中西医结合执业医师考试-诊断学基础讲义4Word文档格式.docx
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中西医结合执业医师考试-诊断学基础讲义4Word文档格式.docx
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是因血浆容量减少,使红细胞容量相对增加,血液浓缩所致。
见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤等。
(2)绝对性红细胞增多可分为继发性和原发性两类。
①继发性:
·
生理性:
新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。
病理性:
阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。
②原发性:
真性红细胞增多症。
第26页
二、白细胞计数及白细胞分类计数
1.白细胞总数
成人:
(4~10)×
109/L;
儿童:
(5~12)×
(15~20)×
109/L。
2.分类计数
中性杆状核:
0.O1~0.05;
中性分叶核:
0.50~0.70;
嗜酸性粒细胞:
0.005~0.05;
嗜碱性粒细胞:
0~0.O1;
淋巴细胞:
0.20~0.40;
单核细胞:
0.03~0.08。
1.白细胞数高于10×
109/L称白细胞增多;
低于4×
109/L称白细胞减少。
中性粒细胞增多或减少的常见原因
中性粒细胞增多
中性粒细胞减少
1
化脓性感染:
流脑、肺炎、阑尾炎等;
某些病毒感染、寄生虫感染
病毒感染、伤寒、疟疾等
2
严重组织损伤:
大手术后、急性心肌梗死后等
再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等。
3
急性大出血、溶血:
脾破裂或宫外孕、急性溶血。
氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等。
4
中毒、类风湿性关节炎应用皮质激素。
自身免疫性疾患:
如系统性红斑狼疮等。
5
异常增生性粒细胞增多见于急、慢性粒细胞性白血病,骨髓增殖性疾病等。
肝硬化、班替综合征等。
(3)中性粒细胞的核象变化
中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况,反映粒细胞的成熟程度。
①核左移:
周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞,称为核左移。
常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。
②核右移:
正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主,若中性粒细胞分叶过多,大部分为4~5
叶或更多,则称为核右移。
核右移常伴白细胞总数减少,为骨髓造血功能减退或缺乏造血物质所致。
常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血,若在疾病进行期突然发现核右移,表示预后不良。
(4)中性粒细胞的中毒性改变 大小不均、中毒颗粒、空泡变性、核变性等可单独或同时出现。
常见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤及大面积烧伤等。
2.嗜酸性粒细胞
(1)嗜酸性粒细胞增多 见于:
过敏+寄生虫+血液病。
①变态反应性疾病:
如支气管哮喘、药物过敏反应、热带嗜酸性粒细胞增多症以及某些皮肤病
等;
②寄生虫病;
③某些血液病:
如慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病。
(2)嗜酸性粒细胞减少 见于伤寒、副伤寒、应激状态。
3.嗜碱性粒细胞 嗜碱性粒细胞增多可见于慢性粒细胞白血病等。
减少一般无临床意义。
4.淋巴细胞
(1)淋巴细胞增多 见于:
①感染性疾病:
主要为病毒感染,如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。
也见于某些杆菌感染,如结核病、百日咳、布鲁菌病。
②某些血液病。
③急性传染病的恢复期。
(2)淋巴细胞减少 主要见于应用糖皮质激素、烷化剂,接触放射线,免疫缺陷性疾病等。
5.单核细胞单核细胞增多见于:
①生理性:
婴幼儿。
②某些感染:
如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期。
如单核细胞白血病。
三、网织红细胞计数
0.005~0.015(0.5%~1.5%),绝对值(24~84)×
新生儿:
0.03。
0.06(3%~6%)。
1.反映骨髓造血功能状态
网织红细胞增多表示骨髓红细胞系增生旺盛。
溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞显著增多;
网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低,见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血(如白血病)。
2.贫血疗效观察贫血病人,给予有关抗贫血药物后,网织红细胞增高说明治疗有效;
反之,
说明治疗无效。
四、红细胞沉降率测定
红细胞沉降率简称血沉,是指在一定条件下红细胞沉降的速度。
(一)参考值(魏氏法,Westergren)。
年男性:
0~15mm/h
成年女性:
0~20mm/h
1.生理性增快 妇女月经期、妊娠、老年人。
2.病理性增快
①各种炎症:
如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。
②损伤及坏死、心肌梗死等。
③恶性肿瘤。
④各种原因导致的高球蛋白血症:
如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。
⑤贫血。
例题:
血白细胞总数增多,可见于
A.伤寒杆菌感染
B.再生障碍性贫血
C.急性失血
D.使用氯霉素的影响
E.脾功能亢进
[答疑编号111040101]
『正确答案』C
患者食欲和记忆力减退。
检查:
眼睑苍白,血红细胞、白细胞和血小板均减少。
应首先考虑的
是
A.再生障碍性贫血
B.缺铁性贫血
C.溶血性贫血
D.失血性贫血
E.巨幼红细胞性贫血
[答疑编号111040102]
『正确答案』A
细目二:
血栓与止血检查
出血时间、血小板粘附试验、凝血时间的正常参考值及临床意义
一、出血时间(BT)测定
1.参考值 测定器法:
6.9±
2.1分钟,超过9分钟为异常。
2.临床意义 出血时间延长见于:
①血小板显著减少:
如原发性及继发性血小板减少性紫癜。
②血小板功能不良:
如血小板无力症、巨大血小板综合征。
③毛细血管壁异常:
如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。
④某些凝血因子严重缺乏。
二、血小板计数(PC或plt)
1.参考值(100~300)×
2.临床意义:
、
血小板数低于100×
109/L为血小板减少,见于再生障碍性贫血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等。
血小板数高于400×
109/L为血小板增多。
反应性增多——脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。
原发性增多——真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病等。
三、血小板黏附试验(PAdT)
1.参考值62.5%±
8.61%。
2.临床意义
血小板黏附率增高——血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化等。
血小板黏附率降低——血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、MDS、急性白血病和SLE等。
四、凝血时间(CT)测定
1.参考值试管法:
4~12分钟。
2.临床意义
凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少(重症A、B型血友病,遗传性因子Ⅺ缺乏症),凝血酶原严重减少(先天性凝血酶原缺乏症),纤维蛋白原严重减少(先天性纤维蛋白原缺乏症),DIC后期继发纤溶亢进时。
凝血时间缩短见于血液呈高凝状态时,如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。
细目三:
骨髓检查
骨髓细胞学检查的临床意义骨髓细胞学检查的临床意义:
1.诊断造血系统疾病最有价值。
①对各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫颤、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜、典型的缺铁性贫血等具有决定性诊断意义。
②对增生性贫血(如溶血性贫血)、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓增殖性疾病、类白血病反应等,具有重要诊断价值。
2.诊断其他非造血系统疾病骨髓细胞学检查对某些感染如疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、伤寒,某些骨髓转移癌(瘤)等,因在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞而可以确诊。
3.鉴别诊断的应用凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质,原因不明的肝、脾、淋巴结肿大等,均可做骨髓细胞学检查,有助于诊断及鉴别。
细目四:
肝脏病常用的实验室检查
1.蛋白质、胆红素代谢实验室检查的正常值和异常的临床意义
2.常用血清酶检查的正常值及临床意义
3.甲、乙、丙型肝炎病毒标志物检测的临床意义
一、蛋白质代谢检查
(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白(A/G)比值测定
1.参考值:
血清总蛋白:
60~80g/L。
白蛋白:
40~55g/L。
球蛋白:
20~30g/L。
A/G比值:
1.5:
1~2.5:
1。
(1)肝脏疾病 肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A/G比值减低。
A/G比值倒置(A/G<
1)见于肝功能严重损害。
(2)肝外因素
①低蛋白血症:
见于蛋白质摄入不足或消化不良;
蛋白质丢失过多,如肾病综合征、大面积烧伤等;
消耗增加,如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、重症结核等。
②高蛋白血症:
是指血清总蛋白高于80g/L或球蛋白高于35g/L,亦称高球蛋白血症。
主要因球蛋白增加引起,尤其是γ球蛋白增高为主,见于肝硬化、恶性淋巴瘤、慢性炎症、自身免疫性疾病、浆细胞病等。
(二)血清蛋白电泳
0.61~0.71;
α1球蛋白:
0.03~0.04;
α2球蛋白:
0.06~0.10;
β球蛋白:
0.07~0.11;
γ球蛋白:
0.09~0.18。
(1)肝脏疾病 血清白蛋白和α1、α2及β球蛋白减少,γ球蛋白增加,是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。
慢性肝炎、肝硬化表现更明显。
(2)其他疾病
①肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高,可致α2及β球蛋白等脂蛋白增高,白蛋白及γ球蛋白降低;
②浆细胞病(如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等),白蛋白轻度降低,γ球蛋白明显升
高。
(三)血氨测定血氨升高见于:
①严重肝脏损害:
如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。
血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。
②肝外因素:
如上消化道大出血、休克、尿毒症等。
二、胆红素代谢检查
健康人及三种黄疸实验室检查鉴别表
三、肝脏病常用的血清酶检查
(一)血清氨基转移酶测定
1.参考值 比色法(Karmen法):
丙氨酸氨基转移酶(ALT)5~25卡门单位,
天门冬氨酸氨基转移酶(AST)8~28卡门单位。
连续监测法(37℃):
ALTl0~40U/L,
ASTl0~40U/L;
ALT/AST≤1。
2.转氨酶升高的临床意义
(1)肝脏疾病 谷丙转氨酶ALT5-40u/L(赖氏法Reitman:
5-30u/L)谷草转氨酶AST5-40u/L
①急性病毒性肝炎时,ALT与AST均显著升高,以ALT升高更加明显,是诊断病毒性肝炎的重要检测项目。
急性重症肝炎AST明最升高,但在病情恶化时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆-酶分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不良。
②慢性病毒性肝炎时,转氨酶轻度上升或正常。
③肝硬化时,转氨酶活性正常或降低。
④肝内、外胆汁淤积,酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝,肝癌等非病毒性肝病,转氨酶轻度升高或正常。
(2)心肌梗死 急性心肌梗死后6~8小时,AST增高,与心肌坏死范围和程度有关,4~5天后恢复正常。
(二)碱性磷酸酶(ALP)
1.参考值 ALP:
成人40~110U/L,儿童<
250U/L。
2.临床意义 ALP增高见于:
①胆道阻塞:
各种肝内、外胆管阻塞性疾病;
②急、慢性肝炎;
③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤等。
(三)γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)
1.参考值<
50U/L。
γ-GT增高见于:
①肝癌。
②胆道阻塞。
③肝脏疾病:
急性肝炎γ-GT呈中等度升高;
γ-GT持续升高,提示病变活动或病情恶化;
急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎,γ-GT可明显升
(四)乳酸脱氢酶(LDH)
1.参考值 LDH活性(连续监测法):
104~245U/L。
2.临床意义 LDH增高见于:
①肝脏疾病:
急性肝炎和中度慢性肝炎,肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。
②急性心肌梗死。
③其他疾病:
如溶血性疾病、恶性肿瘤、白血病等。
四、病毒性肝炎标志物检测
(一)甲型肝炎病毒标志物检查
1.抗-HAVIgM于HAV感染1周后产生,血中持续3~6个月,是早期诊断甲肝的特异性抗体。
2.抗-HAVIgG代表着抗-HAV总抗体,甲肝初期血中滴度已有升高,2~3个月达高峰,病愈后可长期存在,对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。
(二)乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查
1.HBsAg及抗-HBs测定:
HbsAg
1)具有抗原性,不具有传染性。
2)阳性的意义——感染HBV的标志,见于HBV携带者或乙肝患者。
抗-HBs
3)是一种保护性抗体,发病后3~6个月出现。
4)阳性的意义——注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV,目前HBV已被清除者,对HBV已有了免疫力。
2.HBeAg及抗-HBe测定
HbeAg
阳性表示有HBV复制,传染性强。
抗-Hbe
1)多见于HBeAg转阴的病人。
意味着HBV大部分已被清除或抑制,是传染性降低的一种表
现。
2)抗-HBe并非保护性抗体,不能抑制HBV的增殖。
3.抗-HBc测定
核心抗体(抗-HBc)不是中和抗体,而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标,主要有IgM
和IgG两型。
抗-HBcIgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高,能反映抗-HBc总抗体的情况。
阳性高滴度,表明患有乙型肝炎且HBV正在复制;
抗-HBcIgG阳性低滴度,则是HBV既往感染的指标,可在体内长期存在,有流行病学意义。
抗-HBcIgM是机体感染HBV后出现最早的特异性抗体,滴度较高,但持续时间较短,病愈后
6~18个月即可消失。
抗-HBcIgM阳性,是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标,并提示有强传染性。
乙肝病毒检测项目及意义
检测项目
意义
1.HBsAg-乙肝病毒表面
抗原
阳性表示感染HBV,见于HBV携带者或乙肝患者。
无传染性。
2.抗HBs-乙肝病毒表面
抗体
阳性表示注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV,目前HBV已被清除
者。
3.HBeAg-乙肝病毒e抗
原
阳性表示有HBV复制,传染性强
4.抗HBe-乙肝病毒e抗
体
阳性表示HBV大部分被清除或抑制,传染性降低。
5.抗HBc-乙肝病毒核心
阳性表示曾经或正在感染HBV,是诊断急性乙肝和判断病毒复
制的重要指标。
大三阳(135)
小三阳(145)
1.HbsAg(表面
抗原)
阳性
HBV正在大量复制,有较强的传染性。
HBV复制减少,传染性降低
3.HbeAg(e抗原
4.抗-Hbe(e抗体
5.抗-HBc(核心
抗体)
大三阳与小三阳临床意义
卫生部决定取消公民入学、就业“乙肝五项”检查
丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体——与乙肝抗体的本质区别!
(三)丙型肝炎病毒标志物检测
1.丙型肝炎抗体
①抗-HCVIgM阳性 见于急性丙型肝炎患者,发病后4周即可阳性,持续1~4周,6个月
内不能转阴者提示转为慢性丙型肝炎;
②抗-HCVIgG阳性 表明已有HCV感染。
输血后肝炎有80%~90%的患者抗-HCVIgG阳性。
2.HCV-RNA的检测 HCV感染后1~2周即可从血中检出HCV~RNA,HCV~RNA阳性提示HCV复制活跃,传染性强,治愈后很快消失。
对诊断骨质疏松最有意义的是
A.淀粉酶
B.血清转氨酶
C.γ-谷氨酰基转肽酶
D.血清碱性磷酸酶
E.肌酸磷酸激酶
[答疑编号111040201]
『正确答案』D
作为机体获得对HBV免疫力及乙型肝炎患者痊愈的指标是
A.HBsAg(+)
B.抗-HBs(+)C.HBeAg(+)
D.抗-HBc(+)
E.抗-HBe(+)
[答疑编号111040202]
『正确答案』B
HBV感染进入后期与传染减低的指标是
[答疑编号111040203]
『正确答案』E
细目五:
肾功能检查
1.内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及二氧化碳结合力测定的意义、正常值及异常的临床意义
2.浓缩稀释试验的临床意义
一、肾小球功能试验
(一)血清尿素氮(BUN)测定
1.参考值成人:
3.2~7.1mmol/L;
儿童:
1.8~6.5mmol/L。
2.临床意义血清尿素氮可反映肾小球滤过功能,各种肾脏疾病都可以使BUN增高,而且常受肾外因素的影响。
疾病
分类
血清尿素氮升高的因素
肾前性因素
肾血流量不足:
脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。
体内蛋白质分解过盛:
急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、
大手术后和甲亢
肾脏疾病
慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期
肾后性因
素
尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等
(二)血肌酐(Cr)测定
1.参考值全血肌酐:
88~177μmol/L。
2.临床意义在控制外源性肌酐摄入的情况下,血中Cr浓度取决于肾小球的滤过能力,故测定血中Cr浓度可反映肾小球的滤过功能,敏感性优于血尿素氮,是评价肾功能损害程度的重要指标。
(三)内生肌酐清除率(Ccr)测定
单位时间内,肾脏把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率(Ccr)。
在严格控制饮食和不增加肌肉活动的情况下,内生肌酐清除率大致等于肾小球滤过率。
是测定肾小球滤过功能较为有效的方法。
1.参考值 成人(体表面积以1.73m2计):
80~120ml/min。
2.临床意义 Ccr是判断肾小球损害的敏感指标,能较早地反映肾小球滤过功能,当Ccr降低到正常值80%以下时,大部分患者BUN、Cr仍在正常范围。
二、肾小管功能试验
(一)浓缩稀释试验
在日常饮食起居条件下,多次测定病人尿量与比重,来判断肾脏调节水液平衡方面功能的试验,称为浓缩稀释试验。
可测定远端肾单位(髓袢、远曲小管、集合管)的功能。
1.参考值
24小时尿量为1000~2000ml,昼尿量/夜尿量为3:
1~4:
1,夜尿量<
750ml;
尿液最高比重>
1.020,最高比重与最低比重之差>
0.009。
(1)肾源性疾病
①原发性肾小球疾病:
慢性肾小球肾炎病变累及肾髓质时,可出现浓缩功能障碍,表现为尿量增多,夜尿量>
750ml或24小时尿量>
2500ml,尿液最高比重<
1.O18,最高比重与最低比重之差
慢性肾炎晚期则出现尿比重固定在1.010左右的等张尿,表明肾小管重吸收功能很差。
②肾小管病变:
慢性肾盂肾炎时,因肾小管损害严重,患者常先有多尿、夜尿增多和尿液比重降低,晚期可发生尿比重低而固定。
急性肾盂肾炎可出现一过性肾小管功能异常。
(2)本试验亦受肾外因素的影响,如高血压病肾功能失代偿期等可出现多尿、夜尿增多及尿比重降低甚或固定。
(二)血浆二氧化碳结合力(C02CP)测定
1.参考值22~31mmol/L(50~70vol%)。
C02CP降低和C02CP增高常见疾病
C02CP
酸(碱)
中毒
常见疾病
C02CP降
低
代谢性酸
急、慢性肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮中毒、休克
所致的乳酸中毒;
剧烈腹泻、肠瘘等丢失大量碱性肠液。
呼吸性碱
脑炎、支气管哮喘、癔病等。
C02CP增
高
呼吸性酸
慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、广泛肺纤维化等。
代谢性碱
急性胃炎、幽门梗阻、妊娠反应等
下列关于血尿素氮的改变及临床意义的叙述,正确的是
A.上消化道出血对,血尿素氮减少
B.大面积烧伤时,血尿素氮减少
C.严重的肾盂肾炎,血尿素氮减少D.血尿素氮对早期肾功能损害的敏感性差
E.血尿素氮对早期肾功能损害的敏感性强
[答疑编号111040204]
下列关于内生肌酐清除率的叙述,正确的是
A.肾功能严重损害时,开始升高
B.高于80ml/分提示预后不良
C.肾功能损害愈重,其清除率愈低
D.肾功能损害愈重,其清除率愈高
E.其测定与肾功能损害程度无关
[答疑编号111040205]
下列检查结果中,最能反映慢性肾炎患者肾实质严重损害的是
A.尿蛋白明显增多
B.尿中自细胞明显增多
C.尿中红细胞明显增多
D.尿中出现管型
E.尿比重固定于1.010左右
[答疑编号111040206]
细目六:
常用生化检查
1.血清钾、钠、氯、钙测定的正常值及异常的临床意义
2.血糖、血脂测定的正常值及异常的临床意义
一、无机离子检查
(一)血清钾测定
1.参考值3.5~5.1mmol/L。
(1)血清钾增高:
①肾脏排钾减少,如急、慢性肾功能不全及肾上腺皮质功能减退等。
②摄入或注射大量钾盐,超过肾脏排钾能力。
③严重溶血或组织损伤。
④组织缺氧或代谢性酸中毒时大量细胞内的钾转移至细胞外。
(2)血清钾降低
①钾盐摄入不足,如
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