2、肝硬化

【病例】

　　　病人，女，57岁。

乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。

乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。

体检：

生命体征无异常。

消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。

病人精神紧张，担心癌变。

初步诊断为：

肝硬化（肝功能失代偿期）。

护理诊断/问题:

①营养失调：

低于机体需要量与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。

②体液过多与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。

③焦虑、恐惧与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。

④潜在并发症：

上消化道出血、肝性脑病。

3、肝性脑病

【病例】

　　　病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。

一周前出现夜间失眠，白天昏睡。

昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。

体检：

T36℃，P80次/分，R18次/分，100/70，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。

消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。

初步诊断为：

肝硬化、肝性脑病。

护理诊断/问题:

①意识障碍：

嗜睡与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。

②营养失调：

低于机体需要量与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。

③活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。

4、急性胰腺炎

【病例】

　　　病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。

无腹泻。

检查：

T36℃，P80次/分，R18次/分，100/70，左中上腹压痛。

血清淀粉酶900（单位）。

初步诊断：

急性胰腺炎。

护理诊断/问题:

①疼痛：

腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。

②有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。

③潜在并发症：

肾衰、心衰、、等。

5、上消化道大量出血

【病例】

　　　病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。

今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约1200，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。

查体：

T36℃，P110次/分，R22次/分，80/50，神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征（-）。

初步诊断为：

十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。

护理诊断/问题:

①体液不足与上消化道大量出血有关。

②活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。

③恐惧与消化道大出血对生命威胁有关。

④有受伤的危险：

误吸、窒息与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。

四、泌尿系统疾病护理

1、慢性肾小球肾炎

【病例】

　　病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。

3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物模糊。

病人担心预后不佳。

查体：

T36.7℃，P82次/分，R20次/分，150/100，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。

尿检：

尿蛋白、红细胞；血常规：

红细胞3.0×1012、血红蛋白90。

初步诊断为：

慢性肾小球肾炎。

护理诊断/问题：

①体液过多与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。

②营养失调：

低于机体需要量与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。

③有感染的危险与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。

④焦虑担心疾病的复发和预后。

⑤知识缺乏缺乏有关肾炎防治的知识。

2、原发性肾病综合征

【病例】

　病人，男，28岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天。

病人对预后十分担心。

查：

T36.2℃，P92次/分，R25次/分，150/95，血浆蛋白20，尿蛋白，血胆固醇18.8，初步诊断：

原发性肾病综合征。

护理诊断/问题：

①体液过多与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。

②营养失调：

低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲下降有关。

③活动无耐力与低蛋白血症、体质虚弱有关。

④焦虑与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。

⑤有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关。

⑥有感染的危险与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。

3、肾盂肾炎

【病例】

　　　病人，女，26岁，已婚。

寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。

查：

T39.7℃，P102次/分，R32次/分，100/70，尿常规检查：

镜下血尿、菌尿及白细胞管型。

初步诊断为：

急性肾盂肾炎。

护理诊断/问题：

①体温过高与细菌感染有关。

②排尿异常：

尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。

③知识缺乏缺乏有关疾病防治知识。

4、慢性肾功能衰竭

【病例】

　　　病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。

近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。

近3天心悸、气急，不能平卧。

病人情绪低落、悲观。

体检：

T36.5℃，P100次/分，R32次/分，160/95，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。

双肺底闻及湿啰音。

血常规检查示：

血红蛋白80；血钙1.95、血鳞2.14；16，800μ，8；血7.28。

尿化验检查：

尿比重1.009，尿蛋白（），有颗粒管型；B超示双肾缩小，初步诊断为：

慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）。

护理诊断/问题:

①活动无耐力与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。

②营养失调：

低于机体需要量与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。

③绝望与疾病预后不良有关。

④有感染的危险与抵抗力下降有关。

五、血液系统疾病护理

1、缺铁性贫血

【病例】

患者，女，36岁。

因头晕、心悸、乏力半年多入院。

检查：

T36℃，P80次/分，R18次/分，100/70，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。

心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。

实验室检查：

50，2.5×1012，9.8×109，130×109，红细胞呈小细胞低色素。

骨髓检查：

红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。

血清铁6.5μ，血清总铁结合力89.6μ。

诊断为缺铁性贫血。

护理诊断/问题:

①活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。

②营养失调：

低于机体需要量与铁摄入不足有关。

③知识缺乏缺乏有关防治知识。

2、再生障碍性贫血

【病例】

　　　患者，女，51岁。

有长期服用“安乃近”病史。

近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力。

该病人坐卧不安，神色紧张。

检查：

T36.2℃，P80次/分，R18次/分，100/70，贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛。

浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。

血象：

70，3.2×1012，2.9×109，26×109，网织红细胞0.1%。

骨髓检查：

红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。

诊断为慢性再生障碍性贫血。

护理诊断/问题：

①活动无耐力与贫血、感染、发热，长期卧床有关。

②组织完整性受损与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。

③有感染的危险与白细胞减少有关。

④恐惧与病情严重有关。

3、急性白血病

【病例】

　　　病人，男，18岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。

既往体健。

查体：

T37℃，P80次/分，R18次/分，100/70，双颈淋巴结肿大，各4～5枚，直径1～1.5，活动，无压痛。

胸骨压痛（＋），双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热。

肝肋下1.5，脾肋下2。

实验室检查：

98，2.5X1012，24.0X109，82X109，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：

原始淋巴细胞占35%。

初步诊断为急性淋巴细胞白血病。

护理诊断/问题：

①有损伤的危险：

出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。

②有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。

③潜在并发症：

化疗药物不良反应。

④预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。

⑤活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。

六、内分泌系统疾病护理

1、甲状腺功能亢进症

【病例】

病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子粗、大便每日1～2次、脾气暴躁、心慌气短5个多月。

近日因劳累后，出现发热、心悸加重、呼吸急促、烦躁不安、四肢无力、多汗等症状。

体检：

病人神志恍惚，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，100/60，心律不齐，心率大于脉率，身体消瘦，全身皮肤湿润，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。

实验室检查：

4、3升高，降低。

初步诊断：

甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤。

护理诊断/问题:

①营养失调：

低于机体需要量与代谢率增高有关。

②活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。

③个人应对无效与性格及情绪改变有关。

④有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。

2、糖尿病

【病例】

　　　刘某，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。

体检：

T36℃，P98次/分，R18次/分，100/70，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。

空腹血糖：

8.7／L、餐后2h血糖：

13.4／L，甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。

<7.0，尿酮（）。

初步诊断:

1型糖尿病，酮症酸中毒。

护理诊断/问题:

①营养失调：

低于机体需要量与物质代谢紊乱有关。

②有感染的危险与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。

③知识缺乏:

缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

④潜在并发症糖尿病足、低血糖。

七、风湿系统疾病护理

第2节类风湿关节炎

【病例】

　　　病人，女，35岁。

5年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬1~2h，逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。

近1年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。

病人愁眉不展，情绪低落。

检查：

生命体征正常。

实验室检查：

血红蛋白100。

红细胞沉降率加快。

类风湿因子阳性（滴度＞1：

20）。

X线胸片示：

胸腔积液、关节片示：

指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。

初步诊断为：

类风湿性关节炎（活动期）、胸腔积液。

护理诊断/问题：

①有废用综合征的危险与关节破坏、畸形有关。

②预感性悲哀与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。

③疼痛与关节炎性反应有关。

④知识缺乏：

缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

第3节系统性红斑狼疮

【病例】

　　　病人，女，32岁。

2年前开始关节痛，半年前出现下肢稍肿，近2个月发热，全身浮肿伴尿量明显减少。

病人表情紧张，不断的询问病情、预后等问题。

检查：

T38.1℃，P112次/分，R28次/分，100/60，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链抗体阳性，抗抗体阳性。

初步诊断为：

系统性红斑狼疮。

护理诊断/问题：

①皮肤完整性受损与疾病所致血管炎性反应等因素有关。

②疼痛：

关节痛与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。

③体温过高与活动有关。

④焦虑与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。

⑤潜在并发症：

慢性肾衰竭、感染。

八、神经系统疾病护理

1、脑血栓形成

【病例】

　　　病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力，不能活动。

有高血压病史3年。

查体：

160／90，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。

入院后病人不断叹气，情绪低落。

初步诊断：

脑血栓形成。

护理诊断/问题:

①躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。

②焦虑/抑郁与偏瘫或缺少社会支持等有关。

③有失用综合征的危险与偏瘫所致长期卧床有关。

④生活自理能力缺陷与肢体瘫痪有关。

⑤便秘与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。

⑥潜在并发症：

压疮、肺部感染、出血。

2、脑出血

【病例】

病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛，伴恶心呕吐，右侧肢体活动障碍。

此后病情迅速加重，出现意识不清，大小便失禁，无抽搐。

既往高血压病史6年，不规律服降压药。

查体：

T36℃、P68次/分、R12次/分、180∕100，昏迷，双侧瞳孔2，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性。

初步诊断：

脑出血。

护理诊断/问题：

①意识障碍与脑出血、脑水肿有关。

②生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。

③有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

④潜在并发症：

脑疝、压疮、肺部感染等。