中国人民财产保险股份有限公司非车险理赔实务(10年版)Word文档下载推荐.doc
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十三、预付赔款处理 18
十四、拒赔案件处理 19
十五、共保或联保赔案处理 20
十六、涉及分保的赔案处理 21
十七、立案注销处理 21
第二部分财产保险理赔各环节需注意的问题 22
一、受理案件环节 22
二、查勘定损环节 22
三、责任认定环节 25
四、核定损失环节 38
五、计算赔款环节 40
六、谈判技巧 52
七、中介合作 53
八、代位追偿 55
第三部分财产保险案例分析 58
工程保险理赔实务 65
第一部分工程保险理赔实务 65
一、受理案件 65
二、查勘定损 66
三、立案 71
四、责任认定 71
五、损失核定 72
六、赔款计算 75
七、撰写《理赔报告》 79
八、核赔 79
九、结案 80
十、理赔案卷管理 80
十一、代位追偿赔案处理 81
十二、诉讼或仲裁赔案处理 83
十三、预付赔款处理 84
十四、拒赔案件处理 85
十五、共保或联保赔案处理 86
十六、涉及分保的赔案处理 86
十七、立案注销处理 87
第二部分工程保险理赔部分环节需注意的问题 88
一、查勘定损环节 88
二、责任认定环节 90
三、定损理算环节 95
四、核赔环节 101
五、结案环节 102
第三部分工程保险案例 103
家财险理赔实务 113
第一部分家财险理赔实务 113
一、受理案件 113
二、查勘定损 114
三、立案 120
四、责任认定 121
五、核定损失 122
六、赔款计算 125
七、撰写理赔报告 126
八、核赔 126
九、结案 127
十、专项赔案处理程序 128
十一、理赔单证和赔卷管理 131
十二、客户回访 132
第二部分家财险案例 134
机器损坏保险理赔实务 144
第一部分机器损坏保险理赔实务 144
一、受理案件 144
二、查勘定损 145
三、立案 149
四、责任认定 149
五、损失核定 151
六、赔款计算 152
七、撰写理赔报告 156
八、核赔 156
九、结案 156
十、理赔案卷管理 157
十一、代位追偿赔案处理 158
十二、仲裁或诉讼赔案处理 159
十三、预付赔款处理 160
十四、拒赔案件处理 161
十五、共保或联保赔案处理 162
十六、涉及分保的赔案处理 163
十七、立案注销处理 163
第二部分机器损坏保险案例 164
货运险理赔实务 173
第一部分货运险理赔实务 173
一、接受报案 173
二、查勘现场 174
三、责任分析与确定 179
四、损失确定 183
五、赔款理算 184
六、缮制理赔报告 187
七、核赔 187
八、结案 189
九、特殊赔案处理程序 189
第二部分货运险理赔环节应注意的问题 193
第三部分货运险案例 202
责任保险理赔实务 208
第一部分一般赔案处理 208
第一章接受报案 208
第二章案件处理 209
第一节初审及分拣 209
第二节查勘定损 212
第三节立案 216
第四节医疗跟踪和审核 217
第五节赔款理算 218
第六节核赔.......................................................220
第七节结案处理和赔款给付 221
第八节理赔案卷管理 221
第二部分专项赔案处理 225
第一节超权限案件 225
第二节拒赔案件 226
第三节预赔案件 226
第四节通融案件 227
第五节注销案件 227
第六节重开案件 228
第七节诉讼仲裁案件 228
第八节代位追偿案件 228
第九节共保、联保和分保案件 230
第三部分理赔环节需要注意的问题 232
第四部分疑难问答 234
第一节有关理赔手续问题 234
第二节有关条款的理解问题 235
第三节有关理赔流程的问题 237
第四节有关保险范围和保险责任认定问题 238
第五节保险赔款的领取问题 238
第六节其他相关问题 239
第五部分责任信用保证保险案例 243
第六部分有关单证格式和流程图 253
意外健康保险理赔实务 264
第一部分一般赔案处理 264
第一章接受报案 264
第二章案件处理 265
第一节初审及分拣 265
第二节立案 269
第三节理赔调查 270
第四节医疗审核 276
第五节赔款理算 276
第六节核赔 280
第七节结案处理和赔款给付 281
第八节理赔案卷管理 282
第二部分专项赔案处理 284
第一节超权限案件 284
第二节拒赔案件 285
第三节预赔案件 285
第四节通融案件 286
第五节注销案件 286
第六节重开案件 286
第七节诉讼仲裁案件 287
第三部分赔款计算方法 288
第四部分疑难问答 293
第一节有关理赔手续问题 293
第二节有关条款的理解问题 294
第三节有关理赔流程的问题 295
第四节有关保险合同的效力、保险范围和保险责任认定问题 296
第五节有关理赔调查和医疗审核问题 298
第六节保险金的领取问题 298
第七节其他相关问题 300
第五部分意外健康险案例 301
第六部分健康险专项业务理赔实务 311
第一节健康险专项业务的基本概念 311
第二节理赔实务 312
第三节理赔权限及时效管理 320
第四节定点医院管理 320
第七部分有关单证格式和流程图 321
农业保险理赔实务 337
第一部分种植业保险理赔实务 337
第一章接报案及调度 338
第二章案件处理 341
第一节现场查勘 341
第二节立案 345
第三节定损 347
第四节赔款理算 349
第三章核赔 364
第四章结案 367
第五章特殊赔案及特殊环节处理 367
第六章防灾防损 372
第二部分养殖业保险理赔实务 374
第一章接报案及调度 374
第二章案件处理 375
第一节查勘定损 376
第二节立案 382
第三节理算 382
第三章核赔 385
第四章结案 389
第五章疑点案件、特殊案件处理 389
第六章养殖业保险的防灾防损 391
附:
案例 397
第三部分能繁母猪养殖保险理赔实务(暂行) 404
第一节报案环节 404
第二节查勘定损环节 405
第三节资料收集和理算环节 407
第四节赔付环节 408
第六节案卷管理 409
第四部分理赔单证管理 411
第一部分财产险理赔实务
一、受理案件
受理案件是指保险财产发生损失事故后,被保险人根据保险条款规定,及时通知保险人,保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。
(一)接受报案
95518专线信息员接到报案后,应详细询问案情,并做好报案记录。
主要记录内容:
投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。
如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案,对属于“三个中心”覆盖范围内的报案,接案人员应于10分钟内转报95518;
对属于接案公司授权范围内的报案,应立即组织查勘定损,并于接案后10分钟内转报95518。
如为共保或系统内部联保案件,当接报案公司为首席承保人时,应于10分钟内转报95518,并立即通知其他共保或联保方,同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘;
如果接报案公司为非首席承保人,在接到首席承保人的损失通知后,也应于10分钟内转报95518,并按照有关协议决定是否参与现场查勘。
如果客户首先通知非首席承保人,在接到报案后应在转报95518的同时及时通知首席承保人。
如发生重大灾害事故,应注意收集灾情,成立理赔工作领导小组,并及时报上级公司。
(二)承保查询
95518专线信息员接到报案后,应立即查询有关该案的承保信息,核实出险单位是否在本公司投保,并了解有无分保、共保以及保费缴纳等情况。
如客户报案险种已进入新非车险理赔系统的,应立即进入该系统,查抄保单、批单等有关单证,了解客户承保情况;
客户报案险种未进入新非车险理赔系统或虽已进入新非车险理赔系统,但在系统中未查到任何承保信息的,应立即进行无保单报案处理,根据查勘人员或承保机构反馈的信息,及时转有保单报案操作或报案信息注销。
(三)通知查勘定损
95518专线信息员接到客户报案后,调度查勘人员查勘定损。
1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案,依据出险报案信息,需要赴现场查勘的,95518应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损,非正常上班时间通知值班查勘定损人员。
同时,对于一些特定/重大出险案件,立即通知业务所属县级支公司委派人员参与查勘定损。
2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县级支公司权限范围内的报案,依据出险报案信息,95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损,非正常上班时间通知值班查勘定损人员。
二、查勘定损
查勘定损是指接到查勘通知后,查勘人员立即赶赴现场进行查勘,准确了解出险时间、地点、原因,并协助被保险人施救、拍照、估损、索取有关单证,作好文字记录的工作过程。
(一)查勘准备
1、查勘前要制定查勘计划和方案,做好查勘分工;
2、查勘前应准备好查勘工具,如照像机、皮尺等,对重大赔案件应带摄像机进行摄像;
3、查勘前应掌握承保信息、准备空白《损失清单》、查勘记录、空白《出险通知书》/《索赔申请书》、空白《定损协议书》等有关材料;
查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后,应及时查询保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息。
《出险通知书》/《索赔申请书》可由查勘人员指导被保险人填写,要做到真实反映出险情况,尽量做出准确的损失估计,并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。
(二)查勘工作内容包括:
1、核实出险时间、地点。
核实出险日期是否在保险期限内,受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。
如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的,应作为“拒赔案件”处理。
2、查明出险原因。
通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。
同时应争取消防、气象、公安、安监等部门的支持和配合,必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定,为准确定责提供可靠的依据。
对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场,根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因,做出鉴定。
3、及时初步确定保险责任。
对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件,应作出初步责任认定。
对于一时难以确定责任的,查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态,应将案件带回理赔中心,责任认定明确后再告知被保险人处理结果。
4、现场拍照、绘制草图:
现场照片是保险事故现场的真实记录,力求清晰、准确、完整的效果,注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。
同时要绘制现场草图,标明受损财产的存放地点、分布情况以及损失现场周围建筑物、地形地貌等,并作简要的文字说明。
作为赔案的必备材料,现场照片、草图要尽量完整记录保险事故现场,注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等,照片应及时上传至新非车险理赔系统并作简要的文字说明。
(1)现场照片、草图能准确反映保险财产坐落地址、被保险人名称;
(2)火灾照片应尽可能拍摄起火点。
(3)受损建筑物应重点从建筑平面、立面角度反映现场概貌、建筑结构与室内外装饰等的受损程度,其中建筑结构、内外装饰应进一步细化,如梁、柱、墙结构受损状况以及内墙、外墙及顶棚装饰受损情况。
(4)机器设备应着重从整体与局部分别拍摄受损状况,对设备尚能显示铭牌的,应清晰拍摄。
对设备进行现场拆卸修理的,应对予以更换的零部件受损状况进行拍摄。
(5)对室内外管线附属设施,包括水、电、暖、气(汽)等管线,应结合受损情况采取近距离与整体布局走向相结合的方式拍摄,尽可能显示管线规格、型号以及管线布局。
(6)受损存货应反映其存放地点及受损数量、损失程度以及清点整理与施救的存货情况;
有外包装的应打开外包装拍摄。
5、协助施救:
督促和协助被保险人,及时清理现场,采取有效措施,做好事故发生中或发生后的施救工作,避免损失的进一步扩大。
6、分类清理受损财产,记录受损财产名称、数量、金额,必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额,同时根据被保险人提供的“损失清单”与受损财产进行核对,初步估计各类财产损失及合计损失金额,并要求被保险人签章确认。
7、查对财务资料:
出险后,应及时查阅被保险人的会计账册、报表、原始票据及出入库登记等,必要时应封存被保险人财务报表和有关台账,并组织专门人员查账,以便核实受损财产的数量、价格,了解出险时的保险价值。
同时查验投保时的会计明细帐,了解投保时的保险金额的明细项,并与保险单进行对照,同时要做好查帐笔录,索取各种查帐资料复印件,并请被保险人签章确认。
8、填写查勘记录,完整反映查勘工作过程,情况复杂的应要求被保险人签章确认。
9、确定损失:
对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件,在确属保险责任的情况下,可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等,核定分类财产损失金额及合计损失金额,填制保险财产损失清单或《定损协议书》,要求被保险人签字确认。
10、对损失原因难以确定,或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性,或损失较大时,可以聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门等外部力量参与赔案处理。
外部力量的聘请工作要严格遵循公司相关管理规定,聘请时须得到被保险人书面同意,以免日后引起纠纷;
要加强对外聘力量的监督,派专人跟踪,切忌放手不管。
11、根据公司授权和转授权等相关规定,超过本级公司理赔权限的案件,必须及时报上级公司,并按照上级公司的决定处理。
12、了解出险标的是否存在重复保险,如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细,以便计算赔款。
13、向被保险人列明清单索取涉及赔案处理的资料。
如:
出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。
认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
14、现场查勘后,查勘人员应及时向95518反馈查勘定损情况,以便其掌握查勘进程。
(三)录入查勘定损信息
每次查勘完毕后应在一个工作日内在新非车险理赔系统中录入查勘定损信息。
查勘定损信息应反映整个查勘定损工作过程和内容,是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。
查勘定损信息必须做到要素齐全、内容完整、文字简练、情节明了,此外还应对赔案的承保、出险、查勘、查账以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述。
三、立案
对一时不能排除保险责任的赔案,应根据有关查勘定损资料在规定时间内作立案处理。
对于符合立案要求的,要结合损失查勘合理确定估损金额,并随理赔进展及时调整,超过本级权限案件及时提交上级公司处理。
对于估损金额超权限的案件,立案时应根据权限设置提交上级审核;
属于延时立案的,应根据规定逐级上报审批处理。
对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效等不予赔付的赔案,如客户同意放弃索赔,按注销流程处理;
否则,按拒赔案件流程处理。
按照保险法的要求,拒赔意见需采取书面形式说明理由,并要求客户签收。
四、责任认定
责任认定是理赔人员根据查勘记录、事故证明及有关材料,遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定,分析灾害事故的主客观原因,认定是否属于保险责任的过程。
(一)理赔人员应在收到被保险人的赔偿请求后根据出险查勘报告、查勘记录、事故证明及有关材料,遵照条款及条款解释的有关规定,及时确定事故是否属于保险事故。
对无法确定的可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。
对于保险责任的认定,应当及时作出核定,情形复杂的,应当在三十日内作出核定,并将核定结果通知被保险人或受益人。
(二)审定保险责任应根据保险基本原则(如近因原则等)、保单责任范围和有关权威部门(如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等)的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。
科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。
(三)对于火灾、爆炸等意外引发的保险事故,要求从被保险人消防设施是否健全、电缆设备是否年久失修、存货堆放是否符合消防要求等方面分析,对于被保险人内部管理存在过失所导致的损失扩大部分予以合理剔除。
(四)对超权限的重大案件或有争议的疑难案件,应报上级公司审批后,最终确定责任。
(五)发生保险责任范围内的灾害事故,如根据国家法律规定或有关约定,应由第三者负责的,应引导被保险人先向第三者索赔。
如第三者不予赔偿,根据被保险人的要求,可先予以赔付,并要求被保险人填具《权益转让书》,掌握充足的证据和证明资料,便于以后向第三者进行追偿。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;
保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的,该行为无效;
由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
五、损失核定
损失核定就是在保险责任认定后,根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单,审核受损财产是否属于保险财产,施救费用支出是否“必要”、“合理”等,以确定保险赔偿范围的过程。
(一)核定受损标的范围
根据承保的内容、项目,核对受损财产的范围,凡不属保单承保范围的财产均应剔除。
(二)核定受损标的价格、数量
根据被保险人提出的保险标的的损失清单,与实物核对,固定资产应逐项核实损失程度及损失金额;
流动资产(存货)应查对报损单价与帐面单价是否一致;
清点受损物资,并与帐册、出入库单据等进行核对,做到“帐实一致”。
1、对于受损的固定资产(建筑物、机器设备、办公设施等),全部损失的可按保险金额与保险价值的低者扣除残值后的金额确定损失;
可修复的部分损失,分两种情况:
被保险人自行修理的可按工人人工费用、及零部件的成本费用等项确定损失金额;
对需运至外地或由外部人员修理的设备,可按运费、修理费和零部件的成本等项确定损失金额。
财产险中固定资产的保险价值可以为出险时的重置价值、出险时的市场价值或其他价值,也可以由投保人与保险人协商确定,按保险合同中载明的方式确定。
2、对于受损的流动资产(存货),通过与承保明细的核对,并根据“查帐笔录”,逐一核实损失数量、单价等,核清有无虚报多报的现象。
财产险中流动资产的保
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