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4、利尿药的副作用有脂质代谢紊乱
为大剂量长期应用利尿药的不良反应。
表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗。
5、利尿药的副作用有氮质血症
常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿药、或与其它扩血管药物合用时。
在心力衰竭患者,与利尿药有关的氮质血症比较常见,治疗的方法包括适当减少利尿药或ACEI的剂量,必要时适当扩容。
利尿药的分类高效利尿药
也称为髓袢利尿药,常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。
※呋塞米※【体内过程】呋塞米furosemide,速尿口服吸收迅速,生物利用度约为60%,约30min起效,1~2h达高峰,持续6~8h。
静脉注射5~10min起效,30min达高峰,t1/2约1h,维持4~6h,血浆蛋白结合率约98%。
大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌,随尿排出,反复给药不易蓄积。
由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径,同用时会影响后者的排泄和作用。
【药理作用】1.利尿作用强大、迅速而短暂。
能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%~80%。
利尿机制主要为抑制髓袢升支粗段Na+,K+-2Cl-共同转运载体,使Na+、Cl-重吸收减少,肾脏稀释功能降低,NaCl排出量增多,同时使肾髓质间液渗透压降低,影响肾脏浓缩功能及减少集合管对水的重吸收,从而产生强大的利尿作用。
由于排Na+较多,促进了K+-Na+交换和H+-Na+交换,尿中H+和K+排出也增多,易引起低血钾、低盐综合征。
由于Cl-的排出大于Na+的排出,易出现低氯性碱中毒。
呋塞米还促进Ca2+、Mg2+排出,长期使用可使某些患者产生低镁血症。
由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收,所以一般不引起低钙血症。
呋塞米可使尿酸排出减少。
2.扩张血管能扩张肾血管,降低肾血管阻力,增加肾血流量,改变肾皮质内血流分布;
还能扩张全身小静脉,降低左室充盈压,减轻肺水肿。
扩张血管机制尚不完全了解,可能与该药促进前列腺素E合成,抑制其分解有关。
【临床应用】1.严重水肿对各类水肿均有效,主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。
2.急性肺水肿和脑水肿静脉注射呋塞米治疗急性肺水肿的主要机制是:
①扩张血管,降低外周阻力,减轻心脏负荷。
②强大的利尿作用使血容量减少,回心血量也减少,左室舒张末期压力因而降低。
治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩,血浆渗透压增高,利于脑水肿的消除。
3.急慢性肾功能衰竭尿量和K+排出的增加及强大的利尿作用可冲洗肾小管,防止其萎缩和坏死,可用于急性肾衰竭的早期防治。
大剂量可治疗慢性肾衰竭,使尿量增加。
但禁用于无尿患者。
4.加速毒物排出配合输液使尿量在1日内达到5L以上,可加速毒物排泄,主要用于经肾排泄的药物中毒抢救,如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。
5.高血钾症和高血钙症可增加K+排出,抑制Ca2+重吸收,降低血钾和血钙。
【不良反应】1.水和电解质紊乱长期用药,利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。
以低血钾最为常见,应注意及时补钾。
加服留钾利尿药有一定预防作用。
当低血镁同时存在时,如不纠正低血镁,即使补充K+,也不易纠正低血钾。
2.耳毒性表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。
肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生,应避免与氨基糖苷类抗生素等有耳毒性的药物合用。
耳毒性发生的机制可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关。
3.胃肠道反应可致恶心、呕吐、上腹不适及腹泻,大剂量可致胃肠道出血。
口服或静脉注射均可发生。
4.高尿酸血症该药和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄,产生竞争性抑制,长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症。
5.其他过敏,表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等,偶致骨髓抑制。
严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用。
※依他尼酸※依他尼酸ethacrynicacid,利尿酸的药动学、作用机制、用途、不良反应、禁忌症均同呋塞米。
但不良反应较多,偶致永久性耳聋,毒性较大,现已少用。
※布美他尼※布美他尼bumetanide,丁氧苯酸的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全,0.5~1h显效,1~2h达高峰,t1/2为1~1.5h,作用维持4h。
该药作用机制、用途和不良反应同呋塞米,排钾作用小于呋塞米,耳毒的发生率稍低,但仍应避免与有耳毒性的药物同用。
布美他尼还能扩张血管,增加肾血流量,降低肺和全身的动脉阻力,降低右心房压力和左心室舒张末期压,改善肺循环。
中效利尿药
噻嗪类thiazides是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药,该类药物的基本结
构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基-SO2NH2组成见图21-3,在2、3、6位代入不同基团可得到一系列的衍生物。
因化学结构上的微小差异,使此类药物在效价强度和作用时间等方面产生差异。
代表药物是氢氯噻嗪hydrochlorothiazide,双氢克尿噻,其他还有氯噻酮chlortalidone、苄氟噻嗪bendroflumethiazide、环戊噻嗪cyclopenthiazide、美托拉宗metolazone等。
该类药物的作用部位及作用机制相同,药理作用相似,效能基本一致,毒性小,安全范围较大,仅所用剂量不同,但均能达到相似效果。
【体内过程】该类药物脂溶性较高,口服吸收迅速而完全,一般口服后1~2h起效,4~6h血药浓度达高峰。
所有噻嗪类药物均以有机酸的形式从肾小管分泌,自尿排出,因而与尿酸的分泌产生竞争,使尿酸的分泌速率降低。
氢氯噻嗪口服生物利用度为71±
15%。
口服后1h显效,2~4h达高峰,可持续12~18h。
可通过胎盘进入胎儿体内。
血浆蛋白结合率为64%,主要以原形从近曲小管分泌,自尿排出。
t1/2为2.5±
0.2h。
尿毒症患者对氢氯噻嗪的清除率下降,半衰期延长。
【药理作用】1.利尿作用温和而持久。
其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体,减少Na+、Cl-的重吸收,影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。
因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响,所以利尿效能中等。
由于转运至远曲小管的Na+增加,促进了Na+-K+交换,K+的排出也增加,长期服用可引起低血钾。
噻嗪类长期或大量用药还可引起低镁血症。
此外,能增强远曲小管对Ca2+的重吸收,使Ca2+从肾排出减少。
2.抗利尿噻嗪类药物使尿崩症患者尿量明显减少,口渴症状减轻。
因其排出Na+、Cl-,使血浆渗透压下降,可减轻患者的口渴感。
其抗利尿确切机制还不清楚。
3.降压用药初期通过利尿作用减少血容量而降压,后期因排钠较多,降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性而降压。
【临床应用】1.轻、中度水肿是治疗各类轻、中度水肿的首选药。
对肾性水肿的疗效与肾功能有关,肾功能不良者疗效差;
对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加,可避免血钾过低诱发肝昏迷。
但由于该药可抑制碳酸酐酶,减少H+分泌,使NH3排出减少,血氨升高,有加重肝昏迷的危险,应慎用。
2.高血压轻、中度高血压可单用或与其他降压药合用。
3.尿崩症用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。
轻症效果好,重症疗效差。
【不良反应】1.电解质紊乱长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。
低血钾症较多见,表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应,合用留钾利尿药可防治。
2.代谢异常①血糖升高。
与剂量有关,一般在用药2~3个月后出现,停药后能自行恢复。
可能因抑制胰岛素的分泌,以及组织利用葡萄糖减少,使血糖升高,糖尿病患者应慎用。
②高脂血症。
三酰甘油及LDL增加,HDL减少,高脂血症患者不宜使用。
③高尿酸血症。
竞争性抑制尿酸从肾小管分泌,增加近曲小管对尿酸的重吸收,痛风患者慎用。
3.过敏偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。
低效利尿药
※螺内酯※
螺内酯spironolactone,安体舒通,antisterone是人工合成的抗醛固酮药。
【药理作用】螺内酯及其代谢产物的结构均与醛固酮相似,可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体,拮抗醛固酮的排钾保钠作用,促进Na+和水的排出。
其作用特点为:
①作用弱,起效慢,维持时间长。
口服后1日起效,2~3日达高峰,停药后作用可持续2~3日。
②作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在,对伴有醛固酮升高的顽固性水肿,如肝硬化腹水,利尿作用较明显;
对切除肾上腺的动物无效。
【临床应用】用于醛固酮增多的顽固性水肿,因利尿作用弱,较少单用,常与噻嗪类利尿药合用,也用于原发性醛固酮增多症。
【不良反应】不良反应较少,久用可致高血钾;
少数患者可出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱;
还有性激素样副作用,如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等,停药后可消失。
肾功能不全及血钾过高者禁用。
※氨苯蝶啶※氨苯蝶啶triamterene作用于远曲小管远端和集合管,通过阻滞管腔膜上的钠通道,减少Na+的重吸收,同时抑制K+的分泌,从而产生排钠留钾利尿作用。
口服2h起效,6h血药浓度达峰值,作用维持12~18h,t1/2为2~4h,无尿者可达10h以上。
临床治疗各类水肿,单用疗效较差,常与噻嗪类合用。
不良反应较少,久用可致高血钾;
偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
严重肝、肾功能不全,有高血钾倾向者禁用。
※阿米洛利※阿米洛利amiloride,氨氯吡咪作用部位与氨苯蝶啶相似,在远曲小管远段和集合管抑制Na+-K+交换,还阻滞Na+-H+反向转运体antiporter,抑制Na+-H+交换,促进Na+的排出,使H+分泌减少,也有留钾作用。
该药利尿作用比氨苯蝶啶强,单次口服起效时间为2h,6~8h达高峰,作用持续24h左右,t1/2为6~9h。
该药临床适应症同氨苯蝶啶,常与噻嗪类合用,单独使用可致高血钾。
偶尔引起低血钠、轻度代谢性酸中毒和胃肠道反应。
无尿、肾功能损害、糖尿病、酸中毒和低血钠患者慎用。
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- 利尿 副作用