岷县仁爱医院爱心医疗机构申请变更登记注册书.doc
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岷县仁爱医院爱心医疗机构申请变更登记注册书.doc
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附表6
批准文号:
字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
法定代表人
(主要负责人)
申请日期年月日
中中华人民共和国卫生部制
附表6—1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(资本)
合计:
合计:
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
附表6—2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字:
年月日
医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表6—3—1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记]
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、核实人员意见
签字:
年月日
附表6—3—2
(核准变更登记事项)
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
附表6—4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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