客户档案表--新版.doc
- 文档编号:2880887
- 上传时间:2023-05-04
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客户档案表--新版.doc
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气血通脉馆客户档案表
填表日期:
年月日编号:
姓名
年龄
职业
会员
□是
□否
护理
年龄
婚姻
□未
□已
生育
□未
□已
性格
□内向
□外向
联系
电话
顾客自认病症因素
遗传□长期熬夜□刺激食物□病理□
长期便秘□长期暴晒□情绪低落□用激素□
运动情况
□每天□经常
□不锻炼□偶尔
饮食
情况
□荤素均衡□荤食为主□素食为主
□嗜盐□嗜油□嗜糖
病史
手术史
药物史
过敏史
曾经选择护理方法
□药物□推拿□按摩□刮痧□火罐□泡浴□spa水疗
□艾灸□针灸□牵引□汗蒸□岩盘□疗养□理疗仪器
曾经选择的养生品牌
测量结果
呼吸系统□慢性支气管炎□支气管哮喘□肺源性心脏病□咽炎□鼻炎
乳房□乳房肿块□乳房疼痛□心绪不安□乳腺增生
心血管系统□冠心病□慢性心肌炎□高血压□高血脂
□高血糖□心慌□胸闷□气短
肠胃□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎
□慢性结肠炎□胃痉挛□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎
私密生殖□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤
□宫颈炎□手脚冰凉□子宫内膜异位□痛经
□闭经□月经量少□更年期综合症
颈肩□头痛□手臂发麻疼痛□转动困难□记忆力差
□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生
脊柱□椎间盘突出症□强制性脊柱炎□棘间韧带软组织扭挫伤
腰肾□腰膝酸软□畏寒肢冷□腰部酸痛□夜尿多□性欲减退
□早衰□气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛
免疫系统□肠胃功能差□容易感冒□特别容易感到疲劳□易怒
上肢、下肢□风湿□内风湿□风湿性关节炎
□网球肘□软组织扭挫伤□神经卡压综合征
□关节痛□肌腱韧带损伤□坐骨神经痛
体查结果
1、
2、
专家签字:
调理处方
气血通脉疗法□
无痛刮痧□
经穴敷贴□
气血通脉熏蒸□
针刀松解□
点刺放血□
保健推拿□
气血通脉足疗□
体控电疗□
儿童保健□
岩盘整脊□
岩盘理疗□
补气养颜茶□
养生粥□
龟苓膏□
杞菊养生茶□
备注方案:
健康指导
□1.定期随访□2.纳入健康管理□3.建议复查
危险因素控制:
□1.戒烟□2.健康饮酒□3.合理饮食
□4.锻炼□5.减体重□其他
调理方案
调理部位
项目
养生饮食禁忌
顾客签字
理疗师
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