出院病历评分表Word格式.doc
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出院病历评分表Word格式.doc
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0.5
入院诊断未填写
入院诊断填写有缺陷
出院诊断未填写
出院诊断填写有缺陷(每项)
出院情况栏未填写或填写有缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
手术操作名称栏未填写
手术操作名称填写有缺陷
有病理报告,病理诊断未填写
病理诊断填写有缺陷
药物过敏栏空白或填写错误
除单列项目以外的某栏未填写或填写有缺陷
0.2/项
入院记录20分
缺入院录(实习医师代写视为缺入院录)
丙级
未在患者入院24小时内完成入院录
5
患者一般项目填写不全
缺主诉或主诉不能导致第一诊断
主诉描述有缺陷
缺现病史
主诉与现病史不符
现病史发病诱因描述不清
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述
发病后诊治情况记述不清
症状描述不全,有伴随症状未记录
缺既往史
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
缺个人史
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
缺婚育史、女性月经史
缺家族史
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
缺体格检查
体格检查遗漏主要阳性体征
体格检查缺有鉴别诊断意义的阳性体征
体格检查顺序颠倒
体格检查记录有缺陷
表格病历体检记录有漏项
需写专科情况的病历缺专科情况
专科情况记录有缺陷
辅助检查缺项(无标题或内容)
辅助检查抄写有缺陷
缺诊断或诊断错误
初步诊断书写有缺陷
1/处
更正、明确、补充诊断未记录
病程记录40分
缺首次病程录或首次病程录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
缺由主治及以上的医师签名确认的诊疗方案
病程部分:
未在患者入院6小时内完成首次病程记录
未能全面反映病例特点
诊疗计划不符合病情
诊断依据、鉴别诊断逻辑性差
首次病程记录缺某一项
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指标和输血后反应
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
未在6小时内补记抢救记录
抢救记录内容有缺陷:
指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
死亡病历缺死亡前的抢救记录
缺交(接)班记录
4/次
交(接)班记录有缺陷
2/处
未在规定时限内完成交(接)班记录
缺转出(入)记录
转出(入)记录有缺陷
未在规定时限内完成转出(入)记录
缺阶段小结
阶段小结有缺陷
缺会诊记录单
会诊记录单有缺陷
病程记录未反映会诊意见及执行情况
缺特殊检查(治疗)操作记录
特殊检查(治疗)操作记录有缺陷
缺出院前一天病程记录
缺死亡讨论记录
4
死亡讨论记录有缺陷
上级查房:
缺上级医师首次查房记录
首次主治医师查房记录未在48小时内完成
首次主任医师查房记录未在7天内完成
首次上级医师查房诊疗措施错误或无具体诊疗意见
收次查房记录有缺陷(每次)
上级医师指导下级医师作用不明显(主治与主任查房雷同)
未及时纠正病历中的诊疗缺陷
告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录
危重病例主任查房未记录当前主要矛盾及解决主要矛盾的主要途径、措施和方法
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
待诊病人未记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别的诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法
日常查房记录未按规定时限完成书写
缺出院前上级医师同意出院记录
手术相关记录:
择期手术缺术前小结、讨论
缺由主治及以上的医师签名确认手术方案
新开展手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
缺术前第一手术者查看病人的记录
缺术前麻醉师查看病人的记录
缺麻醉记录单
麻醉记录有缺陷
1/项
缺麻醉随访记录
手术记录无术者签名
缺手术记录
手术记录内容有明显缺陷
手术记录未在术后24小时内完成
缺术后当天病程记录
术后病程记录有缺陷
缺术后连续3天病程记录(每缺一天)
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
出院记录10分
缺出院(或死亡)的记录
未在出院后24小时内完成出院记录书写
出院(死亡)记录缺某一部分内容
出院(死亡)记录某一部分内容不全
出院记录缺医师签名
辅助检查5分
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
有医嘱但缺辅助检查报告
病程已记录某项辅助检查结果,缺相应辅助检查报告单
缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)
已输血病历中缺输血前相关检查结果
报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
基本要求5分
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
缺整页病历记录造成病历不完整
有明显涂改
在病历中模仿他人或代替他人签名
用非蓝黑墨水或碳素墨水笔书写
医师无签名或仅有书写者印刷体姓名而无签字者
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
字迹潦草难认或有三处以上错别字
修改处缺修改日期或修改人签名
正常修改明显影响病历整洁
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
签名潦草不能辨认
病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)
知情同意书及医嘱单10分
缺有创检查(治疗)、化疗、输血同意书或缺患者(或亲属)签名或者签名与委托书不一致
缺手术同意书或缺患者(或亲属)签名
缺有创检查(治疗)、化疗、输血、手术同意书等缺项
2/项
有创检查(治疗)、化疗、输血、手术同意书等缺谈话医师签名
使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等),贵重药(及检查)缺有患者签名的同意书
自动出院患者,缺患者(或亲属)意见及签名
放弃抢救缺患者(或亲属)意见及签名
知情同意书类书写内容有缺陷
缺病重(危)通知书或缺患者签名(或亲属)签名
实施了诊疗项目漏开医嘱
使用他人工作站下达医嘱
缺医嘱时间或医嘱书写不规范
0.5/处
医嘱单缺医师签名
医嘱中有非医嘱内容
医疗事业处第5页共5页
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