临床输血病程记录规范.doc
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临床输血病程记录规范.doc
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临床输血病程记录规范
随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施,为深入贯彻此办法,进一步加强我院临床输血工作,促进科学合理用血,特制定南安市海都医院临床输血病程记录,规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。
一、每次输血治疗,均应有相关输血病程记录且必须记录完整,涵盖以下要素,输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。
非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。
二、描述的基本格式:
(时间),患者因(原因)或(诊视发现),化验结果(血常规或出凝血时间),在(时间)给予型RhD性血液成分(数量),予以(输血目的)治疗,(时间)结束,输血过程(是否顺利),(有无)输血不良反应,输注后(可描述症状或进行相关检测)。
医师签名:
三、其他要求:
1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。
2.病案首页应有输血记载(包括:
血液成分及数量)。
3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。
输血量与发血量一致。
4.输血治疗后,经治医师应对输血效果进行评估描述。
5.各种输血治疗记录齐全,主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等,不可缺失。
7.医生待患者输血后,如有输血不良反应,应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科,对有输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。
8.配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。
输血病程记录示范文本
首次或第一次输血病程描述
记录日期和时间
患者今日查血常规:
白细胞1.22×109/L,红细胞2.04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0.192,血小板14×109/L。
血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。
患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。
于今日19:
00开始输血治疗,于今日23:
30输完血制品。
输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名:
再次输血输血病程描述
记录日期和时间
患者今日查血常规:
白细胞1.21×109/L,红细胞2.43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板24×109/L,淋巴细胞百分比:
98.9%,单核细胞百分比:
0%,中性细胞百分比:
1.1%,嗜酸细胞百分比:
0%,淋巴细胞计数:
0.89×109/L,中性粒细胞计数:
0.01×109/L。
从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,血小板计数还是明显偏低,避免(预防)患者随时有大出血,甚至危及生命的可能,为防止出血,今日继续给予O型单采血小板1人份静点。
于今日17点开始输血,今日18:
30输完血小板。
输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名:
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