福建省福州市-中小学学生健康体检表Word文档格式.docx
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班级:
建表日期:
年月日
学生姓名:
性别:
民族:
出生:
家庭住址:
既往重要病史:
口肺炎口脑结核口先天性心脏病口肾炎口风湿病口地方病(病名):
□其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
检查项目
检查日期
备注
年月曰
形态机能
内外科
身高:
cm
体重:
kg
胸围:
肺活量:
mL
血压:
Kpa
脉搏:
(次/分)
医生签名
心
肺
肝
脾
皮肤
四肢
传染病
五
官
听力
左
右
耳
鼻
扁桃体
M齿
沙眼
色觉
视力
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