危险化学品经营许可证延期申请书Word文档下载推荐.doc
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二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》(国统字〔2011〕86号)划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构,请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者同时划“√”。
六、本表中的“主管单位”栏目,应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目,应当填写营业执照的发证机关
八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中,“剧毒化学品”、“成品油(液化气)”目除按《办法》规定填写外,还应分别填写品名及经营规模、用途,品名以《危险化学品名录》为准。
经营规模即指每年经营多少吨;
用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、本表中的“乡镇、街道审核意见”栏目,应由乡镇、街道负责填写;
“发证机关审批意见”栏目,应由发证机关填写。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目,应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目,由发证机关在□上划“√”;
“发证日期”栏目,应填写盖公章的日期;
“有效期”栏目,应自发证日期起始,至第4年的发证日期的前1日,如:
2002年11月20日至2005年11月19日。
企业基本情况
企业名称
企业住所
企业类型
联系电话
传真
邮政编码
法定代表人
主要负责人
从业人员数
安全管理人员数
经营场所
地址
产权
□自有□租赁
现场是否有
危险化学品储存
□是□否
储存场所
□自有□租赁
总占地面积
(平方米)
所处
区域
□化工集中区□非化工集中区
贮罐
情况
占地
面积
m2
总数
个
总罐容
m3
库房
座
总库容
吨
是否构成重大危险源
经营种类
□剧毒化学品经营□易制爆化学品经营□其他危化品经营
□汽油加油站□成品油批发
经营方式
□专门从事仓储经营□带有储存设施经营
□不带有储存设施经营(贸易经营)□不带有储存设施经营(门店经营)
延期换证
原经营许可证证书编号
原经营许可证有效期
企业意见:
主要负责人(签名):
(单位盖章)
年月日
申请经营危险化学品范围
经营
种类
品名
储存情况
规模
用途
无储存
贮罐储存
库房储存
该品种贮罐数(个)
该品种总储量
(m3)
该品种库房面积
(m2)
(吨)
成
品
油
其他危险化学品
备注
说明:
1、相应品种不设储存的,在储存情况“无储存”相应方格中打“√”;
有储存的,
区分贮罐储存或库房储存方式,在相应方格内填写相应信息。
2、此表品种数量不够填写时,可按本表格式自行增加相应表格。
《危险化学品经营许可证》发证机关审查、审批意见
审
查
意
见
经办人:
科(处、股)室负责人:
年月日
批
负责人:
年月日
(发证机关盖章)
正
副
本
载
明
内
容
企业法定代表人
(注册地址、经营场所、
储存场所)
发证日期
证书编号
证书有效期
至
许可范围
批准经营方式
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- 关 键 词:
- 危险 化学品 经营 许可证 延期 申请书
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