败血症PPT格式课件下载.ppt
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急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、缺O2,概述,脓毒败血症(sepsis):
由感染性因素所致的全身炎症反应综合征(SIRS)Sepsis:
septicemia+SIRS,概述,感染性休克:
败血症发展至休克(BP90mmHg或较正常时血压低40mmHg)。
多器官功能衰竭(MODS):
两个或两个以上器官的功能衰竭。
概述,菌血症败血症脓毒败血症感染性休克多器官功能衰竭(MODS),轻严重危及生命几乎不可逆转,病原学ETIOLOGY,G+(40%):
葡萄球菌、肠球菌及链球菌2.G-(3540%):
大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌.绿脓杆菌3.厌O2菌(57%):
脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌4.真菌(710%):
白色念珠菌、曲霉菌5.其他(5%):
李斯特杆菌,病原学ETIOLOGY,病原菌因年龄、性别、感染部位、基础疾病、院内或社区、机体免疫力不同而不同。
ETIOLOGY致病菌的变迁,时期变化抗生素问世前G+占绝对优势(85%)70年代从前G+逐渐减少70-80年代G-占主要自80年代以来G+渐上升又超过G-,发病机制PATHOGENESIS,1.细菌性因素2.机体因素3.致病菌和机体的作用,细菌性因素,1.G+(以金葡菌为例):
能产生许多酶和毒素血浆凝固酶:
抗吞噬,使其免于抗生素的作用。
脂酶:
增强细菌在脂肪组织中生存。
透明质酸酶:
降解细胞外基质,有利于扩散。
溶血素:
破坏细胞膜,导致溶血。
表皮剥脱毒素:
皮肤损害。
肠毒素:
肠毒素F可致TSS。
细菌性因素,2.G(以大肠杆菌为例):
释放内毒素发热血管内皮损伤激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统诱生TNF-a和IL-1,导致休克,机体因素,1).中性粒细胞减少2).某些药物的应用(免疫抑制剂,广谱抗生素及细胞毒类).3).有创性检查和治疗(气管插管,气管切开,呼吸机,静脉导管,内镜检查及大手术)4).某些基础病(肝硬化,尿毒症,糖尿病及风湿性疾病),致病菌和机体的作用,病理改变PATHOLOGY,1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死迁徙性病灶渗出性浆膜腔炎症广泛的血管内皮损伤5.单核巨噬细胞系统的增生,临床表现CLINICALMANIFESTATIONS,1.共同表现2.不同致病菌败血症特点,共同临床表现,1.毒血症症状.2.皮肤损害.3.关节症状.4.肝、脾肿大.5.原发病灶.6.迁徙病灶.,1.毒血症症状,1).突起畏寒、高热,常有寒战,呈弛张热或稽留热型2).全身肌肉酸痛或卧床不起,常有消化道症状3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4).心动过速和呼吸急促.5).重症患者可出现ARDS,休克甚至中毒性脑病6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热,甚至低体温,2.皮肤损害Skinlesions:
1).出血点最常见,全身均可分布,甚至可至足底及甲床。
2).荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.,3.关节症状Jointinvolvement,主要表现为关节炎,关节肿痛及关节腔积液。
4.肝、脾肿大Hepatosplenomegaly,一般轻度肿大,并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显。
5.迁徙病灶Metastasis:
1).细菌性栓子随血流播散所致,所有器官均可累及。
2).以金葡菌及厌氧菌败血症常见,6.原发病灶Primaryinfection,1).大多数败血症有原发灶,病原菌随原发部位不同而不同;
2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。
不同致病菌败血症特点:
1.Grampositive(G+)2.Gramnegative(G)3.厌O2菌4.真菌,1.Grampositive(革兰阳性),1).危险因素:
静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病2).原发病灶:
皮肤感染,中耳炎,骨关节感染3).发病年龄:
青壮年(20-50岁).4).发热:
急起高热,稽留或弛张热型5).皮损:
常见6).迁徙病灶:
常见7).休克:
少见,晚期事件.,2.Gramnegative(革兰阴性),1)危险因素:
肝硬化,尿毒症,糖尿病,风湿性疾病,恶性肿瘤和有创检查2)原发病灶:
胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染3)发病年龄:
新生儿、年老体弱者4)发热:
寒战多见,间歇热甚至体温不升5)皮损:
少见6)迁徙病灶:
少见7)休克:
多见,早期事件,3.厌O2菌Anaerobe,1)多为复数菌感染;
2)入侵途径以胃肠道、女性生殖道3)30%出现DIC或感染性休克4)1040%患者出现高胆红素血症;
5)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。
4.真菌Fungus,1).近年来发生率增高;
2).患者常有免疫受损;
3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖;
4).部分患者尸检才确诊。
实验室检查LaboratoryFindings,1.血常规2.病原学检查3.其他检查,1.血常规:
1).白细胞增多,一般在(10-30)109/L,伴有核左移,中性粒C增高且含有中毒颗粒,2).嗜酸性粒细胞减少或消失,3).WBC计数正常甚至下降可见于G败血症,但N仍增高。
2.病原学检查,1).培养标本来源:
血,骨髓,脑脊液,腹水和皮疹吸取物。
2).培养方法:
普通培养,厌O2,高渗及真菌培养。
3).血培养要点:
使用抗生素以前;
在寒战、高热时抽血;
多次抽血,婴幼儿5ml/次,成人10ml/药敏试验。
3.其他检查,1).LimulusLysateTest(LLT):
可检测G败血症中的内毒素,但不能鉴别为何种病原菌;
2).出现脏器损害时,行相关检查;
3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查;
4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。
诊断DIAGNOSIS,1.败血症?
:
凡急性发热患者,WBC及N明显增高,而不局限于某一系统的急性感染时。
2.高度怀疑败血症:
存在原发感染,但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。
诊断DIAGNOSIS,3.临床诊断:
a在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。
b有严重基础病出现发热、低血压、少尿,不能用原发病解释,确诊,有赖于血和/或骨髓培养阳性。
并发症,肾衰竭中毒性心肌炎中毒性脑炎肝脏损害及肠麻痹DIC多器官衰竭(MODS),鉴别诊断DifferentialDiagnosis,1.成人Stills病2.伤寒3.粟粒性肺结核4.恶性组织细胞病5.风湿热,预后PROGNOSIS,1、总的病死率:
3040%2、随病原种类及基础疾病不同而异,治疗TREATMENT,1.抗菌治疗(mostimportant)2.治疗局部感染病灶及原发灶3.对症和支持治疗4.其他,1.抗菌治疗Antimicrobialtherapy,1.原则1).尽快;
2).联合;
3).静脉;
4).长程。
2.具体选用方案1.病原未明:
选用能覆盖G+和G细菌抗生素2.金葡菌:
aPNC敏感(少见):
选用PNCbPNC耐药(常见):
选用苯唑PNCcMRSA、MRSE:
万古霉素,具体选用方案,3.链球菌:
青霉素G仍为首选。
4.肠球菌:
对大多数抗生素耐药,常规联合用药。
备选方案:
aPNC或Amp+氨基糖苷类b万古霉素+氨基糖苷类c泰能,具体选用方案,5.G细菌:
耐药常见,常需联用,可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素。
6.厌氧菌:
可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。
7.真菌:
二性霉素B及氟康唑。
2.治疗局部感染病灶及原发灶,1).化脓性病灶彻底切开引流;
2).去除留置的导管;
3).有时需去除人工关节或人工瓣膜;
4).有时需要手术治疗。
3.对症和支持治疗,1).对症:
维持水、电解质平衡,纠正酸中毒及碱中毒,补液,纠正休克。
2).支持:
注意能量供给,必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。
4.其他,1).肾上腺糖皮质激素:
仍有争议。
2).抗内毒素制剂TNF-单克隆抗体粒细胞输注粒细胞集落刺激因子有待进一步评价,预防PREVENTION,1.减少有创检查及治疗;
2.定期置换静脉导管;
3.避免滥用抗生素;
4.严格执行院内感染控制措施。
谢谢,
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