护理部各种制度.docx
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护理部各种制度.docx
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护理部各种制度
护理核心制度
护理部工作制度
1、护理部对全院护理工作有明确的管理目标,有年计划、总结,季、月工作有重点,努力组织实施。
2、护理部对全院有综合性管理制度。
建立各项护理工作制度和护理质量标准。
对各护理单元组织定期或不定期抽查,掌握全院护理质量情况,有检查记录,有奖惩措施。
3、制订各级护理人员岗位责任制,定期组织考核。
4、制订各级护理人员继续教育计划和培训计划。
每年对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考核,成绩记录在个人技术档案。
定期对各级护理人员的业务、技术能力进行评议。
5、医德医风管理有要求、有措施。
对各级护理单元服务态度、服务质量,通过定期向患者发问卷调查表等方式进行了解。
6、护理部要充分发挥不同层次的护理人员以护理程序为基础,为患者提供整体化护理。
7、做好各科护理人员调配和轮换工作。
按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利,对护士进行有效领导。
8、护理部定期参加病区晨会交班,对病区护理管理工作进行指导,帮助护士长解决存在的问题,并有记录。
9、坚持护士长夜间值班查岗制,每周一次并有记录。
将存在的问题及时反馈到科室,以利改进工作。
10、每季度组织护理业务查房,不断提高护理水平。
11、各种会议制度健全,定期召开护士长会、护士大会、护理专题会,并有记录。
12、认真抓好护理教学、科研工作,做到专人负责,护理部定期检查。
13、经常对全院护理人员开展护理安全教育,严防差错事故发生。
定期检查各护理单元查对制度执行情况,差错事故登记报告,讨论情况,及时分析差错事故原因,吸取教训,找出防范措施。
14、建立完善的信息管理制度,收集、统计各种护理信息数据。
抢救工作制度
1、参加人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度,医生来到之前,护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压,建立静脉通道,行人工呼吸和胸外心脏按压、止血等。
并及时提供诊断依据。
2、严密观察病情,记录要及时详细,用药处理要准确,对危重患者就地抢救,待病情稳定后方可移动。
3、严格执行交接班制度和查对制度,对病情变化,抢救经过,各种用药等要详细交班及记录,所有药品的空安瓿,须经二人核对后方可弃去,口头医嘱在执行时,应加以复核。
4、及时与患者家属联系,随时履行告知义务。
5、抢救完毕,6小时内完成抢救记录、登记,抢救器材用后及时消毒、及时补充,定位放置,定量贮存,定人保管,以保证应急使用。
抢救室工作制度
1.急诊抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用.
2.抢救室一切抢救药品,物品齐全,抢救仪器性能良好,均须放在指定位置,并有明显标志,不准任意挪用和外借.
3.抢救药品,物品,仪器用后及时清理消毒,消耗部分及时补充,放回原处,以备再用.
4.抢救患者时要严格按各种抢救程序进行.
5.抢救完毕要进行评价和总结,不断总结经验,提高抢救技术水平.
急救物品、药品管理制度
1、科室建立急救药品、物品登记本。
2、一切抢救物品、药品、器材、敷料等均放在指定位置,并作出明显标记,不准任意挪用或外借。
3、物品、药品、器材用后均需及时清理、消毒,消耗部分及时补充,放回原处,以备再用。
4、灭菌物品须注明灭菌日期,超过一周应重新消毒。
5、每日检查一次急救器材、药品消耗情况,班班交接,使其随时处于应急状态。
6、凡抢救病人时所用的空安瓿必须保留备查。
差错事故管理制度
1、各护理单元均应建立差错登记本,对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。
2、一般差错每月由护士长在月报表上详细填报,严重差错与事故应24小时内上报护理部,由护理部向主管院长汇报。
3、发生差错事故后,要本着安全第一的原则,迅速采取补救措施,立即组织抢救,以减轻、消除由于差错、事故造成的不良后果。
4、发生严重差错事故后的各种有关记录,检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
5、差错事故发生后,科室应及时组织讨论,分析差错事故发生的原因,以吸取教训,提出处理意见,并制订防范措施。
6、护理部应定期组织有关人员分析差错,事故发生的原因并提出防范措施。
护理质量管理制度
1、建立由护理部主任,护士长及各级护理质量管理员(以下称"质控员")组成的三级质控体系.
一级,由各科护士长和科室质控员组成,负责所在科室护理质控管理,定期进行护理质控检查并按时将检查结果向护理部汇报.
二级,由护理部、科护士长及专科质控员组成,负责全院护理质控管理,定期对全院护理质量进行监控,抽查,并将检查结果向护理部汇报.参加护理部组织召开的质量管理会议,研究质控管理方案.
三级,由护理部主任及护士长组成,参加业务院长领导的全院医疗护理质量检查,纳入院综合质量管理.
2、由护理部组织制定各项护理工作质量检查标准及实施指南,
制定质控检查计划与管理方案.
3、各级质控组按计划进行检查.一级质控组对本科(单元)护理质量进行全面自查,每月
5日前将上月自查结果上报护理部。
4、定期召开质控工作会议.科室每月1次对本科护理质量进行分析,讨论,落实整改措施,并作好记录;护理部每季度1次,对全院护理质量进行全面分析,奖优惩劣,并督促改进,不断修订和完善质量管理措施,保证护理质量的持续改进.
5.护理质量评价指标(三级甲等医院标准)
(一)基础护理合格率》95%
(二)特护、一级护理合格率》90%
(三)急救物品完好率100%
(四)五种护理表格书写合格率》95%
(五)住院患者满意率》90%
(六)灭菌物品合格率达100%
(七)年压疮发生率为0
(八)年护理事故发生次数为0
(九)护理“三基三严”院内培训率达00%,院外培训率》15%
(十)护理技术操作合格率》95%
(十^一)综合评分》90%
6、护理部每年组织1次质控员资格考试,选拔优秀护理人员参加护理质量管理。
护理质量管理持续改进方案
1、根据医院的总体规则,结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划及周工作计划。
2、根据工作计划制定具体考核办法。
3、按工作计划及考核检查指导临床护理工作,重点检查实施及落实情况。
4、由护理部质控组,科室质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
5、将检查结果及时汇总,反馈给相关科室及人员。
6、针对检查发现的问题及时制定整改措施,并将此措施告知全院护理人员。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考,并作为护士长管理考核重点。
8、对临床开展的新技术,新业务,新项目做好相关人员培训并登记记录,制定相应护理常规,报护理部审批备案。
护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度和操作规程,保证护理质量和护理安全。
2、在进行护理操作时,严格执行查对制度,防止差错事故发生。
3、加强急救药品、物品及器械管理,严格交接班制度,保持良好的应急工作状态。
4、严格执行药品分类管理,毒、麻、限、剧药品按规定要求使用和保管。
5、加强特殊病人的管理,对昏迷病人及狂躁病人使用安全约束带等措施,密切观察病人精神和心理活动,防止因护理不当发生意外事件。
6、加强病区管理,及时消除环境中存在的不安全因素,定期检查氧气是否充足和电源是否正常,为病人提供良好的就医环境。
7、对护理人员进行安全教育,制定并熟悉各种突发、意外事件的应急预案与流程。
8、定期组织工休会,向病人宣传安全知识,住院期间若有事外出时,必须履行请假手续,外出期间安全责任自负。
病区药品管理制度
1.病房内所有基数药品,只能供应住院患者按医嘱使用,
其他人员不得私自取用。
2.病房内基数药品应指定专人管理,负责领药、退药和保管工作。
3.每日清点并记录,检查药品,防止积压、变质,如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时,立即停止使用并报药房处理。
4.抢救药品必须放置在抢救车内,定量、定位放置,标签清楚,每日检查,
保证随时急用。
5.特殊及贵重药品应注明床号、姓名,单独存放并加锁。
6.需要冷藏的药品(如:
冰干血浆、白蛋白等)要存放在冰箱内,以免影响
药效。
7.患者的药物专药专用,停药后及时退药。
8.病房毒、麻药管理要求:
1)病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用,其他人员不得私自取用、
借用。
2)设专柜存放,专人管理,严格加锁,并按需保持一定基数,每班交接班时,
必须交接点清,双方签全名。
3)医师开医嘱及专用处方后,方可给患者使用,使用后保留空瓶。
4)建立毒、麻药使用登记本,注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用
日期、时间,护士签全名。
5)如遇PRN医嘱且当患者需要使用时,仍需有医师所开的医嘱、专用处方,
并保留空瓶。
护理查房制度
1、平时查房的内容,
1.1检查重病人的护理。
1.2常见病护理常规执行情况.
1.3各项制度的执行情况.
1.4各项技术操作的落实情况.
2、月查房时间的安排:
在班的护理人员除一人值班巡视病人外,其余都参加。
可在下午交班后或晚上进行,每月一次。
3、具体方法:
由护士长拟定本月查房课题,提前1—2天通知护理人员,做好准备,了解病情,准备发言提纲。
3.1利用典型病人,由负责护士讲座该病的发病原因,诊断要点、症状、治疗及护理,全科护士讨论,护士长最后作总结性发言,要重点讲护理特点、注章事项、由护理不当出现的问题等.
3.2正规操作,示范表演.如铺床、输液、吸痰、导尿、口腔护理、各种设备使用等示范操作达到统一、正规、无菌.
护理人员考核制度
1、根据各级各类护理人员的培训计划和目标要求,制定考核标准,每年进行一次全面考核。
2、考核成绩记录本人技术档案。
考核分综合考核与专业考试两种形式,由护理部组织,分级分类完成。
3、护士长,考核内容包括管理水平、业务技术水平、工作能力、劳动纪律及工作计划完成情况等方面,进行书面评议,参加心肺复苏、专科知识和管理知识考试。
4、主管护师及以上职称人员,每年撰写护理论文1〜2篇(包括各类学术期刊发表或会议交流),参加心肺复苏考试和专科知识考试。
5、护师及以下职称人员,每年进行1-2次护理基础理论和基本操作技能全面考试,参加心肺复苏考试。
6、各级各类护理人员考试成绩达标规定:
理论》80分,操作>85
分。
未达标准分者,可申请补考1次,补考仍未达标者,取消当年评优资格。
紧急情况下护理人力资源调配预案
1、护理部制定突发生事件(包括公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练,以保证能更好地承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。
2、成立全院“应急护理管理组“,下设各专科护理应急小组,并制定相应的职责,以保证调配顺畅,及时、妥善处理医院内外的紧急、突发事件。
3、一旦发生突发公共卫生事件和灾害事件,立即启动应急预案。
4、护理部全面掌握各科护理人员上岗情况及病人数量,指导护理人力资源优化配置,当紧急情况发生,需要人力支援时,随时进行全院调配。
根据事件发生的情况从各个专科护理应急小组调配人员赶赴
救援第一线。
5、全院各级各科护士长,严格履行外出报告制度,凡因公因私外出,均应向护理部报告备案,并保持联络畅通。
6、护理应急预案是保证病人生命安全,有效行使职业责任、社会责任的保证措施,应熟练掌握并以高度的职业责任感实施。
7、凡不听从指挥,误时误工,影响相关防治措施开展落实者,要追究相关责任;若延误了时间,导致病人生命安全遭受损失,将承担相应的法律责任。
护理工作查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,必须查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”:
操作前查、操作中查、操作后查;对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不
得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血前,应严格执行“三查十对”:
查血袋是否清晰、查输血装置是否完好、查血液质量;对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、交叉配血试验结果、血型、血液种类、血量、有效期。
并经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。
二、手术室:
1、接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、术前准备情况。
2、手术前,必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔和深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数,并详细记
载。
三、供应室
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒日期。
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况、打包封条和消毒日卡。
护理交接班制度
1、病房护士实行24小时三班轮流值班制,值班人员履行各班职责护理患者。
2、每天晨会集体交接班,全体医护人员参加,一般不超过15
分钟。
由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。
护士长根据报告作必要的总结,扼要的布置当天的工作。
3、交班后,由护士长带领交、接班者共同巡视病房、了解病人病情及病房管理情况,对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
5、除每天集体交接班外,各班均需按时交接。
接班者应提前10
—15分钟到科室,清点应接物品,阅读交接班报告和护理记录单。
未交接清楚前交班者不得离开岗位。
接班时发现问题由交班者负责,接班后发现问题由接班者负责。
6、值班者在交班前除完成本班各项工作外,需整理好所用物品,保持治疗室、护士站清洁,并为下一班做好必要的准备。
7、交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。
当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
8、交班方法
1).文字交接:
每班书写护理记录单,进行交班。
2).床头交接:
与接班者共同巡视病房,重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
3).口头交接:
一般患者采取口头交接。
护理会诊制度
1、凡遇疑难病例、专科新业务、新技术,应及时申请会诊。
2、重危或急诊会诊,应邀人必须十五分钟到位。
3、会诊发生异议时,主持人决定会诊意见及其处理方案。
4、科内会诊由责任护士提出,病区护士长主持并召集科内所有护理人员参加,责任护士做好详细会诊记录。
5、科间护理会诊,由科护士长提出,责任护士填写“护理会诊单”,被邀科室就指派护师以上职称人员及时前往,一般应在24小时内完成护理会诊,并将会诊意见和建议向科护士长或当班护士交代,必要时,记录在护理病历中。
6、全院护理会诊:
凡疑难病例或病情需要多科会诊讨论时,由科护士长上报护理部确定护理会诊的时间,并通知有关科室参加,会诊时,由申报科室的护士长主持,相关科护士长和护理部领导参加,责任护士做病例报告和会诊记录。
7、凡遇紧急情况下,需要中心科室或有关部门解决时,可电话邀请,应邀会诊科室人员应立即赶到现场进行指导,同时报告总值班人员,进行必要的人员和监护设备的协调。
8、无论科内、院内、全院会诊,会诊前责任护士,应准备好详细病情资料,会诊要充分讨论做好记录,最后由主持人进行总结。
护理病例讨论制度
为了解决护理疑难病例的护理诊断及护理问题,更好地总结护理临床经验,提高护理质量,各科室应选择适当的病例,定期和不定期的举行护理病例讨论,并建立讨论记录本。
1、护理病历讨论可在全院、各片、科室进行,并分为:
(1)临床护理病例讨论:
护理部或科室选择一些对护理诊断与护理问题有意义的典型病例进行讨论。
(2)疑难护理病例讨论:
入院涉及多个专科的病例,需要进行病例讨论时可安排专题护理讨论,以尽快明确护理诊断或提出护理问题,更好地实施整体护理。
(3)特殊护理病例讨论:
对重大及新开展的手术病例,必须进行护理病例讨论,除科室全体护理人员参加外,必要时邀请医生、护理专家参加,制订手术前后相对应护理措施。
(4)死亡病例护理讨论:
凡死因不明,疑有护理问题,应进行死亡病例护理讨论,一般在病人死后1周内进行。
2、负责护理病例讨论的科室,事先须做好相应的准备工作:
(1)护理病例讨论的申请以书面的形式上报护理部。
(2)负责主持的科室应将有关资料加以整理,并提供书面摘要。
(3)确定参加人员数量,提前将资料发给参加人员。
3、护理病例讨论会由护士长主持,由责任护士报告病例。
会议结束时主持人总结,讨
论内容做好详细记录。
疑难、危重病例讨论本由专人保管,要求字迹工整、清晰。
专项护理质量管理制度
一、管道护理
要求:
1、固定正确,多个引流袋应分开固定。
2、经常检查、挤压,保持引流管通畅无阻塞、无扭曲。
3、管壁清洁,定期更换,引流口常规消毒。
4、引流量记录要准确,管道引流情况应在护理记录单上有记录。
引流管滑脱应急预案:
如果发现引流管滑脱,立即协助病人保持合适体位,安慰患者。
采取必要的紧急措施,敷盖引流口处。
通知值班医生,观察病人生命体征。
I
协助医生,根据病情采取相应的应对措施。
女口:
①立即更新置入引流管。
②停止引流,处理局部伤口。
继续观察病人生命体征,观察引流局部情况。
I
做好护理记录。
处理方案:
1、一处不合要求扣2分。
2、有逆行感染扣5分。
3、无记录扣5分。
二、预防褥疮护理
要求:
1、病人受压部位无淤血、红润、炎性浸润及溃疡(婴儿无红臀)。
2、定时翻身,有翻身卡记录,更换尿布,护理记录单上有记录签名,体位及皮肤状况与记录相符。
3、体位放置正确、舒适,必要时用翻身枕、软垫及气垫,有安全措施,无坠床发生。
4、按正规方法进行护理。
处理方案:
1、一项不合要求扣1分。
2、未执行不得分,无记录扣2分。
3、体位不正确扣2分,发生坠床扣5分。
4、发生褥疮一例扣当事人200元。
5、以《湖北省基础护理评分标准》为准。
三、防止病人跌倒护理
要求:
1、病房设施完善,无安全隐患。
2、保持病人身边有1-2名陪伴。
3、认真交接班,病人无摔伤。
病人跌伤应急预案:
_患者突然跌£立艮应知医生佥查患者摔伤情况将患
壬台至病床
进行必要检查严密观察病情变化对症处理加强巡视
观察效果写护理记录认真交班做健康教育
处理方案:
1、一项不合要求扣1分。
2、保护措施不到位扣2分。
4、发生摔伤无后果扣5分,产生医疗纠纷当事人扣500丿元。
病区医疗文件管理制度
1、患者住院期间的病历由病区护士长负责管理,护士长不在时,由办公室护士负责管理,各班人员均须按管理要求执行。
2、住院期间的医疗文件,要求定点存放,病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,病历用后必须归还原处。
3、患者不得翻阅病历或自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时,只许携带病历摘要。
4、病房交班报告及医嘱本的保存期限按各医院规定执行,以备查阅。
5、患者出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,由病案室保管。
护理人员培训制度
护理部必须按“三基三严”培训管理规定、医护人员继续教育管理规定要求,对全院各级各类护士进行培训。
一、试用期护士的培训
一)培训重点
1、巩固专业思想,加强素质教育。
2、严格“三基”训练,加强临床实践。
3、强化法制意识,规范执业行为。
二)培训计划与规定
1.岗前培训进院1个月之内完成。
2.岗位培训上岗后由所在科室完成,以护理基础为主。
2~3
月后经考核合格,可安排值中夜班。
1年期满经考试、考核合格后方可定级。
3.院内轮训1~3年内需完成院内轮训,轮训时间不低于6个
月。
二、护士的培训
一)培训重点
1、基础技能训练(护理操作训练)。
2、专科理论知识学习,熟悉专科护理常规。
3、专科操作技术训练,熟练执行专科护理操作规程(包括专科护理操作,专科仪器使用,专科药物应用等)。
4、健康教育能力培训。
二)培训计划与规定
1、参加科内及院内组织的各类业务学习和考核。
2、参加科内组织的医疗、护理查房,并逐步参与、做中心发言人。
3、学习健康教育的原则和方法,充实教育内容,提高教育能力。
4、鼓励各种形式的自修学习,提高专业文化素养。
三、护师的培训
一)培训重点
1、专科理论知识学习与强化(包括专科护理常规、专科护理操作规程等)。
2、专科常见急、危重症识别及病情观察能力培训。
3、急救知识和技能培训。
4、教学与科研能力培养。
二)培训计划与规定
1、参加科内及院内组织的各种专科护理知识培训,完成继续教育学分,主持科内护士、实习进修生基础理论和专科知识教学。
2、参加科内、院内组织的医疗、护理查房,主持科内护理查房。
3、参与科内带教,表现突出者可选拔为带教老师。
4、在职提高,积极撰写论文。
四、主管护师、副主任护师的培训一)培训重点
1、组织管理能力培养。
2、教学科研能力培养。
二)培训计划及规定
1、承担科内教学任务,参与病房管理工作。
2、参加科内、院内组织的各种专科护理知识培训,完成继续教育学分,主持科内护理业务学习。
3、参加并主持科内护理业务教学查房。
4、参加护理科研,撰写护理科技论文。
特殊岗位人员准入制度
一、手术室护理人员准入标准1.具有中专以上学历,取得护士执业资格并完成执业注册。
2.必须经过6个月以上的院内轮训及3个月以上的专科培训,考核合格方可上岗。
3.具有较强的无菌观念,能规范完成各项无菌技术操作,每年护理操作考试成绩在全院护理人员平均成绩以上。
4.熟悉手术室的各种仪器、设备、手术器械,并能进行规范操作和保养。
5.应具有奉献精神和高度负责任的工作态度,严格遵守各项规章制度和操作常规。
6.身体健康,勤奋好学,积极参加各类学术活动,不断更新知识,提高护理技术水平。
二、NICU、PICU护理人员准入标准
1.具有中专及以上学历,取得护理执业资格并完成执业注册;必须经过6个月以上的院内轮训,考核合格;在本专科临床工作2年及以上,表现优秀。
2.有一定的基础理论知识和临床护理经验,护理技术操作熟练,并在三甲医院接受3个月以上的专科进修培训。
3.能熟练使用本专科的各种设备,能胜任各种操作及病情突然发生变化的抢救工作,经考核合格方可上岗。
4.应具有奉献精神、高度负责任的工作态度,严格遵守各项规章制度和操作常规。
5.勤奋好学,积极参加各类学术活动,不断更新知识,提高护理技术水平。
6.身体健康,无传染性疾病。
三、产房助产人员准入标准
1.具有中专及以上
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