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修改后
菏泽市
二级综合医院现场评审手册
菏泽市第二人民医院
目录
1、医院自评报告
2、医院现场评审报告
自评报告
目前,我院组织医院评审工作小组按照PDCA方法,对照《二级综合医院评审标准》具体要求,实事求是的进行逐条对照检查和评价,现将自评结果详述如下:
《二级综合医院评审标准》的前六章共63节321条583款,其中核心条款33条,可选条款为54条。
根据医院实际情况,卫生部要求A级标准达到或大于20%,我们现在基本达到A级标准的为26%;卫生部要求B级标准要求达到或大于60%,现在我们B级标准达到68%;卫生部要求C级标准达到或大于90%,现在我们C级标准达到98%。
核心条款共33条,卫生部要求A级标准达到或大于20%,我们现在基本达到39%,要求B级标准达到70%,现在我们基本达到90%,要求C级标准达到100%,现在我们达到100%。
根据自评,现在我院基本达到《二级综合医院评审标准》的要求,自开展评审工作至今,我院各项工作得到逐步的改善与规范,但仍存在诸多不足。
希望各位专家综合考虑我院情况,提出宝贵意见,指导我院下一步发展。
医院现场评审报告
以下内容请各科室参照医院所分解的《卫生部二级综合医院评审标准(2012版)》如实填写本科室的自查内容
第一章医院功能任务
评审医院:
菏泽市第二人民医院评审时间:
年月日
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
1.1.1.1
A
1.1.2.1★
A
1.1.3.1
A
1.1.4.1
C
二、医院内部管理机制科学规范
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
1.2.1.1
B
1.2.2.1
C
1.2.3.1
B
1.2.4.1
B
1.2.5.1
B
1.2.6.1
C
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
1.3.1.1
B
1.3.2.1
C
1.3.3.1
C
1.3.4.1
C
四、应急管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
1.4.1.1
B
1.4.2.1
B
1.4.3.1
C
1.4.3.2★
B
1.4.4.1
C
1.4.4.2
A
1.4.5.1
A
五、临床医学教育
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
1.5.1.1
C
1.5.2.1
B
1.5.3.1
B
1.5.4.1
C
六、承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
1.6.1.1
B
1.6.2.1
C
1.6.3.1
C
1.6.4.1★
B
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
评审组长:
(签字)评审员:
(签字)
第二章医院服务
评审医院:
菏泽市第二人民医院评审时间:
年月日
一、预约诊疗服务
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.1.1.1
B
2.1.2.1
C
2.1.3.1
C
2.1.4.1
C
二、门诊流程管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.2.1.1
A
2.2.2.1
C
2.2.3.1
B
2.2.3.2
A
2.2.4.1
B
三、急诊绿色通道管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.3.1.1
B
2.3.1.2
C
2.3.1.3
C
2.3.1.4
B
2.3.2.1
C
2.3.2.2
B
2.3.3.1
B
2.3.3.2
C
2.3.4.1
C
2.3.4.2★
B
2.3.4.3
A
2.3.5.1
B
2.3.5.2
A
2.3.6.1
B
四、住院、转诊、转科服务流程管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.4.1.1
A
2.4.2.1
A
2.4.2.2
B
2.4.3.1
B
2.4.4.1
B
2.4.5.1
B
五、基本医疗保障服务管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.5.1.1
A
2.5.2.1
A
2.5.3.1
A
六、保障患者合法权益
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.6.1.1
A
2.6.2.1
B
2.6.3.1
C
2.6.4.1
C
2.6.5.1
A
七、投诉管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.7.1.1
A
2.7.1.2
B
2.7.2.1
A
2.7.3.1
A
2.7.4.1
B
八、就诊环境管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
2.8.1.1
B
2.8.2.1
A
2.8.3.1
C
2.8.4.1
C
2.8.5.1
B
2.8.6.1
B
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
评审组长:
(签字)评审员:
(签字)
第三章患者安全
评审医院:
菏泽市第二人民医院评审时间:
年月日
一、确立查对制度,识别患者身份
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.1.1.1
B
3.1.2.1
A
3.1.3.1
A
3.1.4.1
A
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟的程序、步骤
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.2.1.1
B
3.2.2.1
B
3.2.3.1
B
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.3.1.1
C
3.3.2.1
C
3.3.3.1★
A
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.4.1.1
B
3.4.2.1★
B
五、特殊药物的管理,提高用药安全
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.5.1.1
A
3.5.1.2
B
3.5.2.1
B
六、临床“危急值”报告制度
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.6.1.1
A
3.6.2.1★
B
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.7.1.1
A
3.7.2.1
A
八、防范与减少患者压疮发生
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.8.1.1
A
3.8.2.1
A
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.9.1.1★
B
3.9.2.1★
B
3.9.3.1
C
十、患者参与医疗安全
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
3.10.1.1
B
3.10.2.1
C
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
评审组长:
(签字)评审员:
(签字)
第四章医疗质量安全管理与持续改进
评审医院:
菏泽市第二人民医院评审时间:
年月日
一、质量与安全管理组织
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.1.1.1
C
4.1.1.2
B
4.1.2.1
C
4.1.2.2
A
4.1.3.1
B
二、医疗质量管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.2.1.1
B
4.2.1.2
B
4.2.2.1
B
4.2.2.2
B
4.2.2.3
B
4.2.3.1
A
4.2.4.1
C
4.2.4.2
B
4.2.4.3
A
4.2.5.1
A
4.2.5.2
A
4.2.6.1
B
4.2.7.1
C
三、医疗技术管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.3.1.1
C
4.3.1.2
C
4.3.2.1
C
4.3.3.1
A
4.3.3.2
C
4.3.4.1
B
4.3.5.1★
C
4.3.5.2
B
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.4.1.1
C
4.4.2.3
C
4.4.3.1
C
4.4.4.1
C
4.4.5.1
C
4.4.6.1
C
4.4.6.2
D
五、住院诊疗管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.5.1.1
B
4.5.2.1
C
4.5.2.2
C
4.5.2.3
A
4.5.2.4
D
4.5.2.5
C
4.5.3.1
C
4.5.3.2
C
4.5.4.1
A
4.5.5.1
B
4.5.5.2
C
4.5.6.1
A
4.5.6.2
C
4.5.6.3
B
4.5.6.4
C
4.5.6.5
C
4.5.7.1
A
4.5.7.2
B
4.5.7.3
B
4.5.8.1
C
4.5.9.1
C
六、手术治疗管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.6.1.1
A
4.6.1.2
A
4.6.2.1
B
4.6.2.2★
A
4.6.3.1
A
4.6.4.1
A
4.6.4.2
B
4.6.5.1
B
4.6.6.1
A
4.6.6.2
B
4.6.7.1
C
4.6.7.2
B
4.6.8.1
B
4.6.8.2
C
4.6.8.3★
B
七、麻醉管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.7.1.1
C
4.7.1.2
B
4.7.1.3
B
4.7.1.4
A
4.7.2.1
A
4.7.2.2
B
4.7.3.1
A
4.7.4.1
B
4.7.4.2
B
4.7.4.3
B
5.7.5.1
B
4.7.5.2
B
4.7.6.1
C
4.7.7.1
B
4.7.8.1
C
4.7.8.2
B
4.7.8.3
A
4.7.8.4
C
八、重症医学管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.8.1.1
A
4.8.1.2
B
4.8.2.1★
A
4.8.3.1
C
4.8.3.2
A
4.8.3.3
B
4.8.4.1★
B
4.8.5.1
B
4.8.5.2
B
九、感染性疾病B病管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.9.1.1
C
4.9.2.1
D
4.9.2.2
D
4.9.2.3
B
4.9.3.1
B
4.9.3.2
B
4.9.4.1
A
4.9.5.1
B
4.9.5.2
A
十、中医管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.10.1.1
C
4.10.2.1
C
4.10.2.2
D
4.10.2.3
D
4.10.3.1
D
4.10.4.1
D
十一、康复治疗管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.11.1.1
C
4.11.1.2
C
4.11.2.1
C
4.11.2.2
C
4.11.2.3
C
4.11.3.1
C
4.11.4.1
C
4.11.4.2
C
十二、疼痛治疗管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.12.1.1
C
4.12.2.1
B
4.12.2.2
D
4.12.3.1
A
4.12.4.1
B
4.12.5.1
B
4.13精神科疾病的管理与持续改进共10条,可选未选
十四、药事和药物使用管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.14.1.1
A
4.14.1.2
B
4.14.1.3
B
4.14.2.1
A
4.14.2.2
B
4.14.2.3
B
4.14.2.4
A
4.14.2.5
B
4.14.2.6
C
4.14.2.7
E
4.14.2.8
C
4.14.2.9
B
4.14.2.10
B
4.14.3.1
C
4.14.3.2
C
4.14.3.3
C
4.14.3.4
B
4.14.3.5
C
4.14.3.6
B
4.14.4.1
B
4.14.5.1★
B
4.14.5.2
C
4.14.5.3
A
4.14.5.4
A
4.14.5.5
C
4.14.5.6
C
4.14.5.7★
A
4.14.6.1
B
4.14.6.2
B
4.14.7.1
B
4.14.8.1
C
4.14.8.2
A
十五、临床检查管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.15.1.1
A
4.15.1.2
A
4.15.1.3
B
4.15.1.4
A
4.15.2.1
A
4.15.2.2
A
4.15.2.3
B
4.15.2.4
B
4.15.2.5
B
4.15.2.6
A
4.15.2.7
A
4.15.2.8
C
4.15.2.9
A
4.15.3.1
C
4.15.3.2
C
4.15.4.1
A
4.15.4.2
A
4.15.4.3
A
4.15.4.4
B
4.15.4.5
B
4.15.5.1
A
4.15.6.1
B
4.15.6.2
C
4.15.6.3
C
4.15.6.4
B
4.15.6.5
C
4.15.6.6
C
4.15.6.7
B
十六、病理管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.16.1.1
B
4.16.1.2
C
4.16.1.3
C
4.16.2.1
A
4.16.2.2
C
4.16.2.3
C
4.16.3.1
C
4.16.4.1★
B
4.16.4.2
A
4.16.4.3
A
4.16.4.4
D
4.16.4.5
E
4.16.5.1
C
4.16.6.1
C
4.16.6.2
B
4.16.6.3
B
4.16.6.4
B
4.16.6.5
B
4.16.6.6
C
4.16.6.7
E
4.16.6.8
E
4.16.6.9
C
十七、医学影像管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.17.1.1
B
4.17.1.2
A
4.17.1.3
A
4.17.2.1
B
4.17.2.2
A
4.17.2.3
B
4.17.3.1
B
4.17.3.2
A
4.17.4.1
B
4.17.4.2
A
4.17.4.3
A
4.17.5.1
B
十八、输血管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.18.1.1
C
4.18.1.2
A
4.18.2.1
C
4.18.2.2
B
4.18.3.1
C
4.18.3.2
C
4.18.4.1
B
4.18.4.2
B
4.18.4.3
C
4.18.5.1★
B
4.18.5.2★
A
4.18.5.3
B
4.18.5.4
B
4.18.5.5★
C
4.18.6.1
A
4.18.6.2
C
4.18.7.1
A
4.18.7.2
A
十九、医院感染管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.19.1.1
A
4.19.1.2
A
4.19.2.1
B
4.19.3.1
B
4.19.3.2★
B
4.19.3.3
B
4.19.4.1
A
4.19.5.1
C
4.19.5.2
C
4.19.5.3
B
4.19.6.1
C
4.19.6.2
C
4.19.6.3
C
4.19.7.1
B
4.19.7.2
B
4.19.7.3
B
4.19.8.1
A
4.19.8.2
A
二十、血液净化管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.20.1.1
E
4.20.1.2
E
4.20.1.3
E
4.20.1.4
E
4.20.2.1
E
4.20.2.2
E
4.20.2.3
E
4.20.2.4
E
4.20.3.1
E
4.20.3.2
E
4.20.3.3
E
4.20.4.1
E
4.20.4.2
E
4.20.4.3
E
4.20.5.1
E
4.20.5.2
E
4.20.6.1
E
4.20.6.2
E
4.20.7.1
E
4.20.7.2
E
4.21医用氧舱管理与持续改进共10条款,可选未选
4.22其他特殊诊疗管理与持续改进共10条款,可选未选
二十三、病历(B案)管理与持续改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
4.23.1.1
C
4.23.1.2
C
4.23.2.1
C
4.23.2.2
B
4.23.2.3
C
4.23.2.4
C
4.23.2.5
C
4.23.2.6
B
4.23.3.1
B
4.23.4.1
C
4.23.4.2
C
4.23.5.1★
C
4.23.5.2
C
4.23.5.3
C
4.23.6.1
B
4.23.7.1
B
4.23.7.2
B
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
评审组长:
(签字)评审员:
(签字)
第五章护理管理与质量持续改进
评审医院:
菏泽市第二人民医院评审时间:
年月日
一、确立护理管理组织体系
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
5.1.1.1
A
5.1.1.2
B
5.1.2.1
A
5.1.2.2
B
5.1.3.1
B
5.1.4.1
B
5.1.4.2
B
5.1.4.3
B
5.1.4.4
B
5.1.4.5
B
二、护理人力资源管理
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
5.2.1.1
B
5.2.1.2
B
5.2.1.3
A
5.2.1.4
A
5.2.1.5
B
5.2.2.1
B
5.2.2.2
A
5.2.3.1
C
5.2.3.2
A
5.2.4.1
C
5.2.5.1
B
5.2.5.2
C
三、临床护理质量管理与改进
序号
自评结果
专家现场评审结果
简要说明
5.3.1.1
B
5.3.2.1
B
5.3.3.1★
A
5.3.4.1
A
5.3.5.1
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 修改
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