纳入定点医疗后对医疗基金的影响.docx
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纳入定点后对医保基金预测性分析报告
一、定点医疗和医保基金的定义
定点医疗的定义:
定点医疗机构(定点医院)是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并与医疗保险经办机构签订协议,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务,并承担相应责任的医疗机构。
定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起,将悬挂人力资源和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。
医疗保险基金的定义:
是指国家为保障职工的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分,由用人单位和职工个人按一一定比例共同缴纳。
二、定点医疗的管理制度及优点
1、管理制度
1)、医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理。
协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等,协议有效期为1年。
任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人员,并报市劳动保障局备案。
2)、定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂《定点医疗机构》标牌,并妥善保管,不得转让或损坏。
医保经办机构在与定点医疗机构解除或终止协议后,应及时收回定点标牌。
3)、参保人员在定点医疗机构就诊时,定点医疗机构应在医保经办机构统一印发的病历本上详细记载检查、治疗、用药等情况,凡提出处方外配要求的,定点医疗机构应提供外配处方,并加盖定点医疗机构有效印章。
2、定点医疗的优点:
好处是去医保定点医院治疗的时候可以直接从卡上扣款包括住院的时候产生的可以报销的费用医院可以直接报销掉。
非定点医院的话您可能有部分需要自己垫付然后拿到医保中心报销。
我国医保主要分为以下四类:
1、农村户口的叫做农村合作医疗保险;2、城镇户口的叫做社区医疗保险;3、公司缴费的叫做职工医疗保险;4、保险公司购买的叫做商业医疗保险。
其中第1、2类报销比例差异不大,主要是按照医院等级进行报销。
一般三甲医院大概报销必须在30%-50%之间,第3类会适当高点。
第4类大多数都是不分医院等级的,具体按合同约定进行报销。
但是大多数都在60%以上,意外住院一般都是100%全部报销.
三、目前医保改革对相关行业的影响
1、对社会办医的利好
新定点医保办法明确了定点申请时间、受理时间、办结时间、重新申请时间等时间节点。
医疗机构、零售正式运营3个月后即可申请定点,医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。
这样社会办医就有了明确的预期,不至于苦苦等待无期限,严重影响机构的运营。
可申请机构的主体范围扩大,适应了医疗机构业态的发展。
随着医保支付端的开放,血透中心、急救中心、护理院、康复医院、安宁疗护中心、养老机构内设的医疗机构等机构会迎来一次发展的机会。
2、定点医疗对医保定点医院的影响
1).报销额度不同
在定点医院报销的额度会相对多一点。
到定点医院看病,能享受一定比例的报销:
在“小点",药费报销比例可达80%;而在“大点"医院看病,如果是先经过“小点"就诊再转诊的就报销55%,未经转诊直接去“大点"看病的报销45%。
通俗点说,其实医保不定点是不能用于报销的,买药也一样,要在可以使用医保的药店才可以购买,因为医保卡只能在指定的医疗机构报销。
医保卡定点医院,可以按比例报销。
不定点医院,不可以按比例报销,全部自费。
2).结账方式不同
在定点医院住院可以在结账时直接冲销费用,只要补交冲销以后的金额就可以了。
非定点的话,要住院得先申请,否则有可能不予以报销。
住院的费用自己先垫付,然后再去社保报销。
一般来说,定点医院是规定好的,不能申请更改。
3).医疗机构不同
定点医疗机构是指通过与医疗保险经办机构通过平等沟通、协商谈判、达成一致后,签订服务协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。
参保人员在定点的医疗机构发生医疗费用按照医疗保险的相关政策规定是可以报销的,而在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(急诊除外),医保政策规定是不报销的。
4).对互联网医院的利好
互联网医院纳定点的相关规定与国家医保局2020年H月发布的《关于积极推进“互联网+"医疗服务医保支付工作的指导意见》精神保持一致,明确规定:
“互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产升的符合医保支付范围的相关费用,由医保统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
新冠疫情期间,为方便慢病患者复诊取药、减少医院人流量,一些地方医保部门探索由互联网医院开具处方,流转到慢特病患者居住地附近的定点零售药店,此次新规使患者在零售药店取药的应急做法得到了官方认可,这为互联网医院这一医疗服务新业态的发展带来了新的发展机遇。
3,对零售药店的利好
零售药店正式运营3个月后即可申请定点,医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月,这为民营零售药店的发展带来了前所未有的发展机遇。
对于定点零售药店纳入门诊统筹基准结算方面,新规规定参保患者到定点零售药店购药,凭借医疗机构开具的有效外配处?
即可按规定享受统筹基?
报销。
持外配处方购药,患者只需承担个人支付部分,医保结算部分由统筹基准支付。
地方在医保谈判落地时,也把定点零售药店作为参保患者购药和享受待遇的有效渠道。
定点药店是社会赋予的荣誉,根据国家规定,凡是被确定为医保定点药店,都是被社会医疗保险等部门认可的,医保定点对药店的影响也体现在这里,如此一来,消费者也会更加信赖这家定点药店,也可以理解为,能够成为定点药店的,一定是药店中的佼佼者。
除了上述影响以外,医保定点对药店的影响还包括市场竞争力,比如增强了定点药店和定点医院门诊药房之间的竞争,患者对医院药房的信赖,是很难在这种情况下扭转的,不仅如此,还将面临外埠医药零售连锁药店和其他零售商业经营乙类有关非处方药的竞争。
4、医保信息化服务亦存机遇
新定点医疗管理办法规定,申报医保定点的医疗机构、零售药店,必须具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码等。
随着此次新办法2月1日的落地执行,申报纳入医保定点的医疗机构和零售药店数量可能激增,政府部门审核速度也进一步加快,对于医保信息化的服务需求将在短期内大大增加。
四、近年来参加医保人数对比及基金收支情况
1、国内医疗保险基金收支情况(数据来源:
国家医保局、中商产业研究院)
2015年参加职工基本医疗保险28893万人。
2019年参加职工基本医疗保险32925万人,比上年增加1244万人,增长3.9%。
2020年上半年参加职工基本医疗保险32925万人,同比增长3.3%。
基金收支规模扩大。
2019年,职工医保基金(含生育保险)收入15845亿元,比上年增长10.7%;基金(含生育保险)支出12663亿元,比上年增长10.4%o2020年上半年职工医保基金(含生育保险)收入6486.79亿元,基金(含生育保险)支出5772.73
亿元。
2、2020年全国医疗保险数据(资料来源:
国家医疗保障局、智研咨
询)1)、参保人数
随着基本生活的改善,人们对医疗保障的需求日益迫切,对医疗保障建设的关注程度日益上升。
2020年,全国基本医保参保人数13.6亿人,参保率稳定在95%以上,中国建立了世界最大的全民医疗保障网。
2015-2020年中国医保参保人数
2020年1-11月中国医保参保人数为13.57亿人,其中职工基本医疗保险3.41万人,占总参保人数的25.15%;城乡居民基本医疗保险10.16亿人,占总参保人数的74.85%O
2019-2020年中国医保参保人数分布(亿人)
2)、收支情况
2020年中国基本医疗基金收入为2.4万亿元,支出为2.1万亿元。
2019年底,中国突发新冠疫情时,国家医保局即第一时间提出“两个确保"。
确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治,推动实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗"。
目前已累计结算患者费用28.4亿元,医保支付16.3亿元。
2015-2020年中国基本医保基金收入及支出
下面例举几个城市的2020年医保基金收支情况:
3、喀什地区2020年医疗保障运行情况分析如下:
(资料来源:
喀什行政公署网)
1)、总体情况
2020年,喀什地区医疗保险参保人数448.65万人(其中:
城镇职工基本医疗保险参保39.32万人,城乡居民基本医疗保险参保409.33万人),同比增长0.6%,完成了自治区医保局“到2020年底基本医疗保险参保人数与2019年相比不降低,参保率稳定在95%以上”的目标任务。
2020年,各项医疗保险基金收入60.56亿元,支出54.8亿元,累计结余83.27亿元。
完成阶段性减征缓缴城镇职工医疗保险任务,累计减征3.53亿元、缓缴227.67万元,支持了企业复工复产和稳定就业,有力对冲了疫情对经济社会发展的影响。
积极推进医疗保险基金的增值保值工作,2020年基本医疗保险利息收入0.69亿元。
2)、运行情况
(1)城镇职工基本医疗保险
2020年喀什地区城镇职工基本医疗保险参保39.32万人,基金收入19.69亿元,其中:
统筹基金收入10.48亿元,个人账户基金收入9.21亿元;支出15.59亿元,其中:
统筹基金支出8.86亿元,个人账户基金支出6.73亿元;累计结余44.67亿元,其中:
统筹基金结余31.61亿元,个人账户基金结余13.06亿元。
城镇职工基本医疗保险运行良好。
(2)城镇职工大额医疗补助
2020年喀什地区城镇职工大额医疗补助参保39.32万人,基金收入9750.59万元,支出4356.6万元,累计结余2.2亿元。
城镇职工大额医疗补助运行良好。
(3)公务员医疗补助
2020年喀什地区公务员医疗补助参保6.4万人,基金收入10883.54万元,支出7414.13万元,累计结余3.68亿元。
公务员医疗补助运行良好。
(4)城乡居民基本医疗保险
2020年喀什地区城乡居民基本医疗保险参保409.33万人,基金收入38.8亿元,支出35.15亿元,累计结余32.72亿元。
城乡居民基本医疗保险运行良好。
2020年喀什地区医疗保障工作,按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续"的原则,实现了参保人数稳定增长,参保覆盖面不断扩大,在确保各项待遇按时足额支付的情况下,保证了基金的平稳运行。
4、2020年,东营市2020年部分社会保险基金运行分析如下。
1)、全市部分社会保险基金总体运行情况
受新冠肺炎疫情影响,东营市各项社会保险基金收入变动较大,为确保人民群众社保待遇不受疫情影响,各项社会保险待遇正常发放。
2020年,全市社会保险基金中的企业职工基本养老保险、机关养老保险、居民养老保险2020年收入分别为341852万元、147350万元、100989万元;支出分别为153529万元、157356万元、81692万元;结余分别为1062898万元、64843万元、401944万元。
2)、部分社会保险基金收支具体情况
(1)企业养老保险
2020年东营市企业职工基本养老保险基金总收入341852万元,其中,征缴收入221359万元,委托投资收益78732万元,利息收入34106万元,转移收入6507万元,2020年东营市企业职工基本养老保险基金总支出153529万元,其中,基本养老金支出141203万元,丧葬抚恤支出7959万元,转移支出4129万元。
(2)机关养老保险
2020年东营市机关事业基本养老保险总收入为147350万元,其中,征缴收入126838万元,利息收入2827万元,2020年新增转移收入1699万元。
总支出157356万元,其中,基本养老金支出156771万元,全市机关事业基本养老保险累计结余64843万元。
(3)居民养老保险
2020年东营市城乡居民养老保险基金总收入100989万元,其中:
征缴收入17094万元,补贴收入74914万元。
2020年东营市城乡居民基本养老保险基金总支出81692万元。
全市居民养老保险基金累计结余401944万元。
(4)职业年金基金
2020年东营市职业年金总收入为39712万元,职业年金自2019年起实行省级委托投资运营,市县一级无待遇发放,目前全市共委托投资运营17.31亿元。
截止到目前,全市职业年金累计结余11398万元,全部为利息收入。
(5)工伤保险
2020年东营市工伤保险基金总收入13547万元,总支出24039万元,全市工伤保险基金结余为100067万元。
全市部分险种收入支出一览表单位:
万元
基金种类
收入
支出
累计结余
2020年
2020年
2020年
企业养老保险基
341852
153529
1062898
机关事业单位
保险基金
147350
157356
64843
职业年金
39712
0
11398
工伤保险基金
13547
24039
100067
城乡居民养老
保险基金
100989
81692
401944
合计
643450
416616
:
圮113此
5、2020年我院基本医疗保险基金运行情况分析如下:
1、医疗保险政策执行情况
2020年,我院共收住病人xx人次,x其中城镇职工x人次,x城镇居民x人次,x乡村居民x人次,自费病人x人次。
城镇职工门诊医保补偿x人次,x报销医保门诊费用x元。
x城镇职工医保住院x人,住院总费用:
x元;x报销金额:
x元,x实际补偿比:
X%;人均住院费用:
X元;X人均补偿金额:
X元。
城镇居民医保住院X人,住院总费用:
X元;报销金额:
X元,实际补偿比:
X%;人均住院费用:
X元;人均补偿金额:
X元。
乡村居民住院X人次,X住院总费用:
X元,补偿金额:
X元;实际补偿比:
X,人均住院费用:
X元;人均补偿金额:
X元。
我院地处农村,乡村居民病人占我院住院病人X%,因此主要
将我院乡村居民病人费用情况汇报如下:
类别
住院
费用
总额
医疗费
药品费
药品
费占
住院
费比
例
医疗
费总
额
检查
检验
费总
额
检查
检验
费用
占医
疗费比例
药品
费总
额
自费
药品
费
自费药品占总药品费比
例
村民
2020年运行情况与2019年同期比各项指标增幅情况
项目
补偿人
数
费用总
金额
补偿金
额
次均费
用
人均住
院天数
实际补
偿比例
2019年
2020年
增加
+-
增长率
2、医保费用支出人员年龄占比以及医疗支出比(2019-2020)
项
目
补偿人数
费用总金额
补偿金额
次均费用
年
龄
0
7
8
2
4
2
5
4
0
4
1
6
0
6
1
1
0
0
0
7
8
2
4
2
5
4
0
4
1
6
0
6
1
0
1
0
0
0
7
8
2
4
2
5
4
0
4
1
6
0
6
1
1
0
0
0
7
8
2
4
2
5
4
0
4
1
6
0
6
1
1
0
0
2
0
1
9
2
0
2
0
增
加
+
增
长
率
3、常用药品价格对比(2019-2020)
项目
2019
2020
增加+-
增长率
甲类
乙类
4、医疗保险费用总额预付控制情况
我院城乡居民核定总额预付年度总额为:
x元,即月核定金额为:
x元;实际补偿金额为:
X元,超支X%;核定次均费用为:
X元,实际次均费用为:
X元,X超支X%。
城镇居民核定年总额预付为:
X元,全年总额为:
X元,实际
补偿金额:
X元,X未超出核定金额。
次均费用:
X元,实际实均为X
元,
超支X%O
通过以上数字可以看到,我院2020年基本医疗保险住院人次,
住院费用总额、补偿金额、次均费用等均有不同程度的增长,针
对这一情况,主要原因为:
1、我院地处农村,周边村民多选择就近就医。
2、我院为中风偏瘫专科性医院,住院病人多为中老年人,发
病急,病程长,疗效慢。
3、病人自费率较高,实际补偿比较低,部分病人未感受到基
本医疗保险的实惠性。
4、今年病人增长快,新购置动态心电图等仪器设备,检查能
力提升,病人检查项目多,造成费用增长快。
五、医保基金的前景、风险及几点管控建议
“十四五”时期将是深化医改的攻坚阶段,是健全基本医疗卫生制度的关键时期,我国将加快健全全民医保体系,巩固完善基本药物制度和基层运行新机制,并积极推进公立医院改革。
此外,加快推进基本医疗保险城乡统筹,整合医保经办管理资源,逐步解决重复参保问题。
推进医保支付方式改革,切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。
随着中国经济的快速发展,出现了一大批财富阶层,这个阶层对生活品质要求较高,但中国的高端医疗保险产品跟客户的需求还不相匹配,市场潜力巨大。
国务院新闻办公室曾于2020年n月20日举行《推进健康扶贫和医保扶贫确保贫困人口基本医疗有保障发布会》,国家医保局副局长陈金甫在会上表示,贫困地区医保基金的赤字原因要从两方面看:
一是阶段性加大脱贫攻坚待遇保障的投入,产生的基金支出;另一方面,本地长期的基金运行收支问题也是客观存在的。
还有部分地区也存在贫困户主动或被动的过度医疗,部分医疗机构甚至钻空子套取医保,导致医保基金压力骤增,加大了医保基金“穿底"的风险。
这个问题从大的方面说,确实是医保脱贫攻坚中的一个突出问题,比如小病大治,部分地区,尤其是贫困县的医保基金运行出现阶段性的赤字,确有这么个情况。
从整个国家战略来看,我们在脱贫攻坚中加大对贫困人口医疗服务的投入,加大保障力度,加大基金的投入,这是必需的一个成本,这也体现了国家整体解决绝对贫困的决心。
各地在解决绝对贫困中利用各方面的财力,节衣缩食,加大投入,应该说还有一些大的投入。
这个投入不能简单用一个阶段性的赤字来评价。
另一方面,也的确出现了贫困人口“小病大治",住院率明显偏高,包括转诊率偏高等问题。
1.宣传力度加大化。
医疗保险是新生事物,在进行医疗保险制度改革的同时应加大宣传力度,如设立基本医疗保险患者导诊服务台,提高人们的思想认识水平,以增强对医疗保险的认同度,消除相互埋怨等现象,为医疗保险制度的日趋完善提供思想基础。
2.覆盖对象扩大化。
目前,基本医疗保险制度在我国城镇机关事业单位和企业中已全面实施,并取得了显著成效,但覆盖人群过少,离加快建成高水平小康社会的要求尚有差距。
因此,必须加快实现从职工医疗保险到社会医疗保险的转变,扩大覆盖范围。
一是要加快研究和完善适应灵活就业方式的医疗保险,将个体工商户、钟点工、自谋职业人员等全面纳入城镇职工医疗保险的范围;二是要针对恶性疾病低龄化的趋势,加快推行学生医疗保险办法,提升学生医疗统筹层次,切实减轻患者家庭负担;三是要增强对城市外来人口的管理,打破城乡所有制等各种界限,建立覆盖全体城乡居民的一体化医疗保障制度。
3.基金来源多元化。
虽然我国的医疗保险制度与养老保险制度一样采用了统账结合的模式,但随着小康社会的建成、人民健康需求的增长、人口老龄化程度的提高,医疗保险基金的收支形势将越来越严峻,医疗保险基金由单位和个人缴费转变为筹资渠道多元化将成为必然趋势。
对于如何实现筹资渠道多元化,相关学者认为,除了作到应保尽保之外,一是要加大财政投入力度,建立医疗保险风险储备金;二是要根据经济发展水平和人民健康需求的提高,以及单位和个人的经济承受能力,适当提高基本医疗保险的缴费率,并主要用于增大医疗统筹基金的总量;三是要开辟社会募集渠道,向社会公布设立医疗保险社会募集帐户,接受中外企业、社会各界人士的捐赠,主要用于对大病患者和困难弱势群体的社会医疗救助。
4、“三项改革”同步化。
医疗保险制度改革一马当先,而医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革相对滞后,这是一大误区,必须实行
“三改并举"。
一是要完善定点医疗机构和定点零售药店的管理办法,切实打破垄断,将不同规模、不同所有制形式的医疗单位纳入医疗保险服务定点范围,影响和促进医院、诊所、药店等相互竞争,加强平时检查和年度考核力度,对违规操作、服务较差的定点单位要严肃处理;二是要实施与物价部门的信息联网,促进降低药品价格,规范医疗服务收费;三是要定期公布相关方针,引导居民就医,将定点医疗机构相同病种的平均住院费用、自费金额所占比例等定期向社会公示,使患者能够对相关费用清清楚楚,让医院接受社会监督。
5、落实医保制度改革相关政策。
积极推进待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药供给、医保管理服务等关键领域改革政策落实,主动回应社会关切。
开展贫困人口基本医保等方面专项督查,确保相关政策落实到位。
6、加快推进基金监管方式创新试点。
根据国家、省市部署,加速推进基金监管方式创新试点,在贫困地区积极推广“共管联办"模式。
加强部门协作共管,定期召开医保工作联席会议,建立要情通报、联合检查、联合惩戒等工作机制。
引入第三方联办机制,有效发挥信息技术公司、商业保险机构等第三方力量,建立健全数据筛查、病历审核等合作机制,不断提升案件查处效率和行业监管水平。
积极探索形成总额控制下按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式,优化医保结算流程,提供高效便捷服务。
7、开展打击欺诈骗保专项行动。
严格按照省市医保局工作部署安排和时间节点,开展定点医疗机构自查自纠,组织抽查、复查;针对二级及以上医疗机构、基层及民办医疗机构、定点零售药店、参保人员欺诈骗保的不同特点,开展突击检查、交叉互查、专项检查等,重点查处利用政策“搭便车"、冒名顶替、超标收费、擅自扩大医保范围等违纪违法行为。
强化风险排查,加强源头防范,着力推进医保基金监管体制改革,织密扎牢医保基金监管的制度笼子,确保基金安全高效、合理使用。
8、严查医保基金监管领域违纪违法问题。
加大对医保经办机构和监管人员日常履职行为的监督,重点围绕医保系统内部审批、基金稽核、履约检查、招采支付等环节开展廉政风险排查,严肃查处违规审批支付、履职监管不力、执法明显失当、优亲厚友、吃拿卡要以及贪污、挪用医保基金等问题,并严格执行到位。
建立线索移送机制,完善行政执法与刑事司法、纪检监察的有效衔接,对涉及欺诈骗保犯罪线索、违规违纪违法人员及时移送公安机关与纪检机关查处。
9、加强医保智能监控系统应用。
建立和完善医保智能监控系统,加强大数据应用。
加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。
针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能。
加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
10、明确医保支付基础一一病案首页必须规范。
从病案首页做起,规范医生行为和医院管理。
在这个基础上进行智能监管,能在一定程度上规范医保基金的使用"。
顾雪非研究员认为,有必要进行跨区域、跨部门的协作,“比如,当地医保部门既应该监督当地医保的基金使用,也可以监督当
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