设置医疗机构申请书教案.docx
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设置医疗机构申请书教案.docx
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设置医疗机构申请书教案
设置医疗机构申请书
被申单位(人)
设置单位(人):
地址:
申请核定项目
类别
名称
选址
所有制形式
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金(资本)
其他
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
设置单位(人):
(章)
年月日
医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生厅(局):
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)上级主管部门(章)
年月日
注:
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
_______________________医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系所在单位
电
话
工作单位地址
电
话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系所在单位
(章)
年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章:
法定代表人印章:
年月日
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:
万元。
其中:
固定资金:
万元:
流动资金:
万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字:
年月日(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
医师注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生日期
照
片
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿
生殖器
其它
内科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称)
甲类传染病(传染期):
乙类传染病(传染期):
精神病发病期(由精神病院提供疾病证明)
身体残疾(请具体描述):
体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注册机关意见
注册机关盖章:
填报日期:
年月日
注:
1.指定的体检医院为二级以上医院
2.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚
作假。
3.体检后此表交注册机关。
4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。
医疗广告证明
医疗机构名称
法定代表人
执业许可证号
诊疗科目
发证机关
营业执照号码
电话
邮政编码
医疗机构地址
广告刊播媒介
医疗广告格式化内容(见附件):
(盖章)
年月日
县级卫生行政部门审查意见
(盖章)
年月日
地(市)级卫生行政部门审查意见
(盖章)
年月日
省、自治区、直辖市卫生行政部门审查意见
(盖章)
年月日
证明文号
医广证字(或中医广证字)[]第号
有效期
自年月日至年月日止
附件
医疗广告格式化内容
医疗机构名称
及其服务商标
诊疗科目
诊疗方法
从业医师姓名
及其技术职称
诊疗时间
医疗机构地址
和通信方式
医疗广告证明文号
及有效期截止日
(盖章)
医疗机构分类登记审批表
编号:
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、法定代表人(主要负责人)
四、服务对象
社会□内部□内部+社会□
五、设置单位(注①)
六、申明性质
非营利性□营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。
(注②)
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。
九、其他需要说明的情况。
十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人(签名)___________
日期______________________________________
单位(盖章)_________________
————以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写————
十一、设置审批的卫生行政部门或上组主管部门核定意见
经办人:
单位(盖章):
年月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
经办人:
单位(盖章):
年月日
十三、备注
填表说明:
注①:
指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人:
注②:
投资渠道来源指政府机关机、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
新罗区乡村医生注册审批表
序号:
填表时间年月日
姓名
性别
出生年月
贴照片处
籍贯
民族
从医年限
身份证号码
何时参加何
党派
加入卫生所
时间
所在村卫生所(室)
镇(乡)村卫生所(室)
最后
学历
毕(肄、结)业时间
学校
专业
学制
系统化
培训
培训时间
是否取得毕业文凭
毕业文凭证号
何时何地受何
种奖励或处分
学习进修经历
自何年月
至何年月
在何地、何学校、何单位学习(进修)
证明人
村委会
意见
村委会(盖章)
年月日
卫协分会及卫
生院推荐意见
卫协分会(盖章)
卫生院(盖章)
年月日
区卫协会
审核
区卫协会(盖章)
年月日
区卫生局
审批
区卫生局(盖章)
年月日
备注
医师执业注册申请审核表
姓名:
________________________
医师资格级别:
________________________
类别:
________________________
医师资格证书编码:
________________________
医师执业证书编码:
________________________
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称及登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
申请执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培训时间及考核结果
其他要说明的问题
申请人签字:
年月日
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
印章
负责人:
年月日
执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
负责人:
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
负责人:
年月日
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人:
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人)(章)
组建负责人(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号闽卫医设准字()第号
中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1
填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定填写。
3.附表5-2隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4.附表5-2所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.附表5-2服务对象:
填写要求同4。
6.附表5-2法定代表人:
医疗机构拥有法人地位者;只填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4-1职工总数:
按支付工资的职工(因定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表5-4-1人员分类:
医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫持人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员,检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表5-4-2管理人员:
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
16.附表5-4其他人员:
指原在大专院校,中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
附表5-1-2
17.附表5-4康复治疗人员批从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准项填写。
19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20.附表5-6出院人数:
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表5-6平均开放病床数:
以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天世界形势366天)除所得的商数。
22.附表5-6实际占用总床日数:
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,是时亦应统计“出院者占用床日数”一天,入院及出院人数各一人。
23.附表5-6实际开放总床日数:
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
24.附表5-6出院者占用总床日数:
指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25.附表5-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
26.附表5-6床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
27.附表5-6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊医疗人次总数
门依医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。
29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
附表5-2医疗机构简况
医疗机构名称:
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它()
隶属
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属于
关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属于
(8)村属(9)其他
主管单位名称:
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址:
主要负责人
电话传真邮政编码□□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女姓名性别□男□女
出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2
资金总计万元固定资金万元流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数
申请性质非营利性□营利性□
收支节余的使用去向或盈利分配方式:
备注:
附表5-5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
(1)伽玛刀
(10)r—照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜(手术用)
(4)头部CT
(13)碎石机
(5)钴-60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
(6)加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以上)
(7)500mAX光机
(16)血液透析机
(8)800mAX光机
(17)环氧乙烷消毒设备
(9)1000mAX光机
普通设备
注:
普通设备栏如不够,请自行别附页。
附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表5-8审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管
领导
意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
附表5-9核准登记事项
执业许可证登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
注册资金(资本):
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
建筑面积:
诊疗科目:
床位数:
牙椅数:
其他项目:
性质:
核准药品种类:
附表5-10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
年月日
备
注
- 配套讲稿:
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- 设置 医疗机构 申请书 教案