上海静安区人民法院医疗纠纷案件审判白皮书Word格式文档下载.docx
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民营医疗机构共计涉案30件,主要涉医疗美容,依次为眼科、口腔科等。
在受理的医疗纠纷案件中,案由主要集中于医疗损害责任纠纷,共计受理306件,占比91.3%;
医疗服务合同纠纷仅受理29件,占比8.7%(见图四)。
审结案件中,医疗损害责任纠纷计242件,占比88.6%;
医疗服务合同纠纷31件,占比11.4%(见图五)。
医疗服务合同纠纷类案件中,以医疗机构作为原告的有15件,诉讼请求集中于要求患者给付医疗费。
(三)医疗损害鉴定相关情况
审结案件中涉及医疗损害鉴定的案件共计129件,其中有5件因原、被告之间达成调解协议等原因中途撤回鉴定外;
完成鉴定程序的案件124件,占审结案件的比例为45.4%(见图六),其中首次鉴定为区医学会鉴定的77件,首次鉴定为市医学会鉴定的47件。
在首次鉴定为区医学会鉴定的案件中,提起二次鉴定的48件,占比62.3%(见图七)。
二次鉴定中,除其中3件因各种原因撤回鉴定外,完成鉴定程序的案件45件,其中维持30件,加重13件,减轻2件。
从医疗损害鉴定结果(若经二次鉴定,以后次鉴定结果作为统计数据)看,构成医疗损害的54件,占比43.5%;
不构成医疗损害的70件,占比56.5%。
在构成医疗损害的案件中,其中医方责任程度为主要责任的18件、对等责任9件、次要责任13件、轻微责任14件(见图八)。
从损害后果来看,其中一级甲等(死亡)25件,一级乙等(一级伤残)3件,二级乙等(三级伤残)1件,三级乙等(七级伤残)3件,三级丙等(八级伤残)2件,三级丁等(九级伤残)3件,三级戊等(十级伤残)4件,四级(不构成伤残)13件(见图九)。
在不构成医疗损害的案件中,认定医方存在医疗过错或瑕疵的案件46件,无过错的24件。
二、医疗纠纷案件的特点与难点
医疗纠纷案件最为普遍的现象即案件审理周期长,时间跨度大。
综合难点具有典型的“三高”特征:
(一)鉴定依赖程度高
医学是为了维护健康和生命而产生的科学和技术,有其本身的属性和规律,医疗风险的存在、个体的千差万别,都会导致实际的诊疗思路和方法千变万化。
很多时候,医学科学的理论发展水平与临床医疗的实践水平并不一致,符合诊疗规范也是相对而言,是一种在当前医疗水平下从患者利益出发的趋利避害的选择。
到底是医疗风险还是医疗过错,是个体差异还是诊断失误,对于法官而言,仅仅运用法律知识无法判断,而医学专业性却是贯穿于医疗纠纷案件审理的始终。
根据《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《医疗损害司法解释》)的相关规定,医疗损害责任纠纷案件以过错责任作为一般归责原则,患者需要就诊疗事实、损害后果、诊疗过错和因果关系承担举证责任。
然而,医疗机构的诊疗行为是否存在过错,以及诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系,二者均属于医学专业问题,需要由具备丰富医学知识和临床经验的专家进行评判。
因此,医疗纠纷案件审理对医疗损害鉴定的依赖程度非常高。
自2016年1月至2019年6月,在静安法院审结的医疗纠纷案件中,近二分之一的案件涉及医疗损害鉴定,而所有以判决方式结案的案件,除驳回起诉或处理后续费用的,全部经过医疗损害鉴定。
而医疗损害鉴定周期普遍较长。
2016年1月至2019年6月,首次鉴定从当事人申请到医学会受理所需平均时间为129天,从医学会受理到出具鉴定意见书所需平均时间为106天。
二次鉴定从当事人申请到医学会受理所需平均时间为52天,从市医学会受理至出具鉴定意见书所需平均时间为98天。
鉴定意见出具后,往往还有鉴定机构补充答疑。
之后还需就休息期、营养期、护理期等三期期限委托鉴定。
(二)证据认证难度高
诊疗行为是集鉴别诊断和治疗为一体的行为,医疗纠纷案件大多由于诊疗行为而引发,医护人员对患者的诊疗过程通过主观或客观的病历资料而反映。
正因为如此,对这些反映患者就诊和治疗过程的病历资料进行质证认证,是医疗纠纷审理中最为关键和重要的环节,医疗损害鉴定也在此基础上进行。
1.因病历形式多样化而导致的复杂性
由于患者存在个体性差异,往往同一疾病,在不同患者身上会出现不同症状,同一诊疗手段在不同患者身上也可能发生截然不同的效果,患者就某一疾病诊治可能涉及多家医疗机构,从而导致反映诊疗行为的主观或客观病历资料种类纷繁复杂。
患方通常不具备医学专业知识,对于如何利用病历资料来证明相关事实缺乏了解。
当疾病诊疗历时较长并涉及多家医院时,极容易出现提交病历资料不全面、不完整的情形,经常需要多次补充提交,质证过程因此复杂。
2.因病历内容专业化而导致的复杂性
民事证据的审查认证必须符合法定的证据规则:
即从证据的合法性、真实性、关联性进行综合判断。
病历资料作为医疗纠纷案件中最重要的证据,其来源具有特殊性,系由一方当事人即医疗机构单方面制作且予以保管。
一旦发生纠纷,作为对立方的患者,对此认可度极低,质证过程中对病历资料的真实性审查成为重中之重。
实践中,患方经常以“病历存在修改”或“签名不真实”为由,引用《侵权责任法》第58条,主张医疗机构伪造、篡改病历,构成过错。
从常理上说,修改与篡改极易分辨,但在病历资料上,由于记载内容涉及很多医疗专业领域,其内容专业化,其形式复杂化,法官对其真实性往往难以明确判断。
3.因病历载体特殊化而导致的复杂性
伴随着信息化加速发展和大数据时代的到来,电子病历全面普及,以实现病历及诊疗信息的存储、管理、传输、重现以及一定范围内的共享互联。
电子病历属于电子证据的一种,其形成和读取均需要借助于电子技术和设备,且极易被编辑、修改、删除,审判中患方提出异议比例高,审查认定难度大。
医疗机构代理人非专业技术人员,对电子病历的读写过程缺乏了解,对于患方就电子病历的质疑难以进行针对性回应。
由于电子病历的存储和修改方式不同于纸质病历,是否经过修改、篡改无法直观体现,往往需要经数据鉴定才能够确定其原始性和真实性。
法院现场取证时为确保数据提取的安全和完整,还需要电子病历系统的技术开发人员、电子技术专家予以协助,质证认证都较为复杂。
4.因法定证据规则的运用而导致的复杂性
病历资料有主客观之分,一份完整的病历,往往是由医疗机构中不同的治疗部门在不同的诊疗环节中分别记录,最后综合形成;
而不同领域的医护记录,仅立足于本领域反映其诊疗过程,导致最终形成的综合病历资料欠缺严谨性、完整性。
而当法院对某一份病历运用法定证据规则予以排除时,就意味着对该病历所反映的某一诊疗行为或病情事实的否定,这些“行为与事实的否定”往往又与医疗行为的科学性是不相符合的,从而导致通过证据规则所认定的事实与客观事实存在矛盾冲突。
(三)矛盾激化占比高
近三年半以来,静安法院审结的医疗纠纷案件调撤率稳步上升,涉讼医疗纠纷化解取得一定成效。
但相比于一般民事纠纷,医疗纠纷案件的矛盾激化比例较高,个别案件中的医患关系呈现出紧张对立、持续恶化的态势,一方当事人情绪激动,言语失控甚至随时可能引发肢体冲突。
法院在处理该类纠纷时,除正常审理外,往往需要花费大量的时间、精力对患者及其家属进行劝慰和安抚,案件正常审理进程因此停滞。
病历资料质证认证、医学会鉴定等环节也常因矛盾激化因素而耗时较长。
如在傅某诉复旦大学附属华山医院等医疗损害责任纠纷案件中,从原告提交诉状至两次鉴定完成历时约14个月,原告对两份鉴定意见书均不予认可,申请答疑或补充鉴定。
随后法院收取原告提交的证据材料和陈述材料8次,根据原告申请致函医学会要求补充答疑2次,向其他医院调取病历资料1次,与原告代理人谈话十余次,耗时28个月才最终审结。
三、静安法院医疗纠纷案件审判工作机制的积极探索
为实现医疗纠纷案件审理的专业性,保证裁判结果的公正性,最大程度化解医患矛盾,静安法院着力打造专业化的审判队伍,构建专业化的工作机制。
(一)注重队伍建设,打造专业审判团队
为适应医疗纠纷案件审判的专业化要求,静安法院采用了以下五方面措施予以加强:
第一,单独设立侵权审判团队,将医疗纠纷案件划归团队负责审理,保证人员结构相对稳定。
第二,要求每个医疗纠纷案件的承办法官和法官助理,针对个案,庭前阅卷中对关联疾病、术语、基本诊疗规范等进行检索,提升相关的医学知识储备,确保对所涉的医疗行为的初步了解,提高与医患双方及鉴定机构沟通的有效性和针对性。
第三,对于疑难复杂案件,需要组成合议庭的,优先选择具有医学背景及心理咨询工作经验的人员担任陪审员,与资深法官共同组成合议庭。
第四,审判过程中,但凡遇到事实认定和法律适用中的疑难问题,均提交专业法官会议进行集中研讨,以期集思广益、总结经验。
第五,强化判决说理,在判决书中围绕医患双方的争议焦点进行针对性地透彻说理,而非简单引用鉴定意见结论,充分发挥判决的定分止争、教育、引导等功能。
(二)创新审判方式,探索高效工作机制
第一,主动地“引进来”——针对病历资料认证难的问题,静安法院采取了邀请医学专家提前介入帮助认证的方式。
对于病历资料,首先根据当事人的质证意见进行审查,在认证过程中运用证据规则认定或否定某项医疗事实时,不轻易作出判断,而启动专家咨询程序,通过医学会邀请专家就病历资料进行全盘审核,从主客观病历的对应性方面提供专业意见。
法院在此基础上综合判断及时认证,并以书面形式告知各方,以认证结果作为鉴定依据。
如果当事人对于认证结果作为鉴定依据不予接受,拒绝鉴定,将依法承担相应的法律后果。
第二,主动地“走出去”——针对书面答疑周期长、针对性不强,静安法院自2016年起全面要求承办法官尽可能地列席医学会鉴定听证会。
法官作为中立第三方到场列席鉴定会,能够让医患双方感受到法院对鉴定的重视程度,在一定程度上缓和医学会饱受质疑的中立性问题,而且通过听取鉴定会上不同医学背景专家的意见和争论,直接向专家询问争议问题,对鉴定意见的形成过程有更为直观的感受,有利于加强法官心证。
如在彭某某等诉上海市儿童医院一案中,两岁左右的患儿因“反复呕吐10月余,加重三天”于2013年5月6日在被告处住院治疗,医方诊断“呕吐原因待查、轻度脱水、营养不良”,行内科治疗,不久患儿肺部感染,于2013年5月22日死于重症肺炎。
鉴定会上内、外科专家就诊疗思路和责任大小展开激烈讨论,最终鉴定意见认为诊疗符合内科临床思路,但对患儿病情严重程度预估不足,未予以及时胸片检查和外科会诊,故评定医方为轻微责任。
法院审查后认为鉴定意见书评定医方轻微责任,仅着眼于医方实施的内科诊疗行为,若从更有利于患者治疗的全科诊断角度分析,医方过错不限于此,最后确定医方承担40%赔偿责任。
(三)优化流程管理,严控案件审理周期
为了确保医疗损害鉴定的有序开展,静安法院安排专人负责与区、市两级医学会的沟通协调,专门从事医疗损害鉴定材料递送取回、工作函件传递送达等交接工作,避免承办法官陷入鉴定程序的事务性工作。
对于医学会鉴定程序中可能涉及的问题,例如病历资料缺失待补、当事人未配合鉴定、未缴纳鉴定费等及时反馈给承办法官,帮助法院随时掌握案件鉴定进度,提高了工作效率。
为减少材料周转时间,静安法院进一步规范书面通知格式,在案件受理后即向当事人发送规范格式的书面通知,要求当事人一次性提交全部病历资料,减少补充提交材料的可能性。
在审理过程中,积极采用电话联系、书面通知、12368短信告知等多种方式,确保当事人在每一程序和环节中按照规定时间提交材料和发表意见。
鉴定完成后,在寄送鉴定意见书的同时,向当事人送达书面异议通知,告知提交书面异议的内容范围、期限、未及时提交的法律后果等,引导当事人及时、有针对性地提出异议,缩短审理周期。
(四)转变审判理念,平衡医患双方权益
从证据认证上,面对病历资料认证过程中出现的存在添加和修改痕迹,又无法通过其他证据进一步判断客观事实的情形,静安法院探索从证据来源角度来平衡双方权益,以对患方有利为原则来认定其是否作为证据内容,在委托鉴定时明确:
对于该添加或修改内容,若经医学会鉴定专家判断,所指向的诊疗事实对患者有利,则对于该病历资料予以采信;
若所指向的诊疗事实对医方有利,则将该病历资料从证据中排除。
从责任分配上,每一个医疗纠纷案件均涉及医患双方的合法权益。
从个案处理角度考虑,应当最大限度地保护患者的生命健康权,医方需要承担更多的责任和义务。
但是从更为宏观的视角考虑,医学是一种探索性的科学和实践,要鼓励医学发展进步,就必须给予医院和医生一定的空间,不能苛求医方对患者承担过重的责任。
如果过于强调医方的责任和义务,看似在个案中更充分地维护了患者权益,但会让医生在实施医疗行为时束手束脚,偏向于进行更多检查和采取保守性治疗,从长远来看反而不利于患者疾病诊疗,也会阻碍临床医学的进步与创新。
因此,静安法院在医疗纠纷案件的审理过程中,严守平等中立原则,在全面查清医患纠纷的起因背景、医疗机构诊疗事实的基础上,以促进医患关系和谐发展为出发点,坚持以人为本、司法为民,在积极保障患者的生命权和健康权的同时,尊重医学的科学规律并充分考虑当时当地的诊疗水平,促进医院和医生规范诊疗行为,让裁判结果有利于医学进步。
(五)强化心理疏导,缓解医患对立情绪
在总体结案压力稳步上升的背景下,静安法院坚持对于医疗纠纷案件进行细致化处理。
法官在案件审理过程中充分关注和评测医患双方的心理状态,对于言语、行为偏激或异常的患方当事人及家属,一方面持续不断地沟通、倾听,让其在表达中释放压力、化解积怨,必要时邀请心理咨询人员提供咨询意见;
另一方面加强心理疏导,引导其暂时放下对立情绪,将更多精力放在法律框架下理性维权的工作中,并对医疗纠纷案件审理的程序节点和举证要点进行提示,对相关实体和程序性规定予以释明,给予当事人充分的程序救济,以程序规范促进实体正义。
对于鉴定程序结束后,经鉴定不构成医疗损害的案件,为当事人设立一定的情绪缓释期,在一段时间内与其多次沟通,加强情感介入,逐步引导当事人理性对待医疗风险。
在静安法院处理的多起案件中,承办法官曾联系过患者亲属、身边较理性的好友、工作单位、社区等,希望借助其周边的力量共同进行帮助开导。
得益于侵权审判团队关注当事人情感诉求的意识,以及心理疏导的努力,静安法院近三年医疗纠纷处理中没有出现极端性矛盾激化案件。
四、医疗纠纷案件审判中发现的问题
(一)司法裁判中的法律羁绊
1.二次鉴定启动条件的界定不明
根据目前本市法院委托医疗损害鉴定的相关规定,医患双方对区医学会首次鉴定意见不服,要求重新鉴定的,法院经审查符合重新鉴定条件的,应委托市医学会进行二次鉴定。
在本市现有的区、市两级鉴定模式之下,当事人一般都选择区医学会作为首鉴机构,只要首次鉴定意见未达预期,通常都会选择二次鉴定。
然而由于相关规定对何为“符合重新鉴定条件”并未予明确,在司法实践中,当事人只要提出二次鉴定申请,法院一般均予以准许,并未对已有鉴定进行审查认定。
故二次鉴定并非基于对首次鉴定的否定,此与相关法定证据规则不相符合。
由于市、区两级医学会没有层级管辖,其所作出的鉴定意见并没有法律效力上的区分,法院对同一案件中两份鉴定意见如何进行比较取舍缺乏法律上的依据和指引。
2.侵权法规制下伤残评定二元化
医疗损害责任纠纷作为侵权责任纠纷,适用侵权责任法,凡因侵权行为所致损害后果,在该法律框架下所获赔偿应当一致,2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》(以下简称《人伤分级》)正是在此背景下出台,确定了人身伤害残疾评定的统一标准,但目前本市的医疗损害鉴定并不适用该标准。
医疗损害鉴定中对残疾等级的评定,仍以《医疗事故分级标准(试行)》(以下简称《事故分级》)确定医疗事故等级,按一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级进行评定,这造成了损害评定标准的二元化。
如此,同样的损害后果,仅因为侵权方式的不同,评定的残疾等级不同,导致所获得的赔偿产生差异。
例如单眼缺失,在《事故分级》中未列入事故等级范围,但在《人伤分级》中,一眼球缺失或萎缩即构成七级伤残。
又如《事故分级》中双下肢长度相差4cm以上构成三级丙等,对应八级伤残,然而《人伤分级》中双下肢长度相差6cm以上才构成八级伤残的。
实践中,时有患方对照《人伤分级》主张重新就损害所致残疾等级进行司法评定。
3.医疗美容纠纷适法存在争议
医疗美容市场蓬勃发展,导致涉医疗美容类纠纷呈上升趋势,在医疗美容致损案件中,原告往往以医疗机构存在欺诈行为、违反服务合同为由要求适用《中华人民共和国消费者权益保护法》(以下简称《消法》)“退一赔三”的惩罚性赔偿规定,司法实践中争议很大。
有观点认为,医疗美容属于消费行为,有别于一般医疗行为所具有的公益性、必要性和紧急性等特征,应纳入《消法》调整范围,否则难以有效遏制医疗美容行业的虚假宣传等行业乱象。
不同意见认为,医疗美容行业属于特许行业,需要经过行政许可,医疗美容不属于生活消费范畴,故不能适用《消法》。
另有观点认为,医疗美容行为原则上不适用《消法》,但若在此过程中使用的材料以次充好,以假乱真,则就该部分材料费用可以适用“退一赔三”的规定。
对于困扰医疗纠纷案件审判的法律难题,还需要通过进一步研究,加以解决。
(二)医疗损害鉴定中的现实困境
1.医疗损害送鉴难依然突出
目前本市医疗损害鉴定系由市、区两级医学会承担,并未向司法鉴定机构开放,特别是各区级医学会担当了绝大多数的医疗损害鉴定的首鉴工作。
由于当下区级医学会在人员配置、资金等资源方面的匮乏,医疗损害鉴定受理的周期缓慢,送鉴难的问题依然较为突出。
2.鉴定意见书表达欠规范
法院在医疗损害鉴定中的委托要求一般包括实施诊疗行为有无过错,诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。
而当前的医疗损害鉴定意见书中普遍采用“责任程度”来表述医疗过错行为在损害后果中所起的原因力大小,但是该表述方式易与医疗机构应承担的法律责任相混淆,亦易引起患方误解和不满,法院经常需要向患方进行特别解释。
现《医疗损害司法解释》中已明确指出“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同行原因、将要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系,表述诊疗行为等造成患者损害后果的原因力大小”,此“原因力大小”的表述更为合理。
3.鉴定人出庭制度仍受制约
民事诉讼法明确了鉴定人出庭制度,然而在司法实践中医疗损害鉴定人出庭作证的比例极低。
其原因有二:
第一,提供鉴定意见的专家出于工作效率和安全性保障的考虑,对于到庭接受质询缺乏主动性;
第二,目前医学会鉴定模式是通过抽签成立专家组,由专家组讨论形成集体多数意见而非一致意见作为最终的鉴定结论。
在讨论过程中,专家组内部对于鉴定意见本身可能仍存在分歧,正因为如此,鉴定会的专家讨论环节不对当事人公开,而最终以医学会名义作出鉴定意见。
因此,在审理中仅要求某一鉴定专家出庭接受质询,缺乏相应客观性。
目前通常的变通方案是由医学会工作人员代表鉴定专家出庭,但究其实质,医学会仅为组织者,并非鉴定人本身,在专业性和针对性上有所欠缺。
综上,在目前鉴定人履职保障和出庭督促机制尚未完善的情况下,鉴定人出庭难的问题似难以在短期内解决。
(三)诊疗行为实施中欠规范
自2016年以来,在静安法院审结的医疗损害责任纠纷案件中,构成医疗损害的案件数量已然逐年下降。
但同时发现,即使在不构成医疗损害的案件中,经鉴定认定医疗机构存在过错的案件仍处于较高水平。
经梳理,医疗机构的不规范诊疗行为主要表现在以下几方面:
1.告知沟通不规范
在诊疗规范中,医方的告知义务涉及病情、治疗方案、治疗风险、随诊注意事项等诸多方面。
现实中,虽然医疗机构就履行诊疗规范所要求的告知义务建立了相应的制度,但就与患者之间的沟通告知尚不尽完善。
从鉴定意见中发现,认定医疗机构在此方面存在过错的具体表现为:
对于患者的注意事项未书面告知;
手术方案改变时沟通不当;
对手术风险未充分告知和沟通;
对病情的严重性和不良预后告知不充分;
未告知患者术后注意事项等。
2.病历制作不规范
病历资料是医疗纠纷案件中最直接、最关键的证据,对于查明争议的诊疗事实至关重要。
正因为这样,病历资料常常成为患方的主要目标,对不规范病历资料的认证,往往导致医疗损害鉴定受阻。
鉴定意见中反映此类过错主要表现在:
病历资料记录不完整、不详细;
病历书写潦草;
病历资料缺少患者签名等。
3.诊疗措施不规范
诊疗措施是医方对患方全部诊治活动的实质内容,是患方寻求医疗的根本所在。
在所有构成医疗损害的案件中,诊疗措施不规范是主要原因,即便在不构成医疗损害的案件中,亦存在因医方未尽诊疗义务而被认定存在过错。
经鉴定意见认定的此类不规范具体表现为:
对患者病情预估不足,未行相应检查;
对患者病情的观察欠仔细,未及时进行相应手术;
手术指证过于宽泛,术后诊断不及时等。
(四)医疗风险的认识误区
医学本身是一门探索性的科学,任何药品和治疗方法都有其自身的缺陷,甚至毒副作用难以避免,且由于患者个体的差异,同样的疾病治疗效果也不尽相同。
但是实践中发现,个别患者及其家属普遍认为就诊能够治愈疾病或改善症状,而忽略医疗风险的存在和医疗科学的限制,一旦手术失败或发生其他损害后果,即认为是医方责任,并提出过高的赔偿要求,且轻易不肯让步。
五、预防和化解医疗纠纷的建议和对策
医疗服务事关民生福祉。
和谐的医患关系,是社会主义和谐社会的应有之义。
预防和化解医疗纠纷,需要多措并举,多方共同努力。
根据静安法院医疗纠纷案件的审理情况以及审判中所发现的问题,就预防和化解医疗纠纷提出如下建议和对策。
(一)充分发挥诉前调解作用,减少诉讼成本
通过诉讼方式解决医疗纠纷,无论是对患者、医疗机构,还是对法院来说,都需要耗费大量的时间和精力。
完善医疗纠纷非诉化解机制,是化解医患纠纷、降低诉讼成本的有效途径。
自2016年1月至2019年6月,经区医患纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)调解成功并向静安法院请求司法确认的医疗纠纷案件数量呈增长趋势。
其中2016年为57件,2017年为126件,2018年为207件,2019年上半年为89件。
引导当事人通过医调
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