意健险理赔单证版.docx
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意健险理赔单证版.docx
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意健险理赔单证版
中国大地财产保险股份有限公司
意健险理赔单证
(2015版)
一、单证清单
序号
单证名称
1
意健险保险金给付申请须知
2
意健险保险金给付申请书
3
意健险保险金给付申请授权委托-正面
4
意健险保险金给付申请授权委托须知-背面
5
意健险保险金给付申请补充材料通知书
6
意健险案件理赔调查委托函
7
意健险案件理赔调查笔录
8
意健险案件病历查阅摘要
9
意健险案件遗体解剖通知书
10
意健险案件理赔调查报告
11
意健险重大案件呈报表
12
意健险重大案件跟踪表
13
意健险案件审核表
14
意健险案件审批表
15
意健险保险金给付协议书
16
意健险预付赔款申请书
17
意健险放弃索赔声明书
18
意健险保险事故处理告知书(零结案)
19
意健险案件理赔决定通知书
20
意健险案件单证粘贴用纸
二、单证样本
意健险保险金给付申请须知
尊敬的保险金申请人:
对于此次事故的发生,我们深表遗憾,在此,谨致诚挚慰问。
我们将一如既往地秉承“重合同,守信用”的原则,依据相关法律法规及保险合同约定,竭诚为您提供优质高效的服务,并真诚希望得到您的大力支持和协助。
为确保您的合法权益,在填写《保险金给付申请书》前,请您仔细阅读以下内容:
1.申请人资格
下列人员享有保险金给付请求权:
第一联:
公司留存
A.被保险人本人 B.被保险人指定的身故受益人 C.被保险人或受益人之法定监护人或代理人 D.被保险人之继承人E.其他经被保险人同意的受益人
2.申请期限
依照《保险法》之规定,我公司所签发保单的被保险人或者受益人,向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
对于超过此期限的申请,我公司不再受理。
3.收取资料清单
□保险单及批单正本 □居民医学死亡证明□病历
□被保险人身份证明复印件□警方死亡证明□医疗费凭证(报销联、收据)
□受益人身份证明复印件□尸体解剖报告□处方
□受益人与被保险人关系证明□火化或丧葬证明□各种检验、检查报告
□监护人身份证明复印件□宣告死亡判决书□手术记录
□保险金给付申请授权委托书□户籍注销证明 □麻醉记录单
□受托人身份证明复印件□残疾鉴定证明□医疗费结算明细表
□代理人身份证明复印件□烧伤鉴定诊断书□出院小结
□意外事故证明□病情诊断证明□住院医疗证明
□其他必要的申请材料:
以上勾注的保险金给付申请材料若非特别注明均为原件。
为更好地维护您的合法权益,除上述
材料外,我公司可能还需要您提供其他必要的申请材料。
上述保险金给付申请材料的收集并不构成我公司对本次事故给付保险金的承诺。
我公司在收到
您提供的完整的保险金给付申请材料情况下将会在30日内作出是否属于保险责任的核定并确定给付保险金额。
经办人:
年月日
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
保险金申请人:
签收时间:
年月日
联系电话:
(本须知一式两份,一份交保险金申请人,一份公司留存)
意健险保险金给付申请须知
尊敬的保险金申请人:
对于此次事故的发生,我们深表遗憾,在此,谨致诚挚慰问。
我们将一如既往地秉承“重合同,守信用”的原则,依据相关法律法规及保险合同约定,竭诚为您提供优质高效的服务,并真诚希望得到您的大力支持和协助。
为确保您的合法权益,在填写《保险金给付申请书》前,请您仔细阅读以下内容:
1.申请人资格
下列人员享有保险金给付请求权:
第二联:
客户联
A.被保险人本人 B.被保险人指定的身故受益人 C.被保险人或受益人之法定监护人或代理人 D.被保险人之继承人E.其他经被保险人同意的受益人
2.申请期限
依照《保险法》之规定,我公司所签发保单的被保险人或者受益人,向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
对于超过此期限的申请,我公司不再受理。
3.收取资料清单
□保险单及批单正本 □居民医学死亡证明□病历
□被保险人身份证明复印件□警方死亡证明□医疗费凭证(报销联、收据)
□受益人身份证明复印件□尸体解剖报告□处方
□受益人与被保险人关系证明□火化或丧葬证明□各种检验、检查报告
□监护人身份证明复印件□宣告死亡判决书□手术记录
□保险金给付申请授权委托书□户籍注销证明 □麻醉记录单
□受托人身份证明复印件□残疾鉴定证明□医疗费结算明细表
□代理人身份证明复印件□烧伤鉴定诊断书□出院小结
□意外事故证明□病情诊断证明□住院医疗证明
□其他必要的申请材料:
以上勾注的保险金给付申请材料若非特别注明均为原件。
为更好地维护您的合法权益,除上述
材料外,我公司可能还需要您提供其他必要的申请材料。
上述保险金给付申请材料的收集并不构成我公司对本次事故给付保险金的承诺。
我公司在收到
您提供的完整的保险金给付申请材料情况下将会在30日内作出是否属于保险责任的核定并确定给付保险金额。
经办人:
年月日
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
保险金申请人:
签收时间:
年月日
联系电话:
(本须知一式两份,一份交保险金申请人,一份公司留存)
意健险保险金给付申请书(粗体字栏为必填项)
保单号:
被保险人
姓名:
性别:
年龄:
单位:
证件类型:
□身份证□护照□其他证件号码:
联系地址:
联系电话:
出险情况
出险时间:
年月日时地点:
出险原因、结果及现状:
是否经公安、交警、安监、劳动、医疗等部门处理?
□是 □否,若是,请提供事故处理证明
是否已做尸体解剖或法医鉴定?
□是 □否,若是,请提供解剖报告或鉴定文件
是否曾通知本公司□是 □否,若是请注明通知方式:
□电话□上门□其他()
申请人
申请类型:
□意外身故□意外残疾□意外医疗□疾病身故□疾病残疾□疾病医疗□住院补贴□重大疾病□其他:
合计申请金额:
(元)
申请人身份
□被保险人本人□法定继承人□法定监护人或代理人□指定或同意的受益人
(若被保险人本人申请,则本栏信息可不填)
姓名:
证件类型:
□身份证□护照□其他
证件号码:
联系电话:
是否在其他公司投保人身保险?
□是 □否,若是,请说明公司名称、险种名称及保额
赔款支付信息
(若被保险人与领款人为同一人,此栏必填)
若本次出险属于保险赔付责任范围之内,则对贵公司给付保险金款项事宜授权如下:
委托贵公司将本次给付的全部保险金款项划入本授权人指定的以下银行账户
开户名:
开户银行名称:
银行帐号:
领款人证件类型及号码:
领款人联系电话:
重要提示:
为充分保障被保险人和受益人的合法权益,除被保险人本人或其法定监护人、指定受益人、法定继承人外,其他第三方进行理赔申请时,必须提供《意健险保险金给付申请授权委托书》,委托人、被委托人的身份证明原件,否则保险公司将不予受理。
声明及授权:
1.本申请人在本申请书上所填写的内容、所提供的索赔资料均真实有效,没有遗漏、虚假和隐瞒,否则,愿放弃本次申请之一切权利并承担相应的法律责任。
2.本人谨此授权中国大地财产保险股份有限公司向医疗机构、残疾鉴定机构、公安及其他组织机构或个人调阅、摘抄、复印所有与被保险人理赔申请有关的资料。
本申请书的复印件亦也同样有效。
3.由于申请人或其授权的委托人过错而导致转账不成功、未及时或未全额收取保险金的,由申请人自行承担责任,贵公司不承担责任。
申请人签名:
(有多位受益人申请时均应签名)申请日期:
年 月 日
意健险保险金给付申请授权委托书
中国大地财产保险股份有限公司:
本人系你公司 号保险合同项下被保险人被保险人姓名之(选择以下任一项)
A本人B身故受益人C被保险人之继承人D被保险人之法定监护人或代理人
现本人授权并委托 持本人身份证及其他必备证明文件前往你公司代理本人向你公司办理如下本人同意之授权事项:
委托事项委托意见(请填写“同意”或“不同意”)
1.办理保险金给付申请事项
2.签订保险金给付协议
3.受领保险金款项
户名:
帐号:
开户银行:
领款人证件类型及号码:
就本授权委托事宜所引起的法律纠纷由本人负责,与你公司无关,特此声明。
本授权委托书自年月日起生效。
授权委托人1签名:
证件类型及号码:
授权委托人2签名:
证件类型及号码:
授权委托人3签名:
证件类型及号码:
联系电话:
日期:
年 月 日
受托人签名:
证件类型及号码:
联系电话:
日期:
年 月 日
注意:
本授权委托书为双面印刷,为充分保障双方权益,签署本委托书前请详细阅读本委托书背面之委托须知。
意健险保险金给付申请授权委托须知
根据《中华人民共和国合同法》规定:
1.受托人应当按照委托人的指示处理委托事务。
需要变更委托人指示的,应当经委托人同意;因情况紧急,难以和委托人取得联系的,受托人应当妥善处理委托事务,但事后应当将该情况及时报告委托人。
2.受托人应当亲自处理委托事务。
经委托人同意,受托人可以转委托。
转委托经同意的,委托人可以就委托事务直接指示转委托的第三人,受托人仅就第三人的选任及其对第三人的指示承担责任。
转委托未经同意的,受托人应当对转委托的第三人的行为承担责任,但在紧急情况下受托人为维护委托人的利益需要转委托的除外。
3.受托人应当按照委托人的要求,报告委托事务的处理情况。
4.受托人以自己的名义,在委托人的授权范围内与第三人订立的合同,第三人在订立合同时知道受托人与委托人之间的代理关系的,该合同直接约束委托人和第三人,但有确切证据证明该合同只约束受托人和第三人的除外。
5.受托人以自己的名义与第三人订立合同时,第三人不知道受托人与委托人之间的代理关系的,受托人因第三人的原因对委托人不履行义务,受托人应当向委托人披露第三人,委托人因此可以行使受托人对第三人的权利,但第三人与受托人订立合同时如果知道该委托人就不会订立合同的除外。
6.受托人因委托人的原因对第三人不履行义务,受托人应当向第三人披露委托人,第三人因此可以选择受托人或者委托人作为相对人主张其权利,但第三人不得变更选定的相对人。
委托人行使受托人对第三人的权利的,第三人可以向委托人主张其对受托人的抗辩。
第三人选定委托人作为其相对人的,委托人可以向第三人主张其对受托人的抗辩以及受托人对第三人的抗辩。
7.受托人处理委托事务取得的财产,应当转交给委托人。
8.无偿的委托合同,因受托人的故意或者重大过失给委托人造成损失的,委托人可以要求赔偿损失。
受托人超越权限给委托人造成损失的,应当赔偿损失。
9.受托人处理委托事务时,因不可归责于自己的事由受到损失的,可以向委托人要求赔偿损失。
10.委托人经受托人同意,可以在受托人之外委托第三人处理委托事务。
因此给受托人造成损失的,受托人可以向委托人要求赔偿损失。
11.两个以上的受托人共同处理委托事务的,对委托人承担连带责任。
12.委托人或者受托人可以随时解除委托合同。
因解除合同给对方造成损失的,除不可归责于该当事人的事由以外,应当赔偿损失。
意健险保险金给付申请补充材料通知书
尊敬的先生/女士:
您提交的关于本公司号保险合同项下被保险人于年月日事故一案的保险金给付申请及相关证明文件(共计份)本公司已于年月日收悉。
根据相关法律及保险合同的约定,经过本公司初步审查,您还需提供以下材料,以便本公司对您的申请做出准确的理赔决定。
1.
2.
3.
4.
请您在接到本通知后7个工作日内,将以上证明材料送交我公司理赔部门。
如部分证明材料一时难以提供,亦请将有关情况及能够提供的最终日期以书面形式告知我公司。
特此通知。
中国大地财产保险股份有限公司(签章)
签发人:
年 月 日
本人已于年月日收悉大地保险公司《意健险保险金给付申请补充材料通知书》。
签收人:
签收日期:
(本通知一式两份,一份交保险金申请人,一份公司留存)
意健险案件理赔调查委托函
:
(被委托单位名称)
我公司现委托贵公司代为办理被保险人(被保险人姓名)于年月日事故一案的理赔调查工作。
被保险人姓名:
性别:
年龄:
身份证件号码:
联系电话:
调查事项及要求:
1.
2.
3.
4.
5.
敬请贵公司接到本委托函后,及时安排人员调查取证,并将调查情况书面函复我公司。
多谢合作!
我公司联系人:
联系电话:
中国大地财产保险股份有限公司(签章)
年月日
意健险案件理赔调查笔录
报案号:
保单号:
出险人姓名
谈话方式:
□电话√面谈□其他
谈话人1
谈话人2
姓名及证件号码
与出险人关系
与保险事故关系
联系方式
谈话地点
谈话时间:
自时分至时分
谈话内容:
问:
答:
非常感谢您对此次谈话给予的支持,在谈话结束之际,请您核对以上谈话内容记录,并予以签名确认。
谈话人签名:
年月日
经办人员签名:
年月日
第页共页
意健险案件理赔调查笔录(续页)
报案号:
保单号:
谈话内容:
问:
答:
(以下无正文)
非常感谢您对此次谈话给予的支持,在谈话结束之际,请您核对以上谈话内容记录,并予以签名确认。
谈话人签名:
年月日
经办人员签名:
年月日
第页共页
意健险案件病历查阅摘要
医疗单位:
姓名
性别
年龄
住院号
家庭住址
联系人
身份证号
电话
入院时间
出院时间
住院天数
住院费用
病史提供人
入院诊断
出院诊断
手术名称
麻醉方法
病史摘要:
调查人签名:
调查日期:
共()页,第()页
意健险案件遗体解剖通知书
尊敬的先生/女士:
对于(被保险人姓名)的不幸身故,本公司深表遗憾,并向您致以诚挚慰问。
经过本公司理赔人员的初步查勘及相关证明文件的初步审查,的准确死亡原因还有待进一步确认。
请您尽快安排的遗体进行解剖检验以明确具体死亡原因,并于十个工作日内向本公司提交遗体解剖报告,以便本公司对您的保险金给付申请做出准确的理赔决定。
若由于您的不作为而造成的具体死亡原因无法确定,根据相关法律及保险合同的约定,本公司有权对于无法确定性质、原因的保险事故不承担给付保险金的责任。
特此通知!
中国大地财产保险股份有限公司(签章)
年 月 日
本人已于年月日收悉大地保险公司《意健险案件遗体解剖通知书》。
签收人:
签收日期:
(本通知一式两份,一份交被保险人,一份公司留存)
意健险案件理赔调查报告
报案号:
保单号:
申请调查人填写栏
被保险人姓名:
性别:
年龄:
证件名称:
证件号码:
出险时间:
年月日时出险地点:
申请调查原因:
要求调查完成截止时间:
年月日时
调查事项及要求:
()拍摄现场照或录像;
()询问相关人员,探视受伤人员、死亡人员家属并制作调查笔录;
()经治医院名称、起始日期,向主治医生了解治疗过程、获取病历资料;
()其他事项:
(如在其他公司人身险投保及处理情况;是否存在责任免除事项等可在下栏补充)
申请调查人:
申请日期:
年月日
调查人填写栏
调查时间:
年月日时
调查地点:
调查记录及结果(除调查申请人所提出的调查事项及要求外,调查中发现的申请人未提出的其他事项也请一起说明,可另外附页。
)
调查意见:
附证明材料(注明份/张数):
调查费用(注明票据名称及金额):
完成调查时间(如未在要求时间完成,请说明原因):
调查人1签名:
提交报告日期:
年月日
调查人2签名:
意健险重大案件呈报表
呈报机构:
分公司(中心)支公司呈报时间:
年月日
报案号
保单号
报案人
联系方式
险种
投保人
保险期间
年月日至年月日
保险金额/人
5万
被保险人
出险时间
年月日
出险地点
报案时间
年月日
出险原因
预估总损失
1、事故简要经过:
2、人员伤亡情况:
3、已经采取的措施:
4、其他情况说明:
中支经办人及电话:
分公司跟踪人及电话:
中心支公司处理意见:
经办人签字:
年月日
中支领导签字:
年月日
分公司处理意见:
部门领导签字:
年月日
分管领导签字:
年月日
总公司处理意见:
经办人签字:
年月日
部门领导签字:
年月日
意健险重大案件跟踪表第次上报
保单号码
报案号码
出险时间
出险原因
调查时间及地点
调查报告是否上报
案件处理进展情况
1、是否召开过案情分析会?
如是,请说明会议时间、地点、参会人员及会议内容。
(可另附页)
2、案件处理总体计划、具体步骤、各步骤责任人及时间节点要求。
(可另附页)
3、保险责任是否成立?
是否立案?
请说明理由。
(可另附页)
4、是否聘请律师、司法等专业机构(人员)协助处理案件?
若需要聘请,说明理由。
(可另附页)
5、重大案件立案后,案情出现的重大进展(指对案件的性质、估损金额有重大影响的案件情况,可另附页)
分公司意健险理赔部门领导意见:
签字:
时间:
年月日
分公司分管领导意见:
签字:
时间:
年月日
总公司案件跟踪人意见:
签字:
时间:
年月日
总公司相关领导意见
签字:
时间:
年月日
填报人(分公司跟踪人):
联系电话:
填报日期:
年月日
填报说明:
1.重大案件调查后、系统立案前必须填写此表,经分公司总经理室分管领导审核同意后与《意健险理赔案件调查报告》、《意健险理赔案件调查笔录》等单证上传至理赔系统,并传真至总公司人身险理赔管理部门。
2.重大案件立案后,如果案情有新的发现或进展,对于案件的性质、估损金额和赔款理赔有重大影响的,应及时填写此表上报,
意健险案件审核表
保单号码
被保险人
出险时间
年月日
医疗费用审核
治疗医院
(1)
诊断
治疗时间
总费用
剔除费用
报销比例
赔付金额
年月日至年月日
理算公式过程及说明
治疗医院
(2)
诊断
治疗时间
总费用
剔除费用
报销比例
赔付金额
年月日至年月日
理算公式过程及说明
总赔付金额
残疾审核
残疾保额(元)
残疾鉴定所
残疾标准
残疾级别
既往残疾赔付
残疾赔付比例
赔付金额
理算公式过程及说明
身故审核
疾病身故保额(元)
意外身故保额
身故类型
既往残疾赔付
身故赔付
补贴审核
补贴保额
补贴天(次)数
天(次)补贴金额
已经补贴金额
本次补贴金额
理算公式过程及说明
其他赔付审核及说明:
案件总费用审核
医疗费用
残疾
身故
补贴
其他
(1)
其他
(2)
合计
备注
审核人签字
审核时间
年月日
意健险案件审批表
呈报机构:
分公司(中心)支公司呈报时间:
年月日
保单号
报案号
保险期间
年月日至年月日
保险金额/人
被保险人
出险时间
年月日
出险地点
报案时间
年月日
出险原因
赔付金额
案件类型
□重大□疑难□预付□协议□拒赔□通融□超权限□诉讼/仲裁□其他:
1、事故简要经过:
2、人员伤亡情况:
3、已经采取的措施:
4、其他情况说明:
承保机构处理意见:
经办人签字:
年月日
机构领导签字:
年月日
分公司处理意见:
核赔员签字:
年月日
法务岗签字(拒赔/诉讼/仲裁):
年月日
部门领导签字:
年月日
分管领导签字:
年月日
总公司处理意见:
经办人签字:
年月日
部门领导签字:
年月日
意健险保险金给付协议书
甲方:
中国大地财产保险股份有限公司(分公司)
乙方:
身份证号码:
系被保险人之
身份证号码:
系被保险人之
身份证号码:
系被保险人之
兹有保单号下被保险人于年月日发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互
让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方一次性给付乙方保险金人民币(大写)元整(¥元),收款人:
账号开户行:
。
二、甲方履行给付义务后,此事的处理即告终结,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用以及主张权利。
以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
三、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
甲方:
中国大地财产保险股份有限公司乙方:
(分公司)签章
年月日年月日
注:
本协议书壹式贰份,双方各执壹份,经双方当事人签字或捺指印后生效
意健险预付赔款申请书
中国大地财产保险股份有限
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- 意健险 理赔 单证版