急危重症抢救流程图集.docx
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急危重症抢救流程图集
1、儿童无脉性心跳骤停抢救流程
2、急性喉梗阻抢救流程
3、急性上消化道出血抢救流程
4、发热的诊断治疗流程
5、心动过缓的急诊处理
6、急诊呼吸困难的处理流程
7、急性肾功能衰竭抢救程序
8、心肺脑复苏程序
9、急性呼吸衰竭抢救程序
10、急性左心衰竭肺水肿抢救程序
儿童无脉性心跳骤停抢救流程
1
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5
4
3
肾上腺素:
静脉注射(IV):
0.01mg/kg(1:
10000:
0.1ml/kg)
气管内给药:
0.1mg/kg(1:
1000:
0.1ml/kg)
每3~5分钟重复1次
除颤
除颤器充电时,持续进行徒手心肺复苏
手动除颤器:
2J/kg
自动体外除颤器(AED):
1岁以上儿童方可使用
条件允许时1~8岁儿童使用儿童模式
否
否
否
否
是
是
是
是
除颤
立即重新开始心肺复苏(5次心肺复苏循环后,见框10)
徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物
抗心律失常药物
胺碘酮5mg/kgIV或利多卡因1mg/kgIV
硫酸镁:
用于尖端扭转型室性心动过速,25~50mg/kgIV,最大量2g
徒手心肺复苏过程中应注意:
按压快速有力(100次/分);确保胸廓充分回弹;尽量减少按压中断
一次心肺复苏循环:
15次按压然后2次通气;5次循环为1~2分钟
避免过度通气;确保气道通畅及气管插管安置正确
建立高级气道后,双人复苏不必再行15:
2循环,应持续以100次/分进行胸外按压,同时每分钟通气8~10次,通气时不中断按压。
每两分钟检查一次心律,同时通气者与按压者轮换
寻找并治疗可逆转病因
低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞(冠脉或肺)、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸
检查是否有心律,判断是否为可除颤的心律
检查心律
判断是否为可除颤心律
5次15:
2心肺复苏循环
除颤
立即重新开始徒手心肺复苏
徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素
见框18
开始复苏后处理
是否有脉搏
见框13
检查心律
判断是否为可除颤心律
5次15:
2心肺复苏循环
检查心律
判断是否为可除颤心律
5次15:
2心肺复苏循环
立即重新开始徒手心肺复苏
使用肾上腺素
除颤
立即重新开始徒手心肺复苏
可除颤心律:
心室纤顫/无脉性室性心动过速
不可除颤心律:
心脏停博/无脉电活动
在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下处理
置患者于坚硬平面上
建立静脉通道或者骨通道,控制液体入量
准备电击除颤器,尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸
大流量吸氧,可以使用球囊面罩,甚至气管插管、人工呼吸机
C:
胸外心脏按压,以100次/分的频率,快速有力按压15次
B:
人工呼吸,2次,避免过度通气
D/R:
判断危险和呼救
A:
清除气道异物,开放气道,气管插管
无脉搏
紧急评估
●神志是否清醒
●有无气道阻塞
●有无呼吸,呼吸的频率和程度
●有无脉搏、循环是否充分
无呼吸
神志不清、气道阻塞
2
无脉性心跳骤停
无
无
无
有
有
有
观察4小时,判断症状是否缓解
糖皮质激素
甲泼尼龙琥珀酸钠:
80mg静脉注射
地塞米松:
10mg静脉注射或静脉滴注
四凹征:
是指吸气时机体以下部位明显凹陷:
肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝、腹上角
100%纯氧面罩吸入
环甲膜穿刺/气管插管/紧急气管切开
静脉用糖皮质激素
足量抗生素
咽壁脓肿:
切开引流
口服泼尼松30mg/d
寻找病因对因治疗
过敏
肿瘤或外伤
感染
3度
明显喘鸣、四凹征、发绀烦躁不安及脉搏加快
2度
安静时有喘鸣及四凹征,
无烦躁不安等缺氧症状
1度
安静时轻微呼吸困难无喘鸣及四凹征
检查有无异物
取出异物
检查有无发绀、意识障碍
吸氧4L/min,监测生命体征
时常呼吸道、取出可见气道异物
吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、吸气时四凹征、声嘶、发绀
急性喉梗阻抢救流程
0.3~0.5mg肾上腺素肌肉注射或静脉注射
布地奈德(普米克令舒)雾化吸入(2喷,3~5分钟重复1次)
静脉用糖皮质激素
抗组胺药物:
非那根50mg肌肉注射
13
12
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10
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5
有:
中高危
无
4
3
2
1
低危(小量出血)
普通病房观察
奥美拉唑20mgQd
择期内镜检查
快速输注晶体液(生理盐水和林格液)和500~1000ml胶体液体(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量
紧急配血备血。
出血过度,血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血;可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆
补充液体后血压仍不稳,可选用血管活性药(如多巴胺)
纠正凝血障碍:
新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血浆沉淀制品)
快速的临床分层评估与鉴别
病史:
既往消化性溃疡、上消化道出血史;肝炎肝硬化史;使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史;饮酒后剧烈呕吐呕血
实验室检查:
血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质
有条件者可紧急内镜检查
绝对卧床休息,头偏向一侧,口于最低位避免误吸,拒探视
建立大静脉通道,可能需要建立多个静脉通道
禁食至病情稳定,记每小时出入量(特别是尿量)
大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上
监护心电、血压、脉搏和呼吸
大出血者主张胃肠减压
镇静:
地西泮5~10mg肌肉或静脉注射
静脉曲张出血
非静脉曲张出血
置双囊三腔管压迫止血
药物止血治疗
垂体后叶素:
0.2U/min静滴,可渐加至0.4U/min;
生长抑素或类似物:
14肽生长抑素首剂250µg静脉注射后250µg/h静脉滴注抑酸药物(参见左侧相应部分)
一般止血药(如止血敏、氨甲环酸等)效果不肯定
其他:
维生素K3(4mg肌肉注射)及维生素C或许有帮助
可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等
避免过度补液
内镜下止血:
应作为首选。
可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光热凝和止血夹等
药物止血治疗
抑酸药物:
H2受体拮抗剂:
法莫替丁口服或静滴
质子泵抑制剂:
奥美拉唑20~80mg静脉注射,继以8mg/h静脉滴注72小时,后以口服20mg/d,每天2次
生长抑素或类似物:
14肽或8肽生长抑素(奥司肽)
抗纤溶药物:
氨甲环酸:
0.5~1.5g或止血环酸0.1~0.3g静脉注射2次/日
其他:
云南白药:
0.5Tid
黏膜保护剂:
硫糖铝1~2gQid
冰去甲肾水:
去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服
凝血酶类:
立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射
重复内镜治疗:
注射治疗及止血夹等
手术治疗:
急诊手术指征是保守治疗无效,24小时内输血量超过1500ml,血流动力学仍不稳定者;或合并穿孔、幽门梗阻者
次紧急评估:
有无高危因素
年龄>60岁休克、低体位性低血压
血压、心率、血红蛋白出血量
伴随疾病意识障碍加重
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
呼吸异常
心肺复苏
●清除气道异物,保持气道通畅:
大管径管吸痰
●气管切开或插管
呼之无反应,无脉搏
气道阻塞
紧急评估
●有无气道阻塞
●有无呼吸,呼吸的频率和程度
●有无脉搏,循环是否充分
●神志是否清楚
呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性,确认急性上消化道出血
急性上消化道出血抢救流程
转上级医院
三腔二囊管压迫止血术
适应症食管下端或胃底静脉曲张破裂出血。
操作步骤
①术前先检查气囊有否漏气,三腔管是否通畅,试测气囊的注气量及达到的压力,一般胃囊需注气300ml,食管囊需注气100ml~200ml,三根接头分别贴上标识记号。
②将胃囊及食管囊内气体抽尽,再用液体石蜡油抹三腔二囊管及病人鼻腔,使其润滑。
③病人取半卧位,自鼻腔内插入三腔二囊管,当达到65cm处,并在胃管内抽得胃液时,提示三腔二囊管已达胃部。
④用注射器向胃囊内注入空气250—300ML,接血压计测压(囊内压40—50mmHg,即5.33—6.67kPa),将开口部反折弯曲后,用血管钳夹住,向外牵拉三腔二囊管,遇阻力时表示胃囊已达胃底部,在有中等阻力的情况下,用宽胶布固定于患者的面部。
⑤继用注射器向食管囊注入空气100—150ml(囊内压30—40mmHg,即4.0—5.33kPa),再用止血钳夹住管端,食管囊充气后,病人可能燥动不安或心律不齐,如实在不能耐受可不充气观察。
经胃管抽出全部血液后,将胃管连接于胃肠减压器,可从吸引瓶中了解压迫止血是否有效。
⑥将管外端结一绷带,用500g重沙袋或盐水瓶通过滑轮固定于床架上持续牵引。
⑦定时测两囊压力,要保持胃囊内压5.33kpa~6.67kpa(40mmHg~50mmHg),食管囊内压4.00kpa~5.33kpa(30mmHg~40mmHg),如压力下降应适当充气维持.
注意事项
1插管时应将气囊内空气抽尽,插管能浅勿深,先向胃气囊注气,然后再向食管气囊注气。
2胃囊充气不够,牵拉不紧,是压迫止血失败的常见原因,如胃囊充气量不足且牵拉过猛,可使胃囊进入食管下段,挤压心脏,甚至将胃囊拉至喉部,引起窒息。
3食管囊每12~24小时放气一次,并将三腔二囊管向胃内送少许以减轻胃底部压力,改善局部粘膜血循环,减压后定时抽取胃内容物观察有否再出血。
4气囊压迫一般为3~4天,如继续出血可适当延长,出血停止12~24小时后,放气再观察12~24小时,如无出血可拔管。
5拔管时尽量将两气囊内的气体抽出,先服石蜡油20ml~30ml,然后拔管。
(放最后)
1
急性肾功能衰竭抢救程序
早期
↓
1.治疗原发病:
2.尽早使用利尿剂维持尿量:
(1)甘露醇12.5~25g静滴,观察2小时。
无效重复使用一次;
(2)速尿240mg静脉注射,观察2小时。
无效加倍使用一次。
3.血管扩张剂:
多巴胺10~20mg酚妥拉明5~10mg,加入10%GS300ml静滴,15滴/分。
4.上述治疗无效,急性肾衰确立,按少尿期处理。
↓
少尿期
1.限制入水量;
2.高热量高必需氨基酸低蛋白饮食;
3.纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;
4.保守疗法不理想时尽早透析;
5.透析指征:
(1)血K+>6.5mmol/L;
(2)血尿素氮>28.6mmol/L,或血肌酐>530.4umol/L;
(3)二氧化碳结合力<15mmol/L;
(4)少尿期>72小时;
(5)明显水钠潴留表现;
(6)明显尿毒症表现。
↓
多尿期
1.根据血尿素氮调整饮食,递增蛋白质摄入量。
2.调整补充水电解质。
心肺脑复苏程序
发现病人突然意识丧失(或伴惊厥)
↓
迅速判断是否心脏骤停,(目睹者)
↓
置病人于硬板床呈仰卧位,触颈动脉搏动消失,
↓
立即右手拳击病人胸骨中点一次
↓
触颈动脉仍无搏动
↓
BLS及ALS并举
↓
气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸,气管插管、气囊或呼吸机通气(给高浓度氧或纯氧)
持续心脏按压术(每分钟80~100次)接上心电除颤监护仪示室颤,即反复除颤,(电能:
200~360焦耳)示停搏:
即紧急起搏
开放静脉通道(两条)(使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等;导尿、查尿常规、比重、记尿量;采血,查血气、电解质BUN、Cr等
↓
复苏成功或终止抢救
详细记录抢救经过,召开抢救人员讨论会(拟定稳定自主循环),强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训
急性呼吸衰竭抢救程序
A:
急性呼吸衰竭B:
慢性呼吸衰竭急性加重
↓↓
建立通畅的气道
A:
迅速气管内插管
清除气道分泌物
气道湿化
A&B:
支气管扩张剂
B:
鼓励咳嗽、体位引流、
吸痰、祛痰剂
雾化吸入、糖皮质激素
↓
氧疗
A:
短期内较高浓度
FiO2=0.50
B:
持续低流量
FiO2=0.30~0.40
↓
增加通气量改善CO2潴留
B:
呼吸兴奋剂
↓(无效时)
A&B:
机械通气:
容量控制、同步指令、压力支持通气
A:
潮气量不宜大B:
潮气量稍大
频率稍快频率宜慢、I:
E=1:
2以上
↓
纠正酸碱失调和电解质紊乱
↓
控制感染
A:
有感染征象时B:
强效、广谱、联合、静脉使用
↓
A&B:
营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症
B:
抗心衰:
利尿、强心、降肺动脉压
急性左心衰竭肺水肿抢救程序
基本抢救措施
体位:
坐位或半坐给氧及消泡:
鼻导管或面镇静:
杜冷丁50~100mg
位双腿下垂床旁罩加压.从2000~6000ml/min,皮下注射或肌注
使氧气通过20%~30%或吗啡5~10mg
酒精湿化瓶,以消泡。
注意适应证
糖皮质激素:
氢化可的松
100~200mg+10%GS100ml
或地塞米松10mgiv
↓
正性肌力减轻前后负荷
快作用强心药:
西地兰速利尿剂:
速尿20mg血管扩张剂:
选
0.4mg静注,冠心病患或利尿酸钠25mg静注用作用迅速的血
者可毒K0.25mg静注。
可15~20min重复,(记管扩张剂如硝酸
或选用多巴胺或多巴酚24小时出入量),注意甘油,硝普钠等
丁胺,主动脉内球囊泵补钾
↓
去除诱因、监护
控制高血压进入ICU监测支持疗法,防治水
控制感染心电及血流动力电解质及酸碱失衡
手术治疗机械性学及血气分析
心脏损伤
纠正心律失常
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- 危重 抢救 流程图