心脏外科病历分析.docx
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心脏外科病历分析.docx
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心脏外科临床护理病案
一般资料:
张某某,男,55岁,
主诉:
突发胸背部疼痛5小时余
现病史:
患者于5小时前无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛,并出现意识模糊,嗜睡,呼之不应,遂至当地医院就诊,约一小时后患者意识逐渐恢复,烦躁,诉腹部及右下肢疼痛,无头痛,恶心及呕吐,当地医院行彩超检查后给予止痛药物治疗后稍缓解,建议转上级医院治疗,遂收治我科,病程中患者精神差,未进食水,未解大小便。
既往史:
平素体健,无过敏、传染病、、外伤及手术病史,无精神疾病、放射线及化学制品接触史,既往高血压3年,口服药物控制,家属代诉血压控制可。
既往有吸烟史,每日吸烟10支左右,吸烟约40年。
阳性体征:
主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音;双侧楼动脉搏动减弱;双下肢疼痛,左侧足背动脉未触及;周围血管征阳性;腹痛、腹胀明显,呈板状腹,腹部有压痛,肠鸣音消失,
辅助检查:
腹部B超、CTA、心电图
护理查体:
「36.7℃,脉搏;42次/分,呼吸:
21次/分,血压:
右上肢65/39mmHg,左上肢74/45mmHg,右下肢:
85/65mmHg,患者神志清楚,精神差,自主体位,营养中等,瞳孔等大等圆,对光反射存在,皮肤及巩膜无黄染,无破损,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动无弥散,未扪及震颤,心界不大,心音有力,律齐,主动脉可闻及舒张期杂音。
腹部膨隆,板状腹,腹部压痛无反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。
右下肢皮色皮温正常,右足背动脉搏动正常,左下肢皮温降低,左足背动脉未触及。
诊断:
1.主动脉夹层(DeBakeyI型)
2.高血压
处理措施(治疗原则):
1.制动(绝对卧床休息)
2.镇静镇痛(给予枸椽酸舒芬太尼200ug+0.9%氯化钠48ml以3ml/h泵入,疼痛时给予吗啡肌肉注射)
3.控制血压(收缩压控制在100~120mmHg)
4.控制心率(心率控制在60~90次/分)
护理诊断:
1.疼痛:
与夹层分离有关
2.有皮肤受损的危险:
与长期卧床有关
3.有便秘的危险:
与长期卧床有关
4.潜在并发症:
急性肾衰,夹层破裂导致心包填塞猝死
5.焦虑/恐惧:
与疼痛、担心疾病预后有关
6.知识缺乏:
缺乏与本疾病有关的知识
护理措施:
1、疼痛:
与夹层分离有关
(1)休息:
嘱患者绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视。
(2)吸氧:
鼻导管吸氧,氧流量为2〜5L/min。
(3)心电监护,密切观察心率及血压变化;
(4)止疼治疗的护理:
遵医嘱给予枸椽酸舒芬太尼持续泵入,以保持镇静镇痛,必要时遵医嘱给予吗啡注射液止疼。
(5)一般护理:
给予留置导尿,密切观察尿量、尿色,发现异常及时报告医生,必要时进行CRRTo建立外周静脉通路保障液体顺利输入,准确记录出入量。
2、有皮肤受损的危险:
由于夹层病人禁止活动,绝对卧床休息,故给予气垫床。
3、有便秘的危险:
给予清淡易消化的半流质饮食或软食,给予开塞露纳肛,保持大便通畅,避免用力排便。
4、心理护理:
由于患者对住院环境、仪器较为陌生,并且令其绝对卧床,使其更加忧虑,这对心率、血压的控制极为不利,护士应及时关心安慰患者,解释病情,以消除恐惧、焦虑心情,积极配合治疗。
5、潜在并发症:
患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛,可促使夹层血肿伸延故患者疼痛时及时给予吗啡肌肉注射。
指导患者勿用力咳嗽、避免夹层破裂的各种诱因。
指导患者避免情绪的波动。
6、知识缺乏:
向患者讲解疾病相关的知识,进行饮食、活动及危险因素的宣教
专科宣教:
1.急性期绝对卧床休息,不可翻身活动,保持情绪稳定;
2.避免高脂肪高热量及辛辣刺激的食物,多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物,长期低盐低脂饮食,保持大便通畅,避免用力排便、勿用力咳嗽、咳痰。
3.准确记录24小时出入量,发现尿量减少及时通知医护人员。
4.保持安静,减少探视和引起患者紧张的刺激因素。
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- 关 键 词:
- 心脏外科 病历 分析