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调解书模板
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
2
人民调解受理登记表
3
当事人权利义务告知书
4
人民调解调查记录
5
人民调解记录
6
人民调解协议书
7
人民调解回访记录
8
卷宗情况说明
9
封底(含证据材料)
人民调解申请书
(2012)第号
申请人姓名性别年龄文化民族职业
身份证联系方式
单位或住址
申请人姓名性别年龄文化民族职业
身份证联系方式
单位或住址
申请理由和事项:
特申请人民调解委员会予以调解。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印) :
年月日
审批意见:
审批人:
登记人:
年月日
人民调解受理登记表
年 月 日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解 、
等人之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:
口当事人申请;口人民调解委员会主动调解
纠纷简要况:
当事人(签名)
登记人(签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注:
此表由人民调解委员会填写
当事人权利义务告知书
一、根据《人民调解法》第二十三条规定,纠纷当事人在调解活动中,享有下列权利:
(一)选择或者接受人民调解员;
(二)接受调解、拒绝调解或者要求终止调解;
(三)要求调解公开进行或者不公开进行;
(四)自主表达意愿、自愿达成调解协议。
二、根据《人民调解法》第二十四条规定,纠纷当事人在调解活动中,承担下列义务:
(一)如实陈述纠纷事实;
(二)遵守调解现场秩序,尊重人民调解员;
(三)尊重对方当事人行使权利。
三、纠纷当事人向人民调解员出示身份证件或证明并提供证件复印件。
四、纠纷当事人听清楚了以上调解员告知的权利义务,并不需要申请调解员回避,调解员依法主持进行调解。
当事人(签名)
人民调解委员会
2012年月日
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录:
调查人(签名)
被调查人(签名)
记录人(签名)
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
调解结果:
口调解成功;口调解不成;口有待继续调解
当事人(签名盖章或按指印)
当事人(签名盖章或按指印)
人 民 调 解 员(签名)
记 录 人(签名)
人民调解委员会
2012 年 月 日
备注:
人民调解记录可另附页
人民调解协议书
编号 [2012]第号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项:
经调解,自愿达成如下协议:
履行方式、时限
本协议一式 份,当事人、人民调解委员会各持一份。
本协议经当事人签字、调解员、记录员签名和调解委员会盖章后生效,并具有民事合同性质的法律效力。
当事人(签名或按印) 人民调解员(签名)
当事人(签名或按印) 记录人(签名)
人民调解委员会
2012 年 月 日
备注:
人民调解协议可另附页
人民调解回访记录
当事人
回访时间
回访方式:
口电话回访;口上门回访;口其他方式
回访情况:
卷宗情况说明
立卷人
立卷人:
审核人:
立卷日期:
年 月 日
(该页上可以粘贴一系列证据材料,不够可加页)
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