【A3950103】血站申请变更登记注册书及示范性文本.doc
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血站申请变更登记注册书
血站名称
登记号
(卫生机构分类代码)
法定代表人
(主要负责人)
申请日期年月日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
血站类别
业务项目
采供血范围
非独立的分支机构
(名称、地址、电话)
固定采血点
(名称、地址、电话)
流动采血车
(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码)
储血点
(名称、地址、电话)
备注:
(二)变更理由及上级主管部门意见
联系人:
电话:
邮编:
申请变更登记理由:
保证书
本单位保证:
遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章)法定代表人签字:
年月日年月日
上级主管部门签署意见
年月日(章)
(三)审批意见表
审查人员意见
具体核准事项见下页。
承办人签字:
年月日
复核人签字:
年月日
行政审批办公室领导意见
签字:
年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
签字:
年月日
(四)核准变更登记事项
登记号(卫生机构分类代码):
机构名称:
血站类别
地址
法定代表人
(主要负责人)
业务项目
采供血范围
一般血站非独立的分支机构
名称
地址
电话
固定采血点
名称
地址
电话
流动采血车
车辆所属单位
厂牌型号
车辆类型
车牌号码
储血点
名称
地址
电话
执业许可证号:
字[]号
有效期限:
年月日至年月日
血站申请变更登记注册书
(示范文本)
血站名称:
╳╳县╳╳血站
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
登记号
(卫生机构分类代码)
法定代表人:
张╳╳
(主要负责人)
申请日期2007年5月3日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
╳╳血站
╳╳血站
地址
╳╳市╳╳路╳╳号
╳╳市╳╳路╳╳号
法定代表人
(主要负责人)
王╳╳
张╳╳
所有制形式
全民所有制
全民所有制
业务项目
采集、提供临床用血
采集、提供临床用血
采供血范围
╳╳市
╳╳市
非独立的分支机构
(名称、地址、电话)
无
无
固定采血点
(名称、地址、电话)
无
无
流动采血车
(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码)
无
无
储血点
(名称、地址、电话)
无
无
备注:
(二)变更理由及上级主管部门意见
联系人:
黄立电话:
0771-5871526 邮编:
532110
申请变更登记理由:
原法定代表人调离本单位,现上级主管部门任命张╳╳为新的法定代表人。
保证书
本单位保证:
遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章)法定代表人签字:
年月日年月日
上级主管部门签署意见
年月日(章)
(三)审批意见表
审查人员意见
具体核准事项见下页。
承办人签字:
年月日
复核人签字:
年月日
行政审批办公室领导意见
签字:
年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
签字:
年月日
(四)核准变更登记事项
登记号(卫生机构分类代码):
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构名称:
血站类别
地址
法定代表人
(主要负责人)
业务项目
采浆区域(范围)
一般血站非独立的分支机构
名称
地址
电话
固定采血点
名称
地址
电话
流动采血车
车辆所属单位
厂牌型号
车辆类型
车牌号码
储血点
名称
地址
电话
执业许可证号:
字[ ] 号
有效期限:
年月日至年月日
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