最新三基三严培训记录Word格式.docx
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培训主要内容
(一)操作方法
1.先换无菌之清洁伤口,后换污染伤口;
2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦,避免将伤口外细菌带入伤口内;
3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液,轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头;
4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。
若肉芽不健康,有坏死组织存在,需应用适当外用药物;
5.伤口有引流物时,应松动引流或拔除调换;
6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净;
7.盖好消毒敷料,用胶布固定,并加以软绷带包扎;
8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内;
9.取得病人合作,解除思想顾虑,换下及脓血污物避免给病人看见,以免产生不良影响;
10.换好敷料后,应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录;
11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口,在换药时应穿隔离衣,器械应严格隔离,对污染的敷料必须焚毁,以免交叉感染。
(二)注意事项
1.工作人员必须戴好口罩、帽子。
2.每次换药前必须洗手。
3.取盛敷料之碗盘时,仅可托持,不允许手指接触到碗边盘口,或深入碗盘内。
4.应有两把镊子,一把专为清洁伤口,。
另一把专为递取碗盘内之消毒敷料,两者不能交替使用,以免污染。
5.估计伤口大小和渗出多少,准备足量的敷料和药品。
2012年6月20日
规范医疗文书书写
、防范医疗差错纠纷
病历书写的基本原则和要求(之一)
书写者资质要求
1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写;
2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写(包括执助);
3、手术记录由手术者书写,特殊情况下可由一助书写,但必须由手术者签名;
特殊诊疗记录由实施医师书写,特殊情况下可由一助书写,但要由实施医师审签;
4、术前小结、转出(入)记录、出院记录须由主治(科主任)或以上人员书写;
术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签;
5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录
应由主持人修改、补充并审签;
会诊申请单要由住院总或主治审签。
病历书写的基本原则和要求(之二)
书写时间要求
1、特殊诊疗记录、术后病程记录-结束后及时书写;
门诊病历即时完成,急诊病历在接诊的同时或处置完成后及时书写
2、抢救记录—结束后6h内具实补记(注明抢救结束时间及补记时间);
3、首次病程录—入院后8h内完成;
4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录-24h内完成;
5、主治首次查房记录及入院诊断-48h内完成;
6、病历修改/麻醉随访记录-72h内完成;
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次(记录时间具体到分钟);
术后三天内每天至少1次病程记录;
8、病重者至少每2天一次病程记录;
9、病情稳定者至少每3天一次;
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次
病历书写的基本原则和要求(之三)
各种病历资料严禁丢失和缺损
病历记录内容完整:
1、病人病情;
2、所进行的检查、诊断、治疗等;
3、医务人员的分析;
4、对患者或
家属的告知。
每次记录应尽可能详细、具体。
各种表格栏(包括眉栏)必须认真填写,无内容者划“/”,不得空格。
病历书写的基本原则和要求(之四)
客观内容客观记录:
临床症状、体格检查、抢救和
治疗经过等,严禁凭主观猜想记录症状和体征。
不得删划、贴补,出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹;
原则性
错字句必要时及时重写。
审查、修改要保持原记录清晰可辨。
病历书写的基本原则和要求(之五)
严肃性规范性
使用中文和医学术语(通用的外文缩写及无正式中文译名者除外),病历格式和内容按照《病历书写规范》;
患者叙述的疾病、手术名称要加引号。
各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。
规范使用汉字,标点正确,杜绝错
字。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求;
中医术语使用依照最新版的国家及行业标准(《中
医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效标准》)及新版教科书,中药名称按照新版药典。
各项记录均有完整的日期和签名;
各种报告单按日期顺序粘贴。
病历书写的基本原则和要求(之五)
修改原则和要求
1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。
谁决定,谁修改。
上级医师修改要签名以示负责,并在签名的右下角写明修改时间。
时限原则上要求在72h以内;
2、书写者可以自我修改,但要用原色墨水;
3、修改时不得掩盖原来字迹,要保持原记录清晰可辨(采取划双横线办法)。
二、重视医疗文书的证据作用
病历是医疗活动的真实记录,属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。
病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据,也是患方最容易找到的证据。
病历内容有错误、漏洞,病历书写不及时,病历涂改,门急诊患者未书写病历,知情告知签字制度执行
不严等,是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。
发生医疗纠纷时,如病历书写不规范,即使医疗行为无过错,医方也须承担责任。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况
笔迹问题
如同一份病历中同一人有几种笔迹(代签名造成)易被指责为假病历或伪造病历。
决不能代签名。
出院记录
1、出院医嘱不具体。
对需要定期随访的具体时间不注明,对必须继续治疗的疾病不作明确交待。
2、出院医嘱与患者住院情况不符。
如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。
3、手术名称书写不规范、不确切。
如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除,极易引发患方对治疗提出异议。
病历涂改
1、修改不按《规范》,造成患方、鉴定人员、法院质疑。
2、发生争议后,医务人员力求完美,擅自添加或涂改,造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。
3、跨科室的医疗争议中,不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任,对与自己有关的资料进行修改,造成前后矛盾,事实不清,医疗机构不能自圆其说。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况
2012年9月20日
第二类精神药品管理
第二类精神药品是临床广泛使用的特殊管理药品,如镇静、催眠药和抗焦虑药巴比妥类和苯二氮卓类,中枢兴奋剂咖啡因等。
该类药品可直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,具有潜在的依赖性和耐受性。
为了保证我院第二类精神药品使用安全,特制订我院第二类精神药品管理制度。
一、实行专人负责采购,专用验收记录。
收货时,要仔细清点药品数量,检查药品质量,仔细核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、批准文号等各项信息。
二、采用专柜加锁储存,专用账目管理。
储存药品必须有安全防范措施,设置专用库房或专用保险柜,严防药品丢失。
出账入账要有购(领)药或处方使用凭证,做到入账、出账、结存数量平衡.
三、按月进行盘点,检查药品质量。
对过期、损坏的药品要及时申请销毁,保证使用药品质量完好。
按要求及时向药监、卫生、公安等管理部门报送药品使用情况。
四、药师发药时,要认真审核处方,第二类精神药品专用处方为白色,处方右上角标注“精二”,由前记、正文、后记等规定项目组成。
处方一般不得超过7日用量,对于单张处方超过用药天数的特殊情况,必须由处方医师注明理由,方可调配;
调配时必须做到“四查十对”,严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品,做好用药指导。
对用药不合理的处方应拒绝发药。
五、第二类精神药品处方保存2年备查。
2014年05月21日
二楼大会议室
张青龙
尚福林(中医院)
全体职工
心肺复苏术急救知识
心肺复苏:
(一)
判断心跳骤停的步骤如何:
1、确认环境安全2、轻摇患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?
”3、无意识+大动脉搏动消失(如股动脉、颈动脉)——诊断为心脏骤停
(二)
如何检查有无呼吸
:
开放气道后,先将耳朵贴近患者的口鼻附近,感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作,最后仔细听有无气流呼出的声音。
若无上述体征可确定无呼吸,判断及评价时间不得超过10秒钟。
(三)
如何畅通呼吸道:
如头后仰、下颌上提
(四)
急救人工呼吸时应达到什么样的标准?
每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。
(五)
口对口人工呼吸如何做:
在患者气道通畅和口部张开情况下进行:
①按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔
②术者深吸一口气后,张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气,要求吹气时快而深,直至患者胸部上抬
③吹气完毕后,放松捏鼻的手,再做下一次人工呼吸
④每次吹气量为700-1000ml,吹气时暂停胸部按压
⑤按压吹气比为30:
2
(六)
胸外按压的方法:
掌根置于按压部位,两手手指抬起。
肘部绷直,以髋关节为支点,以肩臂力量垂直向下按压;
放松时掌根部不离开胸骨定位点
(七)
判断按压是否有效的指征:
呼吸改善或出现自主呼吸;
神志昏迷变浅;
扩大的瞳孔再度缩小;
面色转红润;
可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效
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