金匮要略痉湿病3.ppt
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金匮要略选读,痉湿暍病脉证治第二主讲牟惠琴,一、概述:
三病概念,1、痉病是以人体津液虚少,外感风寒而出现四肢痉挛抽搐的一种疾病,类似于现代医学的感冒高热惊厥的疾病。
2、湿病以脾虚之人,外感湿邪而出现四肢肌肉关节疼痛的一种疾病,类似于西医风湿性关节炎的一类疾病。
3、暍病是以人体阴阳气血不足,外感暑热而出现全身恶寒发热、身体疼痛等似外感寒邪的一种疾病。
三病合篇的依据及其意义:
三病病因相同,均由外感;最初症状均有恶寒发热。
治疗思想均为扶正驱邪。
因此同篇便于症状鉴别。
三病病位相近,三病均具有伤寒与杂病的过度性质。
三病病因体质属性不相同,因此疾病的最终结果不同,具体治疗方法不同。
痉病:
特征性诊断症状:
痉病以体质津液不足,外感风寒引起,症状:
恶寒发热,颈项强急,口噤不开,甚至角弓反张为特征。
痉病之抽搐与“诸暴强直”“诸痉项强”病因有别,素问至真要大论中“诸暴强直,皆属于风”“诸痉项强,皆属于湿。
”不同于外感痉病。
内经“诸暴强直”与风相关;亦或血虚风动;亦或外风引动。
“诸痉项强”与湿相关;湿阻经脉颈项强几几。
痉病:
病理基础:
原文、4、5、6。
太阳病,发汗大多,因致痉。
(4)夫风病下之则痉,复发汗,必拘急。
(5)疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
(6),证型区别:
原文,太阳病,发热无汗,反恶寒者、名曰刚痉。
(1)太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
(2),原文分析,1.提示痉病的原因与外感风寒、正气不足,津液虚少有关,因为风热邪气外感阴虚有热之人,外热伤津,热入里炽盛,津液更伤,津液虚少,不能濡养经脉,经脉痉挛;或因为风寒邪气外感阴虚有热之人,郁闭体表,里热炽盛,津液更伤,津液虚少,不能濡养经脉,经脉痉挛。
2痉病津液虚少的原因,与发汗太多、风病下之、疮家腐血、血虚有关。
病因病机及治则:
病因:
邪气原因:
外感风寒;体质(正气):
津液亏虚,阴虚内热病机:
原本体质津液亏虚,阴虚内热之人1、外感风邪,风性开泄,更伤津液,经脉失养,拘急抽搐。
2、外感寒邪,寒邪束闭体表,内热不得外泄,更伤津液,经脉失养,拘急抽搐。
痉病以津液不足,筋脉失养,外感风寒为病理基础。
因此治疗原则:
生津解表。
症状表现:
原文7、8、9。
病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。
若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。
发其汗已,其脉如蛇。
(7)暴腹胀大者,为欲解,脉如故。
反伏弦者,痉。
(8)夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。
(9),原文分析:
伤寒外感,表现为恶寒发热的症状全身一致;而痉病则表现为身热足寒,时头热,面赤目赤;并且有抽搐现象:
颈项强急,独头动摇,卒口噤,背反张者。
再者,痉病发汗后,易于感受寒湿,症状见恶寒甚。
发其汗已,其脉如蛇。
说明属于虚证。
发汗表不解,徒伤津液。
脉象无变化(紧弦),但腹部胀大,说明内部脏腑痉挛改善;若脉象伏弦,则里阳未复,痉仍不解,辨证论治:
柔痉,太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
(2)太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
(11)栝萎桂枝汤方:
栝萎根二两桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)右六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。
汗不出,食顷,啜热粥发之。
原文分析:
1、柔痉症状及脉象:
发热,不恶寒,说明外感风热阳邪,肌表开泄;体质阴虚有热,因此病理以阴伤,经脉失养为主。
故柔痉的抽搐状态是虚缓,“几几然”,脉沉主里虚,迟主营中寒。
2、痉病治法:
生津解表,养阴清热。
3、方剂:
栝萎桂枝汤方:
4、方解:
桂枝汤养阴和营为主方,以天花粉为清热生津的主帅,阴血充,经脉和缓,诸证解。
欲作刚痉:
太阳病,发热无汗,反恶寒者、名曰刚痉。
(1)太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
(12)葛根汤方:
葛根四两麻黄三两(去节)桂枝三两(去皮)芍药二两甘草二两(灸)生姜三两(切)大枣十二枚(孽)右七味咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤将息及禁忌。
原文分析,1、刚痉症状及脉象:
发热无汗反恶寒,脉紧弦2、无汗是刚痉外感寒邪,郁闭体表之意义,故无汗;小便反少,提示内热,即津液未外失的状态下,津液真正缺少(与柔痉对比)。
气上冲胸,提示内热向上的趋势,是决定邪从表解的治疗依据,顺其势治疗方法。
3、治法:
清热生津,散寒解表4、方剂:
葛根汤方,阳明痉病:
痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必龂齿,可与大承气汤。
(13)大承气汤方:
大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙去皮)积实五枚(炙)芒硝三合右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一、二沸,分温再服,得下止服。
原文分析,1、阳明痉病以里热盛实为特征。
高热、胸腹满胀,内热耗津,经脉失养。
内热无向上趋势,治疗则用急下邪热,而保存阴液的方法。
2、胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必龂齿,是阳明热盛抽搐的特征。
3、治法:
泻热攻下,保存津液4、方剂:
大承气汤方,痉病与血虚抽搐鉴别:
痉病由津液不足体质者,感受外邪引起。
鸡爪风由血虚不能濡养经脉。
婴儿四六风由毒邪损害引起。
产后风由血虚不能濡养加之毒邪损害引起。
湿病:
特征性诊断症状,1、湿病以恶寒发热、或不发热、全身肌肉疼痛、关节红肿、热、疼烦、身重、脉象沉细为特征。
外湿与内湿治法:
1、湿为有形,风寒为无形之气。
发汗外湿利小便,温通经脉,温阳除湿。
2、内湿分治三焦上焦:
发汗或利小便内湿中焦:
芳香化湿或淡渗利湿(利小便)下焦:
利小便,湿病原文,太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。
湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。
(14)湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。
(15),原文分析:
1、湿痹:
湿为有形,产生实邪痹阻不通的病理。
2、湿病:
素体脾虚不健运,有内湿停留;易招致外湿,湿性易留关节,形成内外合邪之证。
以脉沉而细,关节疼痛而烦,小便不利,大便反快为主。
3、解“烦”:
谓关节疼痛而烦动的特征。
4、湿家病的特征:
一身尽疼,发热,身色如熏黄也,提示湿家病为脾病。
小便不利,大便反快即为脾病明证。
病因病机及治则:
病因:
外邪:
外感湿邪,兼挟风寒。
体质:
脾虚失健运,湿自内停。
病位:
肌肉、关节。
病机:
湿邪痹阻阳气阳郁,症状见发热、红肿湿邪痹阻经脉经脉不通则痛;湿为阴邪,损伤阳气。
日久阳虚寒盛。
主证:
恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。
治则:
健脾除湿,治则依据:
1、病因病机:
由脾虚阳气不足,感受外湿,或兼夹风寒,侵袭肌表,流注关节,阻痹经脉气机而成。
2、治疗原则:
健脾除湿3、转归:
湿去脾充、经脉气机通利、疼痛消失为痊愈。
主症分析:
“太阳病”“脉浮,头项强痛而恶寒”,邪由外感湿痹:
关节疼痛而烦:
湿阻阳郁。
小便不利,大便反快:
脾虚不健运,湿趋大肠。
脉沉而细沉脉主里虚,细为阳气经脉淤闭。
湿邪外袭,本应脉浮,却见脉沉:
病属内伤。
治法:
发汗、利小便、温通经脉。
选注:
叶天士温热论“通阳不在温,而在利小便”。
原文治法:
微微发汗,原文:
风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗。
汗之病不愈者,何也?
盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。
若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。
(18),张志聪医学全书解释18条:
发汗方法及禁忌:
治湿的方法可以发汗,可以利小便,或温通经脉;因为湿病脾虚,故发汗太过则伤津液,故发汗的方法,要求微微似欲发汗的方法,不可大汗伤及正气。
正气若虚则邪不能祛。
辨证论治:
1、肌表寒湿证,原文:
19湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。
(19),原文分析19条,1、湿邪留着的特点:
滞着于表浅。
则治疗勿犯其他部位,勿犯脏腑,用内药鼻中的方法。
2、湿邪淤阻表浅,肌肤、头部气机阻滞,症状:
身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞。
3、大脉(浮),主邪实。
自能饮食,腹中和无病湿邪并未传里。
属阴性症状,依据此阴性症状目的,在于明确内湿与外湿的鉴别要点。
寒湿在表表实证:
论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。
湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
(20)麻黄加朮汤方:
麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)白朮四两右五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。
张志聪医学全书:
寒湿在表表实证:
辨证论治及禁忌,1、辨证要点身烦疼,关节疼痛,或发热,或不发热必恶寒无汗。
2、寒湿痹痛,属临床痛痹:
寒凝经脉则疼痛,湿阻经脉亦疼痛。
两痛杂合故临床称此类型为痛痹3、寒湿痹痛,禁忌火攻。
火热急迫,易灼炼湿邪成痰浊,不易祛除。
寒湿在表表实证:
治法及方剂意义,4、治法:
健脾除湿,散寒止痛。
散寒用麻黄汤,健脾用白术。
麻黄加白术并除表里之湿。
5、麻黄三两白术四两,麻黄少,白术多的配伍方法,是微微似欲发汗的方法,即健脾除湿的方法。
风湿在表表实证:
原文,病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。
此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
(21)麻黄杏仁薏苡甘草汤方:
麻黄(去节)半两(汤泡)甘草一两(炙)薏苡仁半两杏仁十个(去皮尖,炒)右剉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服。
有微汗,避风。
原文分析21条,1、风湿淤阻阳气,症状见发热,关节红肿;淤阻经脉则关节疼痛。
风湿外感,症状无汗,则为表实。
2、治疗必须依据邪留表浅的部位,症状发热、无汗,关节疼痛,用发汗方法。
3、症状“发热,日晡所剧者”的热型,是潮热型,定时发热,因此该类型为风湿热证。
4、湿为阴邪,为有形之实邪,故仍然用麻黄散湿,薏薏仁健脾。
临床视热的程度而兼加清热燥湿品。
麻杏薏甘汤与麻黄加朮汤方比较:
麻杏薏甘汤中麻黄量少的道理,在于风湿多热,更偏表,故用辛温量不可大;麻黄量少则健脾药不能选择白术滞补之品,而应该选择补而不滞的药物薏薏仁,同样的配伍方法和意义,是微微似发汗的方法,是健脾除湿的方法,同样可以达到并行表里之湿的目的。
麻黄加朮汤用于寒湿痹痛,寒伤经脉,部位偏深,故麻黄用量大,寒伤阳,故用白术滞补之品,方可达到微微似欲发汗的效果。
风湿在表表气虚证:
22条,风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之防己黄芪汤方:
防己一两甘草半两(炒)白朮七钱半黄芪一两一分(去芦)右剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。
喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。
服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温,令微汗,差。
原文分析22条,1、风湿淤滞在表,正虚湿盛的症状:
脉浮、身重,汗出恶风。
2、风湿在表,症状有汗,则治疗不能用发汗方法可利小便,在健脾除湿的原则下,利尿除湿。
3、防己黄芪汤健脾利小便的方法与道理,防己入肺,肺能够通调水道,肺与皮毛相表里,所以能够排除体表的湿邪,黄芪固表,白术健脾,同样不离开健脾除湿的根本。
风湿在表表阳虚证:
原文23,伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白朮汤主之。
(23)桂枝附子汤方:
桂枝四两(去皮)生姜三两(切)附子三枚(炮去皮,破八片)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)右五味,以水六升煮取二升,去滓,分温三服。
白朮附子汤方:
白朮二两附子一枚半(炮去皮)甘草一两(炙)生姜一两半(切)大枣六枚(擘)右五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。
一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是朮、附并走皮中,逐水气,未得除故耳。
原文分析23条,1、风湿淤滞在表,时间比较长久,湿邪为阴邪,必然损伤阳气,阳虚生外寒,与湿相并,则为寒湿,故疼痛剧烈。
2、阳虚生寒的症状:
“身体疼烦,不能自转侧”,提示动作无力,为体虚乏力的明证,故治疗不能用发汗方法。
亦不可用利小便方法,体虚衰之故。
因此选用健脾除湿原则下的温通经脉方法。
3、风湿在表表阳虚证治法:
温通经脉,除湿止痛,阳虚寒盛与阳虚湿盛治法:
1、风湿淤滞在表,时间比较长久,损伤阳气则阳虚如果小便自利者,为湿未入里。
表阳虚寒痛痹。
有寒凝疼痛,有湿阻疼痛,因此张仲景出示两法:
桂枝附子汤与白朮附子汤治法。
前者寒痛甚,故以桂枝温通经脉为主;后者湿阻疼痛,则以健脾除湿为主,两者病位都在体表。
2、了解朮、附并走皮中,逐水气的症状:
眩冒恶心、头晕。
区别虚寒痛痹与寒湿痛痹的辨别方法。
虚寒痛痹:
身体疼烦,不能自转侧。
寒湿痛痹:
身体疼烦。
烦动。
风湿在表入里,表里阳虚证:
24条,原文:
风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
(24)甘草附子汤方:
甘草二两(炙)白朮二两附子二枚(炮去皮)桂枝四两(去皮)右四味,以水六升煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,服五合,恐一升多者,服六七合为妙。
分析:
风湿在表入里,表里阳虚证,1、风湿淤滞在表,时间比较长久,湿邪为阴邪,必然损伤阳气,阳虚生外寒,与湿相并,则为寒湿,故疼痛剧烈。
2、阳虚生寒的症状:
“骨节疼烦掣痛,不得屈伸”,提示疼痛剧烈,动作无力。
如果症状:
“汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者”。
为湿邪入里的特征。
3、阳虚治疗不能用发汗方法。
亦不可用利小便方法,体虚衰之故。
因此选用健脾除湿的原则下的温阳通经方法。
湿病发展转归:
1、湿淤阳气则热;2、湿兼寒则痛甚;3、湿日久伤阳气:
伤气则气虚不固,多汗;伤阳则生内寒,疼痛甚,并且不能自转侧;伤阳甚则表里阳虚,“骨节疼烦掣痛,不得屈伸”,“汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿”。
4、脾愈虚,湿愈盛,治疗以脾气强健湿去为痊愈,暍病的病因病机与治疗方法,原文:
太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。
小便已,洒洒毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥。
若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。
(25),辨证论治:
暍病阴虚型治法,太阳中热者,暍是也。
汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
(26)白虎加人参汤方:
知母六两石膏一斤(碎)甘草二两粳米六合人参三两右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
暑热夹湿:
暍病阳虚型,太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物爪蒂汤主之。
(27)一物瓜蒂汤方:
瓜蒂二十个右剉,以水一升,煮取五合、去滓,顿服。
原文分析,1、太阳中暍的症状特征:
发热恶寒,身重而疼痛2、外感热邪而症状反而恶寒,身痛的道理。
从而理解脉弦细芤迟,表明人体阴阳气血俱不足。
3、暑热外感的治疗方法,养阴清热,益气和胃的方法。
4、虚人外感暑热夹湿的特点,治疗可用除湿方法5、区别中暑是实证,暍病是虚实夹杂。
前者症状为发热汗出;后者发热恶寒,身重而疼痛。
暍病病因病机,病因:
外邪:
外感热邪体质:
阴阳两虚病位:
太阳表病机:
热伤阴,或从阴虚发热,或从阳虚体痛,主证:
阴虚者:
汗出恶寒,身热而渴;阳虚者身热疼重,而脉微弱。
治则:
偏阴虚者:
养阴益气,清热生津:
白虎加人参汤;偏阳虚夹湿者:
芳香化湿,益气解表。
藿香正气丸加清暑益气汤。
总结:
1、痉病、湿病、暍病俱为体虚外感邪气的疾病。
然而体虚脏腑部位不同,病位不同:
痉病病位在经脉;湿病病位在肌肉关节;暍病病位在太阳表。
2、三病虽然外感邪气,然而脉象俱无浮脉;因此与单纯外感病不同。
3、三病的病变发展与六经变化不同。
4、三病的治疗原则各不同。
故三病皆为内伤杂病。
痉病治法总结:
1、栝萎桂枝汤方:
治疗柔痉(11条)2、葛根汤方:
治疗预作刚痉(12条)3、大承气汤方:
治疗阳明痉(13条),湿病治法总结:
湿病治法发汗(18)利小便(14)二证治头中寒湿内药鼻中(19)寒湿在表麻黄加术汤(20)风湿在表麻杏薏甘汤(21)风湿兼气虚防己黄芪汤(22)风湿兼阳虚表阳虚桂枝附子汤(23)白术附子汤表里阳虚甘草附子汤(24),暍病治法总结:
1、气阴两虚偏阴虚外感者:
白虎加参汤2、气阴两虚偏阳虚外感者:
瓜蒂汤,病案分析:
一、赵守真医案选:
病案分析:
一、赵守真医案选:
赵守真医案诊断与鉴别诊断分析:
1、关节疼痛反复发作于冬季。
2、急性发作期症状:
恶寒发热,无汗咳嗽;下肢沉重疼痛,腓肠肌不时抽掣,日晡增剧。
舌苔白厚而燥。
3、关节未及变形(与类风湿鉴别)。
4、新感与宿疾同病。
5、无咽喉疼痛(与风热表证鉴别)。
赵守真医案最终诊断及中医辩证论治:
一、西医诊断:
1、外感风寒;2、慢性风湿性关节炎急性发作。
二、中医诊断:
1、湿痹病风湿在表表实证(慢性湿痹急性发作),赵守真医按辩证论治:
一诊:
湿痹(风湿在表表实证)治法:
健脾除湿治方:
麻杏薏甘汤加苍术、黄柏、木通、忍冬藤二诊:
湿痹(风湿在表表已解)治法:
健脾除湿治方:
麻杏薏甘汤去麻黄,加苍术、黄柏、木通、忍冬藤、络石藤、丹参、牛膝。
三、四、五诊:
行血益气药一月平复。
赵守真医按辩证论治分析总结:
1、依据症状进行诊断与鉴别诊断:
2、依据症状确定疾病治疗原则与步骤:
第一步:
解表除湿,清热止痛。
第二步:
除湿通络,清热止痛。
第三步:
行血益气至疾病痊愈。
二、赵明锐医案选:
赵明锐医按诊断与鉴别诊断分析:
1、外感风寒,周身关节疼痛,呈游走性,以下肢疼痛为甚,脉象大而数,小便短赤(与湿热鉴别)。
2、下肢沉重疼痛,可凹性浮肿,疼痛拒按(与水肿疾病鉴别)。
3、关节未及变形(与类风湿疾病鉴别)。
4、无咽喉疼痛(与风热表证鉴别)。
赵明锐医按最终诊断及中医辩证论治:
一、西医诊断:
1、风湿性关节炎。
二、中医诊断:
湿痹(寒湿在表表实证),赵明锐医按辩证论治:
一诊:
湿痹(寒湿在表表实证)治法:
健脾除湿治方:
麻黄加术汤(嘱勿大汗)二诊:
湿痹(风湿在表表已解)治法:
健脾除湿治方:
麻黄加术汤加苍术、羌活。
三诊:
调养气血平复。
总结:
1、痉湿暍病是内伤杂病。
2、邪气虽然由外感,但是正气亏虚,所以病症表现与太阳伤寒完全不同。
3、疾病变化规律也不同与伤寒六经传变规律。
4、治疗原则也不同于太阳外感的原则(发汗解表)内伤杂病的治疗原则为扶正驱邪。
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