义乌市城镇职工基本医疗保险暂行规定Word文件下载.docx
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未参加社会保险的其他用人单位及其职工、私营企业、城镇个体工商户,待条件成熟时,也应逐步纳入基本医疗保险。
第五条市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。
市基本医疗保险机构具体承办基本医疗保险业务,负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第二章基本医疗保险费的征缴
第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工上年度工资总额作为基数,按7%的比例缴纳;
在职职工以本人上年度工资总额作为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。
基本医疗保险费不得减免。
随着经济发展,基本医疗保险费费率可作相应调整。
第七条职工个人工资总额超过上年度全市社会平均工资300%以上的,以300%作为缴费基数,低于80%的,以80%作为缴费基数。
办理过人事代理自谋职业手续的人员及失业人员,并保留社会保险关系的,以上年度全市社会平均工资为基数,按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费,由本人委托市就业管理服务处实行人事代理,市基本医疗保险机构统一办理医保手续。
本年度参加工作或调入本市工作的职工,以上年度全市社会月平均工资作为缴费基数。
第八条2000年7月31日以前退休(职)的参保人员,单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。
2000年8月1日以后退休(职)的参保职工,退休(职)时缴纳基本医疗保险费年限男满30年、女满25年的,不再缴纳基本医疗保险费;
不足年限的,须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
2000年7月31日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视作缴纳基本医疗保险费的年限。
第九条参保单位应按市基本医疗保险机构规定的时间及时申报上年度缴费工资总额、养老金或退休金总额(工资总额以国家统计口径为准,即工资、各类津补贴、奖金),经审核后,所确定的年度缴费工资总额作为次年度的缴费基数,于每年7月1日执行。
第十条基本医疗保险费征缴的列支渠道,机关、社会团体、全额、差额及自收自支预算管理单位,凡纳入综合财政预算管理的,由财政预算安排;
未纳入综合财政预算管理的单位,由单位自有资金解决。
列社会保障费科目支出。
第十一条基本医疗保险费由市基本医疗保险机构负责征收,参保单位必须于每月10日前将本月单位应缴纳的数额和职工个人应缴纳的数额一并缴纳。
第十二条参保单位和个人必须按时、足额、连续缴纳基本医疗保险费,不得中断。
缴纳确有困难的,应提前一个月向市人事劳动局提出申请,经批准后方可缓缴,缓缴期最长为3个月。
缓缴期内免收滞纳金,期满后补缴基本医疗保险费和按城乡居民同期活期存款的利息。
第十三条参保单位和个人既不申请缓缴,又不按规定缴纳基本医疗保险费在2个月内(含2个月),市基本医疗保险机构从欠缴的当月起暂停该单位职工享受基本医疗保险的待遇。
暂停期间所发生的医疗费用由用人单位负担,同时发出限期补缴的书面通知书(除补缴本金及利息外,加收每天2‰的滞纳金)。
若欠缴期超过2个月将终止该参保单位的基本医疗保险关系。
重新参保后,职工的参保年限从重新参保之月算起。
第十四条参保单位名称、住所、单位类型、法人代表或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或单位依法终止时,应自变更或终止之日起30日内向市基本医疗保险机构办理变更或注销登记手续。
参保单位发生人员变动:
调动、录用、辞退、辞职、退休、死亡等,应在30日内向市基本医疗保险机构办理变更手续,并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十五条参保单位因破产、撤销或其它原因终止时,单位必须向市基本医疗保险机构为其终止时在册的职工,一次性缴足2个年度的基本医疗保险费,用于失业职工2年失业期内的医疗保障费用。
第三章基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户
第十六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗帐户;
用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,另一部分划入个人医疗帐户。
第十七条个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由市基本医疗保险机构一次性划入全年额度:
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入职工个人医疗帐户;
(二)用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按参保年限(指医改前国家规定可计算的连续工龄+医改后的缴费年限)划入个人医疗帐户:
在职人员参保年限在20年以下的按单位为个人全年缴费工资的1%划入、21-30年的按%划入、31年以上的按2%划入。
经市就业管理服务处办理人事代理自谋职业人员,按全市社会平均工资的2%划入个人医疗帐户,再按上述不同参保年限段的比例划入个人医疗帐户。
退休(职)人员按本人上年度养老金或退休(职)金总额的5%划入。
第十八条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人医疗帐户后,其余部分进入统筹基金。
按本规定收取的滞纳金以及其它收入均纳入统筹基金。
第十九条市基本医疗保险机构应为每一参保人员建立个人医疗帐户,设立医疗保险号码,制发医疗保险IC卡,医疗保险个人帐户采用IC卡管理。
IC卡由个人保管,医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十条个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有,专门用于支付本人的门诊医疗费用和住院自负部分的医疗费用,不得提取现金或挪作他用,节余部分可结转使用和依法继承。
如工作变动,个人医疗帐户随同转移。
第二十一条参保存人员调离本市的。
应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续,其个人医疗帐户结余资金随同转移,无法转移的,经市基本医疗保险机构核准,可一次性支付给本人。
本年度参加工作或调入本市的人员,应在1个月内办理医疗保险手续、建立其个人医疗帐户。
第二十二条参保人员死亡后,其个人医疗帐户和医疗保险IC卡应及时注销,其个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户,继承人未参加医疗保险的,个人医疗帐户结余资金可一次性支付给合法继承人,没有合法继承人的,个人医疗帐户结余资金划入统筹基金。
第四章基本医疗保险待遇
第二十三条按照本规定参加基本医疗保险的人员,享受本规定的基本医疗保险待遇,每年7月1日至次年的6月30日为职工基本医疗保险的计算年度。
第二十四条统筹基金与个人医疗帐户实行分开核算管理,互不挤占的方式运行。
支付范围为:
个人医疗帐户用于支付门诊医疗费用及住院费用中属个人负担的部分;
统筹基金用于支付住院医疗费用。
第二十五条参保人员在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费用,从个人医疗帐户中支付,个人医疗帐户不足支付的,由本人现金自付。
第二十六条职工在定点医疗机构发生的一次性住院费用,先由职工个人承担一定数额的医疗费用,称为起付标准。
起付标准以本市上年度社会平均工资为基数,在职职工为10%,退休(职)人员为6%。
年内职工2次以上(含2次)住院的起付标准,在原标准的基础上降低10%。
超过起付标准以上部分,由统筹基金支付,但个人仍要负担一定的比例:
(一)医疗费用在10000元以下部分,在职职工自负20%,退休(职)人员自负15%;
(二)医疗费用在10000元以上20000元以下部分,在职职工自负15%,退休(职)人员自负10%;
(三)医疗费用在20000元以上至最高支付限额以内的部分,在职职工自负10%,退休(职)职工自负5%;
第二十七条职工个人在基本医疗保险计算年度内累计从统筹基金中报销的医疗费用不得超过统筹基金的最高支付限额,又称为封顶线,最高支付限额为上年度本市社会平均工资的4倍左右。
具体数额每年由市人民政府公布。
超过最高支付限额以上的医疗费用,按本市有关规定执行。
职工个人负担的医疗费用实行家庭救助、用人单位和政府救助的办法。
职工在医疗年度内发生的自负医疗费金额影响其维持最低生活保障水平的,在家庭救助后,由用人单位救助,用人单位救助有困难的,由民政部门救助,按本市最低生活保障办法给予适当经济救助。
第二十八条参保人员因病情确需转往市外医院治疗的,必须由定点医疗机构签署转院建议书,经市基本医疗保险机构批准方可转院。
转外就医所发生的医疗费用,于医疗终结后,持有效凭证和用药清单到市基本医疗保险机构审核结算,其医疗费用先自负10%后,余下部分再按规定由统筹基金支付。
因病情危急需先行转院的,必须在7日内补办报批手续。
未经批准转往市外医院治疗的医疗费用统筹基金不予支付。
第二十九条参保人员因公外出、法定假期和探亲期间在异地急诊住院发生的医疗费用,凭异地医疗机构有效的医疗费用单据、用药清单、出院小结等材料,其住院费用先由个人自负10%后,余下部分再按规定由统筹基金支付。
第三十条参保人员住院治疗期间经审批同意使用的乙目录药品、特殊检查、特殊治疗的医疗费用先由个人自负30%后,再按规定由统筹基金支付。
第三十一条定点医疗机构和参保人员应严格遵守《医疗保险诊疗目录》、《医疗保险药品目录》、《医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定。
超出规定的诊疗、服务和药品费用统筹基金不予支付。
第三十二条违法犯罪、酿酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、工伤、职业病、女工生育等发生的医疗费用,按有关规定处理,统筹基金不予支付。
第三十三条因公出国或赴港、澳、台地区期间发生医疗费用,由派出单位支付,统筹基金不予支付。
第三十四条异地安置的退休(职)人员,持当地医疗机构有效的住院医疗费单据、用药清单、出院小结等到材料,由市基本医疗保险机构按规定支付。
第五章基本医疗保险服务管理与费用结算
第三十五条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。
参保人员凭市基本医疗保险机构发给的基本医疗保险有效凭证,自主选择定点医疗机构就医,并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第三十六条本市范围内依法开业的医疗机构和药店,均可向市人事劳动局申请承办基本医疗保险服务业务,由市人事劳动局适当布局医疗机构和药店。
经审查批准,颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。
定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第三十七条每年初,市基本医疗保险机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务范围、服务质量和费用定额等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。
第三十八条市人事劳动局会同市卫生局成立职工基本医疗保险专家委员会。
具体负责基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施标准的制定和调整,以及对职工医疗保险业务中有关医疗技术争议的仲裁。
第三十九条各定点医疗机构,必须成立2—3人的基本医疗保险管理机构,明确专人负责,积极主动搞好基本医疗保险服务管理工作,严格执行基本医疗保险有关规定,制定本单位实施职工基本医疗保险的具体管理办法。
第四十条定点医疗机构和定点药店应加强对医务人员和服务人员的职业道德教育和业务技术培训,建立健全规章制度,提供优质服务,保证医疗和药品质量,坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗,并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录,接受市人事劳动局和有关部门的检查和监督。
第四十一条定点医疗机构应执行国家、省、市卫生行政部门制定的诊疗技术规范,必须执行国家、省、市物价行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。
第四十二条定点医疗机构和定点药店必须配置电脑管理系统终端,同市人事劳动局、市财政局、市基本医疗保险机构联网运行。
第四十三条基本医疗保险费用结算办法:
门诊医疗费用从职工个人医疗帐户中按实支付,不足部分由职工个人现金自付。
住院医疗费用实行总量预付、定额管理,由市基本医疗保险机构按月向各定点医疗机构结算。
定额管理标准按照各类医疗机构前3年平均住院日、平均住院日费用等有关资料确定,实行一年一定。
按月结算办法:
市基本医疗保险机构根据各定点医疗机构上报住院人数,按定额标准的90%预结,余下10%作基本医疗保证金,视年终考核结果予以结清。
住院费用实行节超共负的办法:
年终结算时各定点医疗机构的住院费用低于定额标准部分的80%归医疗机构,20%划入统筹基金;
超出定额标准的,超出部分的80%由医疗机构承担,20%由市基本医疗保险机构支付。
第六章基本医疗保险基金管理与监督
第四十四条基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。
坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则,统筹基金和个人医疗帐户分开核算,各自平衡。
第四十五条基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用,不得挤占挪用,也不能平衡财政预算。
市人事劳动局、市财政局负责对基本医疗保险基金的管理与监督。
市审计局负责对收支情况和基金管理情况进行审计。
第四十六条基本医疗保险基金不计征税费。
市基本医疗保险机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取,其所需业务经费由市财政全额拨款。
第四十七条市基本医疗保险机构应建立健全基本医疗保险基金预决算的审批制度、财务会计制度和内部审计制度,并按规定向市人事劳动局和市财政局报送基本医疗保险基金财务报表。
第四十八条设立由政府有关部门、参保单位代表、医疗机构代表、参保人员代表、人大代表、政协委员及有关专家组成的基本医疗保险监督委员会,定期检查、监督基本医疗保险执行情况。
第四十九条参保单位和参保人员有权向市基本医疗保险机构查询职工基本医疗保险费的征缴及个人医疗帐户资金收支情况。
参保人员有权向参保单位查询单位为个人缴纳基本医疗保险费及代扣个人缴纳基本医疗保险费的情况。
有权督促按时按规定为职工缴纳基本医疗保险费。
第五十条市人事劳动者局有权稽核参保单位的有关帐目、报表、参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。
市基本医疗保险机构受市人事劳动局委托可进行与职工基本医疗保险业务有关的事项的检查、调查工作。
第五十一条参保单位应主动配合市基本医疗保险机构做好基本医疗保险的管理工作,指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务,定期向职工公布年度工资总额及基本医疗保险费的缴纳情况,接受职工的监督。
参保单位对患病职工应给予关心照顾,因医疗费负担过大而影响基本生活的困难职工,应给予适当补助。
第五十二条市人事劳动局可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况,对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准提出调整意见,经市人民政府批准后实施。
第七章妥善解决有关人员的医疗待遇
第五十三条离休干部医疗待遇不变、实报实销。
抗战时期离休干部的遗孀、家属按原有关规定进行报销。
所发生门诊和住院医疗费用,由市基本医疗保险机构单独列账管理,市财政按月全额划拨。
具体办法另行制定。
第五十四条二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按本规定参加统筹,由市基本医疗保险机构单独列帐管理。
医疗费支付不足部分,由市财政按季预拨、年终结算。
第五十五条国家公务员(包括参照、比照、依照国家公务员条例管理的单位的人员)在参加基本医疗保险的基础上,根据国发[1998]44号文件规定,享受医疗补助政策。
第五十六条一些特定行业职工在参加基本医疗保险的基础上,允许建立企业补充医疗保险。
企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经市财政部门核准后列入成本。
第八章罚则
第五十七条用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续的;
将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围的;
少报工资总额,多报养老金和退休金的;
向市基本医疗保险机构提供虚假票证,造成基本医疗保险基金流失等。
由市人事劳动行政部门责令其限期改正,并按照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。
第五十八条拒缴、拖欠或少缴基本医疗保险费的,由市基本医疗保险机构向参保单位发出催缴通知书,参保单位在通知书送达之日15日内必须缴清基本医疗保险费;
逾期不缴纳的,从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金,并对单位法人代表和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚,同时停止该单位职工享受基本医疗保险待遇。
第五十九条定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列情形之一的,造成基本医疗保险基金损失的,除追回经济损失外(由直接责任单位、责任人赔偿),对单位处以5000元至20000元的罚款,对单位法人代表及其他责任人处以500至1000元的罚款。
情节严重的,取消定点医疗机构和定点药店的资格:
(一)将非定点医疗机构的医疗费用,非基本医疗保险基金支付的医疗费用列入基本医疗保险基金支付或不按规定结算医疗费用的;
(二)不核验职工医疗保险证和身份证,将非参保对象或不符住院标准收治住院及挂床住院的医疗费纳入基本医疗保险基金支付的;
(三)拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人的;
(四)不因病施治,开大处方,人情处方或故意抬高、限制门诊处方金额及住院费用的。
(五)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格,以及违反价格管理规定收费造成基本医疗保险基金损失的。
(六)采取其他办法套取基本医疗保险基金的。
第六十条参保人员将本人的职工医疗保险证(IC卡)转借他人就医的,一经查实,停止其基本医疗保险待遇1年,造成基本医疗保险基金损失的,除追回经济损失外,并可以处500元至1000元的罚款。
第六十一条基本医疗保险经办人员在征缴基本医疗保险基金及审核报销医疗费用时,玩忽职守,以权谋私,造成基本医疗保险基金损失的,除追回经济损失外,对责任人给予行政处分。
第六十二条违反本规定,造成基本医疗保险基金流失,并触犯刑律的,依法追究刑事责任。
第九章附则。
第六十三条本规定从2000年8月1日起执行,以前有关本市公费医疗、医疗保险的文件同时废止。
第六十四条本规定由市人事劳动局负责解释。
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