护理病历信息化系统解决方案Word下载.docx
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有效的预警、报警控制机制:
针对需要在有效时间段内完成的护理病历,制定提醒、报警的机制,使每一位护士都在第一时间把事情做好,快速达到事前、事中、事后全过程控制。
实时的护理数据监控:
护理部可随时对全院各科患者的整份护理病历进行查看,包括书写内容,记录的内部逻辑、错别字、标点正确性、语句通顺、项目完整、度量单位规范、医学用语准确等。
并查看每次删除、增加内容的修改痕迹。
提高护理病历质量:
电子护理病历克服了以往手工病历字迹不清、书写潦草、留有刮痕、页面不整洁、纸张整理凌乱等缺点,实现了护理病历整体美观,并通过病历质量控制系统的施行,促进了护理病历内涵质量和护理人员专业水平的提高。
电子护理病历控制具有应用方便、评价客观、及时等优势,在实际应用过程中还应注意结合临床情况,结合临床治疗护理特点,逐步建立各种疾病的单项质量控制系统,提高质量控制的智能化水平,使质量控制实时指导临床工作。
从而使电子护理病历更好的为医护人员服务。
1.1.2.业务数据流分析
电子护理病历系统的数据与HIS系统的数据相互独立又相互交互。
HIS系统中的病人信息、医嘱诊断信息、科室信息可以通过同步任务及时反应到病历系统中。
同时护理病历中的数据也可以通过公共平台进行数据共享。
在完成各个护理病历的录入后,这些病历数据可以存放在单独的数据库中。
数据的访问通过统一的平台进行处理。
而当病人入区登记后,电子病历系统中通过规则控制进行相关病历录入的提醒,当病人开立医嘱信息后,电子病历系统中通过同步平台查看病人的治疗信息、
处方信息、检查信息,当特定的体征信息出现,通过交互平台,医生将可以根据病人的体征
情况及时调整治疗方案。
通过交互平台,达到数据查看、数据共享的目标。
电子护理病历业务数据流分析
电子护理病历主要分为五大功能块,病历定义、权限分配、病历录入、质控设置、查询
统计。
1.1.3.1.病历的定义
设置护理病历表单的基础信息,包括是否阅改、留痕、导出类型、必输项控制、对应录入内容选择。
表单类型设置数据实体对应维护数据模型对应维护
质控范围设置
如对于体温单病历,需要进行如下设置:
1.1.3.2.权限分配
护士级别维护病历权限维护
般医院对于护理病历的权限分为三层:
护士、护士长、护理部主管人员。
对于不同的
人员,对于查看、新增、修改、删除、审核、阅改、打印需要设置不同的操作权限。
如下:
1.1.3.3.护理病历录入
一般医院的护理病历分为体温单、表格式记录单、评估单、病室交班告、出院指导五大类。
涉及到单据在二十几张。
1.体温单
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。
有单病人录入模式和群体录入模式两种方式:
2.单病人录入模式:
3.群体录入模式:
根据书写规范的要求,对有关新人院、术后、转入、发热、常规住院病人体温、脉搏、呼吸等参数测量的有关规定,系统自动设定并判断病人的类型、测量的频率、是否需要复测、是否需要进行重复测量等处理进行预警提醒,输入值超过合法数值系统自动提醒核对。
方便
护理人员工作。
4.表格式记录单
1)包含一般护理记录单、危重护理记录单、特殊护理记录单、手术护理记录单。
护理记录单:
护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各
种护理措施等的客观动态记录。
产后记录单:
根据医嘱与护理常规对分娩后产妇在产房观察2小时中护理与处置的记录。
康复治疗单:
针对肢体外伤后的病人进行康复治疗和锻炼过程中的记录。
输液巡视记录:
对病人输液全过程的原始记录。
2)能设置护理记录的首次记录时间,补录时间要求;
可设置特殊病人的录入频度,对一些
手术、危重病人的录入进行监控。
5.评估单
包含入院评估单、健康教育评估单、护理计划单、护理查房记录单、护嘱记录单、压疮评估单
入院评估单:
记录新入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况,为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。
健康教育评估单:
记录护士评估病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况,以对健
康教育的效果进行评价。
护理记划单:
包括护理诊断、预期目标和护理措施。
查房记录:
记录临床护理查房信息。
患者
6.病室交班告
由值班护士书写的书面交班材料,是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、
的流动情况和需要交待事宜的交班表达。
7.出院指导
在患者即将出院前1-2天内,将需要注意的问题填好交给患者,以指导患者家属出院后的饮食起居、按时服药、预防疾病、复诊就医、功能锻炼等方面的注意事项。
1.1.3.4.质控设置
通过质控平台,对护理病历进行抽查、查阅、评分、问题登记处理。
护理病历质量概览:
包括了全区时限报警查看、重点病人查看、病历完成情况查看、问题回复。
护理病历评分:
根据条件查询出病人,查看病人病历进行评分,可定为抽查病人,可登记问题。
报警提醒:
在病历的录入过程中,根据设置的报警规则,对护士操作进行提醒。
1.1.3.5.查询统计
能根据组合条件查询出符合要求的信息。
评分情况统计
问题情况统计
操作日志查询护理病历集中打印
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