预防接种登记卡文档格式.docx
- 文档编号:3118965
- 上传时间:2023-05-01
- 格式:DOCX
- 页数:25
- 大小:26.50KB
预防接种登记卡文档格式.docx
《预防接种登记卡文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《预防接种登记卡文档格式.docx(25页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
医生
乙肝
1
年月日时
2
年月日
3
卡介苗
脊髓
灰质炎
4
百白破
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风
麻腮疫苗
麻疹疫苗
年月日
A群流脑
A+C群
流脑疫苗
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活
乙脑减毒
活疫苗
乙脑灭活
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)
省市县乡(镇、街道)村(居委会)
疫苗/注射器
应种人数
实种人数
库存数
计划领取数
乙肝疫苗
1(及时)
-
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻腮风疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗
甲肝灭活疫苗
自毁型注射器
一次性注射器
填写说明:
乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台;
“库存数”、“计划领取数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支。
本表一式二份,上报一份,自留一份。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人:
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)
接种剂次数
流感疫苗
肺炎疫苗
出血热疫苗
钩体疫苗
炭疽疫苗
狂犬病疫苗
风疹疫苗
抗狂犬病免疫球蛋白
腮腺炎疫苗
抗狂犬病血清
伤寒疫苗
痢疾疫苗
布氏菌疫苗
鼠疫疫苗
霍乱疫苗
森林脑炎疫苗
甲乙肝联合疫苗
登革热疫苗
b型流感嗜血杆菌疫苗
气管炎疫苗
水痘疫苗
轮状病毒疫苗
本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告;
乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
(存根联/上报联/监护人联)
一、家庭情况
家庭住址:
省市县乡(镇、街道)村(居委会)
省市县乡(镇、街道)
二、儿童情况
姓名:
性别:
男□女□出生日期:
年月日时
出生体重:
千克
三、接种情况
首剂乙肝疫苗
接种日期:
年月日时,疫苗种类:
酵母□CHO□
疫苗批号:
有效日期:
年月日生产企业:
监护人签名:
接种医生签名:
接生单位(盖章)
转卡日期年月日
新生儿乙肝疫苗接种记录副卡(一/二/三)
乙肝疫苗接种日期:
接种单位盖章:
新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表
(供接生单位使用)
使用单位:
第页
编号
家长
姓名
儿童
性别
出生日期
及时间
家庭住址
卡介苗接种情况
乙肝疫苗接种情况
备注
疫苗生产
企业与批号
接种者
未种
原因
卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表
结核菌素
试验日期
产地批号
结素反应
直径(mm)
卡痕大小
(mm)
试验
人员
本表供结核菌素试验单位使用。
______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)
总人口数:
出生率:
‰流动人口系数:
%
目标
人口数
规格
免疫程序
剂次数
损耗系数
预计年底
计划数
麻风(麻疹)疫苗
麻腮风(麻腮、麻疹)疫苗
①目标人口数=总人口数×
出生率×
流动人口系数;
②“流动人口系数”为以1为基数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;
③“规格”单位:
疫苗为剂/支或粒,注射器为ml/支;
④“上年底库存数”、“计划数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支;
⑤报告时限:
乡级7月底以前报告县级,县级8月10日前报市级,市级8月20日前报省级。
年月日填报人:
填报单位(盖章):
_年__~__月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用)
省市县
上级下达年度计划数
本期入库数
本年累计入库数
本期末库存数
下期计划领取数
调整后年度计划数
①本表县级以上按双月报告,逢3、5、7、9、11月和次年1月报告,每次报告前2个月和本年累计情况。
县级10日前上报市级,市级20日前上报省级。
②疫苗单位为剂次,注射器单位为支;
③库存包括本级和下级库存;
④如确实需要对年度计划进行调整时,可填写“年度计划调整数”,每年最多可对疫苗计划进行2次调整。
疫苗出入库登记表(各级通用)
疫苗名称:
生产企业:
疫苗属性:
1第一类2第二类
剂型:
1液体2冻干3丸剂4其它规格:
剂/支或粒批准文号:
出入库
类型
来源/去向
有效日期
批签发合格
证明编号
进口通关单编号
出入库数
(支或粒)
对方单位经手人
本单位
经手人
①疫苗按品种、生产企业和批号管理;
②“出入库类型”:
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级;
③“来源/去向单位”:
入库为来源单位,出库为去向单位;
④批号按疫苗标明的实际批号填写。
注射器出入库登记表(各级通用)
注射器类型:
1自毁型2一次性生产企业:
规格:
ml/支注射器属性:
1第一类2第二类批准文号:
来源/去向单位
出入库数(支)
库存数(支)
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理;
入库为来源单位,出库为去向单位。
______年____月冷链设备温度记录表(各级通用)
冷链设备名称:
设备编码:
使用单位:
记录日期
记录时间
温度(℃)
记录人
冷藏
冷冻
上午
17
下午
18
19
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
每台冷链设备一张表,每天记录2次温度,间隔不少于6小时。
疫苗运输记录表(各级通用)
疫苗运输工具:
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________
疫苗冷藏方式:
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________
运输疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
规格(剂/支或粒)
数量(支或粒)
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
途中
—
到达
启运至返回时行驶公里数:
____________________________
送货单位:
_____________________________
送货人签名:
______________________
收货单位:
收货人签名:
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写;
运输超过6小时需记录途中温度,每天记录2次,间隔不少于6小时;
使用无自动温度显示的冰排保冷设备时,只在启运和到达时填写冰排状态(冻结、冰水混合物、完全融化)。
冷链设备档案表
设备名称:
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码:
设备来源:
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业:
设备型号:
出厂编号:
总容积:
____升
到货日期:
启用日期:
保管人签名:
当前使用单位:
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位(盖章)
设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;
容积单位全部换算为升。
免疫规划冷链设备验收报告
验收日期:
设备名称
设备编号
规格/型号
单价
总价
设备来源
验收结论
一、主要辅机、附(备)件、软件及技术资料情况(按合同和装箱单清点所到物品)
二、验收结论(主要填写:
数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结果)
参加验收
人员(签名)
验收负责人
疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告记录表(各级通用)
出生
现住址
监护人
联系
电话
接种疫苗名称
反应发生日期
发现/就诊日期
发现/就诊单位
主要临床经过
初步临床诊断
报告日期
报告单位
报告人
群体性AEFI报告记录表
编码
发生
地区
人数
反应发生人数
首例接种日期
末例接种日期
首例发生日期
末例发生日期
报告
此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AE
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 预防接种 登记卡