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二尖瓣关闭不全
4、可引起颈静脉怒张的疾病:
右心功能不全,缩窄性心包炎,上腔静脉梗阻;
心包积液。
5、肺实变最早出现的体征:
支气管语音
6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊:
舒张期杂音
7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于:
支脉导管未闭。
8、心脏的绝对浊音界是:
右心室
9、第二心音产生的机理主要是:
两个半月瓣关闭时的震动。
10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位:
左侧卧位
11、中枢性瘫痪可出现:
病理反射消失
12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理:
血流加速13、肺动脉高压:
第二心音分裂多见
14、左心功能不全:
舒张期奔马律多见
15、洋地黄中毒的心律失常是:
频发或多源性室早
16、洋地黄量不足的心律失常是:
心房纤颤快速心室率17、二、三尖瓣关闭不同步可致:
第一心音分裂18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致:
第二心音分裂
19、右心功能不全可出现:
点头运动
20、周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。
――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等
第四单元 实验室诊断
一、血常规
(一)红细胞与血红蛋白
1、减少――贫血
2、绝对性增多――真性红细胞增多症
(二)白细胞
中性粒0.5-0.7;
嗜酸粒0.005-0.05;
嗜碱粒0-0.1;
淋巴0.2-0.4;
单核0.03-0.08
1、中性粒
(1)增多:
感染;
严重组织损伤;
急性大出血、溶血;
中毒(酮症酸中毒),类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。
异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。
(2)减少:
病毒感染;
伤寒、疟疾;
再障贫,粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病;
X线及放射性核等;
自身免疫性疾病(红斑疮);
脾亢(肝硬化、班替综合征)。
(3)核象:
核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤
核右移(常伴白细胞减少)――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质(巨幼贫,恶性贫血)
(四)红细胞沉降率(血沉)
1、生理性:
妇女月经期,妊娠,老年人
2、病理性:
(1)各种炎症(细菌性急性炎症,风湿热,结核病活动)
(2)损伤及坏死,心梗(3)恶性肿瘤(4)各种原因导致的高球蛋白血症(多发性骨髓瘤,感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬化)(5)贫血三、血小板
1、减少:
再障,急性白血病,原发性血小板减少性紫癜,脾亢
2、增多:
反应性:
脾摘除术后,急性大失血及溶血之后。
原发性:
真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,慢性粒细胞性白血病
四、肝脏病检查
(二)血清酶
1、转氨酶 ALT是反映肝的最敏感指标
(1)肝病:
急性病毒性肝炎:
ALT与AST均↑↑,以ALT升高明显;
慢性病毒性肝炎:
轻度上升或正常;
肝硬化(终末期):
正常或降低;
肝内外胆法淤积:
正常或轻度上升
(2)心梗:
6-8小时 AST增高
2、碱性磷酸酶(ALP)
增高:
胆道阻塞;
急慢性肝炎;
肝胆系统以外疾病(纤维性骨炎,佝偻病,骨软化症,成骨细胞瘤)
3、Υ-谷氨酰转移酶(Υ-GT)
肝癌;
肝病(急性肝炎,急慢性酒精肝)
4、乳酸脱氢酶(LDH)
肝病(急性肝炎和中度慢性肝炎,转移性肝癌);
急性心梗;
溶血性疾病,恶性肿瘤,白血病
五、肾功能
(一)肾小球功能
1、血清尿素氮(BUN) 3.2-7.1mmol/l
意义:
反映肾小球滤过功能。
但不是肾功能损害的特异性指标
2、血肌酐(Cr) 88-177
反映肾小球的滤过功能。
3、内生肌酐清除率(Ccr) 80-120
判断肾小球损害的敏感指标。
七、免疫学检查
(一)免疫球蛋白
IgM单独明显增高――巨球蛋白血症
(二)补体C3
各种急性炎症,传染病早期,某些恶性肿瘤(肝癌)
减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据
(三)感染免疫检测
1、抗链O (ASO)
提示曾有溶血性链球菌感染。
不一定是近期感染的指标
(五)肿瘤标志物检测
1、血清甲胎蛋白(AFP)测定
(1)原发性肝癌――AFP是诊断肝癌最特异的标志物
(2)病毒性肝炎、肝硬化:
重型肝炎若见AFP增高,提示坏死的肝细胞再生。
反之,提示肝细胞大量坏死。
(3)妊娠:
异常升高可能为胎儿神经管畸形
2、癌胚抗原(CEA)
(1)消化器官癌症的诊断
(2)鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高
(四)管型
1、透明管型――肾实质病
2、细胞管型
红细胞管型――肾小球疾病
白细胞管型――肾实质有活动性感染(肾盂肾炎、间质性肾炎)
肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。
3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期,肾盂肾炎,肾小管损伤
4、脂肪管型――肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病
5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰,肾淀粉样变
第五单元 心电图诊断
一、常规导联
aVR导联反映右心室的电位变化,余肢导反映左心室
V1、V2反映右心室的电位变化
V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化
V5、V6反映左心室的电位变化
二、正常心电图
正常心电轴:
0-+90之间
心电轴轻中度右偏:
婴儿,垂位心,肺气肿,轻度右室肥大
心电轴显蓍右偏:
右室肥大,左束支后分支传导阻滞
电轴轻中度左偏:
妊娠,肥胖,腹水,横位心,轻度左室肥大
电轴显著左偏:
左室肥大,左束支前分支传导阻滞
三、心房肥大
(一)右心房肥大
1、P波高尖,电压>0.25mV,在II、III、aVF导联最突出
2、V1导联上,P波前部高尖
(二)左心房肥大
1、P波增宽>0.11s,常呈前低后高的双峰型(I、II、aVL)
2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽
(三)双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波
四、心室肥大
(一)左室肥大
1、左室电压增高:
RV5>2.5或RV5+SV1>3.5(女)-4.0(男)
2、心电轴左偏
3、QRS波群时间延长:
达0.1-0.11s
4、在以R波这主的导联中,ST段下移>0.05,T波低平、双向或倒置
(二)右室肥大
1、QRS波群电压改变:
RV1>1.0,RV1+SV5>1.2,RaVR>0.5
2、QRS波群形态改变
3、心电轴右偏
4、QRS波群时间并不延长
5、V1或V3 R等右胸导联S-T段下移>0.05,T波低平、双向或倒置
五、心梗
1、缺血型T波改变:
两支对称的尖深倒置T波
2、损伤型ST段移位:
S-T段抬高
3、坏死型Q波改变
六、心绞痛
1、典型:
S-T段水平型或下垂型压低>0.1,T波倒置低平或双向
2、变异型:
S-T段抬高,常伴T波高耸,对导联同表现为S-T段压低
八、心律失常
(一)早搏
1、室早:
提早出现的QRS-T波群,宽大畸形;
T波与QRS波群主波方向相反;
有完全性代偿间歇
2、房早:
提早出现的房性P’波,形态与P波不同;
P’-R新时期>0.12;
房性P波后有正常形态的QRS;
房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。
3、交界性早搏:
提早出现的QRS,形态基本正常;
其前或后可有逆行P’波;
常有完全性代偿间歇。
(二)异位性心动过速
1、阵发性室上性心速:
频率快,节律规则
2、室性心速:
R-R相等,室律可略有不齐;
QRS波畸形、增宽,时间延长,T波方向与QRS主波方向相反;
P与QRS无固定关系
(三)房颤
1、P波消失,代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波;
2、R-R间距绝对不匀齐,即心室率完全不规则;
3、QRS形态一般与正常窦性相同。
(四)室扑:
一过性。
QRS-T波消失,代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。
(五)室颤:
QRS-T波完全消失,代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。
(六)房室传导阻滞
1、I度房室传导阻滞
窦性P波之后均伴随QRS波
P-R新时期延长 >0.21(老年人>0.22)
2、II度房室传导阻滞
II度I型:
P波规律出现;
P-R间期呈进行性延长
II度II型:
QRS波成比例脱漏,形态一般正常或增宽畸形。
3、III度房室传导阻滞
P波与QRS波无固定关系,P-P与R-R间距各有其固定的规律性
心房率>心室率,即P波频率高于QRS波频率
QRS波形态正常或宽大畸形。
第六单元 影像诊断
2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。
3、肺炎
(1)大叶性肺炎:
典型X线表现是在实变期。
(2)支气管肺炎:
(渗出)两肺下野的中内带肺纹理增粗,有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。
小儿表现为两肺中下部内、外带,沿肺纹理分布的病变。
(3)间质性肺炎:
以中下肺野肺纹理增粗模糊
4、肺结核
(1)原发型(I型):
原发病灶,淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征 早期为渗出性病变。
(2)血行播散型(II型):
急性粟粒型:
两肺广泛而均匀的粟粒样阴影,边界清楚。
亚急性或慢性血行播散型:
病灶数目较多,大小不等,新旧不一。
(3)浸润型:
病变大多在肺尖或锁骨下区,很快干酪化。
(4)胸膜炎;
干性结胸:
无异常表现或有膈肌运动受限;
渗出性结胸:
多为一侧
5、原发性支气管肺癌
X线:
在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。
CT:
中央型:
支气管腔狭窄;
肺门肿块;
侵犯纵隔;
纵隔淋巴结转移。
(最早出现的征象――肺门阴影增浓)
周围型:
肿块边缘可有分叶,伴或无毛刺,密度均匀。
(肿瘤发生在肺段以下细支气管)
四、消化系统
(一)基础
食管静脉曲张最常用的X线方法:
食管吞钡造影
口服胆囊造影的造影剂:
碘番酸
静脉胆道造影的造影剂:
30%或50%胆影葡胺
消化道X线诊断目前常用的最佳方法:
钡剂双重对比造影
(二)疾病
1、食管癌:
粘膜皱襞消失、中断、破坏,形成表面杂乱不规则影像;
管腔狭窄;
月初八内充盈缺损。
2、胃溃疡:
龛影,多见于胃小弯、胃窦部。
3、十二指肠溃疡:
多见于球部;
激惹征
4、胃癌:
充盈缺损;
龛影。
好发于胃窦部幽门前区。
5、溃疡性结肠炎:
多见于远侧结肠(如直肠和乙状结肠)结肠有痉挛,可见向心性狭窄,肠袋变浅,肠壁见小毛刺状凸出龛影。
第二部分
1.稽留热见于伤寒、肺炎球菌肺炎;
弛张热见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症;
间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎;
回归热见于结核病、风湿热。
2.带状疱疹引起胸痛沿一侧肋间神经分布。
3.肠套叠可见腹痛,并伴有血便、腹部肿块。
4.嘶哑样咳嗽见于声带炎、喉结核、喉癌。
5.犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患、气管受压、百日咳。
6.夜间咳嗽较重见于左心衰竭、肺结核。
7.红色痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张;
铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死;
粉红色泡沫痰见于急性左心功能不全、肺水肿;
棕褐色痰见于阿米巴性脓肿、肺淤血。
8.支气管哮喘痰中可见夏科-雷登结晶体、杜什曼螺旋体。
9.引起吸气性呼吸困难的疾病是气管肿瘤。
10.中枢性呕吐的疾病有:
中枢神经疾病、全身性疾病、中毒。
11.溶血性黄疸尿中结合胆红素是阴性,肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸尿中结合胆红素为阳性。
12.黄疸伴胆囊肿大多因胆总管梗阻,见于胰腺癌(胰头癌)、壶腹癌、胆总管癌。
13.触觉语颤消失见于肺内含气过多、阻塞,如气胸、肺气肿、支气管阻塞、胸膜增厚粘连。
14.正常体温:
腋下37-37度,腋窝36.3-37.2,肛门36.5-37.7。
15.被动体位见于极度衰弱和意识丧失者。
16.脉搏短绌多见房颤,奇脉见于心包积液、缩窄性心包炎。
颈动脉搏动见于右心衰竭。
交替脉见于左心衰竭。
17.方颅见于先天性梅毒,巨颅见于脑积水。
18.胸骨明显压痛或叩击痛常见于白血病。
19.肺气肿患者心浊音界缩小。
20.正常肺泡呼吸音的最明显听诊部位在肩胛下部。
21.在肺泡呼吸音部位(肩胛下部)听到支气管呼吸音,见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。
22.脉搏强而大见于高热患者,舒张早期奔马律。
23.心包摩擦音在坐位胸骨左缘第四肋间最清楚。
24.肝硬化腹壁静脉曲张时,血管杂音可在上腹部闻及。
25.容易闻及二尖瓣杂音的左侧卧位。
26.周围血管征:
枪击音、杜柔双重音、毛细血管征、颈动脉搏动增强(水冲脉)或伴点头运动见于脉压增大的疾病主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、发热。
27.腹部叩诊出现移动性浊音,首先考虑右心功能不全。
28.机械性肠梗阻可见金属样肠蠕动音。
29.空腹听诊出现振水声可见于幽门梗阻。
30.饱餐后上腹部疼痛、压痛、反跳痛见于急性胰腺炎。
31.胃痉挛为剧烈疼痛,按压后缓解。
32.胰头癌引起梗阻性黄疸,可见库瓦济埃征阳性。
33.脊椎叩痛阳性见于脊椎结核、骨折、棘间韧带损失、腰突。
34.梭状指见于类风湿性关节炎,杵状指见于先天性心脏病、呼吸疾患、内分泌障碍、肝病;
匙状甲见于缺铁锌贫血。
35.儿童发育期或坐姿不良可引起姿势性脊柱侧凸。
36.白血病总数增多见于感染、失血、烧伤、心梗。
中毒。
37.血小板减少见于急性白血病、脾亢、再障。
38.妊娠末期可引起中性粒细胞生理性增多。
39.凝血时间缩短见于女服避孕药、血栓性疾病、DIC。
40.血沉加快原因:
感染、炎症、血液和心血管病。
41.血清总、结合、非结合胆红素均中度增加,见于急性黄疸性肝炎。
42.集体获得对HBV免疫力及痊愈指标是表面抗体阳性。
43.最能反映肾实质严重损害的是尿比重规定1.01左右。
44.幽门梗阻和严重呕吐是代谢性碱中毒的常见病因。
45.血钾增高见于排钾较少,摄入过多,溶血和损失,组织缺氧或代谢性酸中毒时细胞内钾移到细胞外。
46.病理性血糖升高见于糖尿病、颅内压升高、脱水。
47.天门冬酸氨基转移酶(AST)正常值<
40U/L。
48.胰腺广泛坏死时,尿淀粉酶可增高不明显。
49.血清碱性磷酸酶对诊断骨质增生最有意义。
50.抗核抗体对诊断系统性红斑狼疮最有意义。
51.正常人尿偶见透明管型。
52.粪便中查到巨噬细胞多见细菌性痢疾。
53.上消化道出血量5-10ml可见潜血阳性。
54.对于腹部实质性脏器病变,可B超检查。
55.气管向患侧移位可见于肺不张。
56.肺叶发生肺不张是,X线表现是三角形密度均匀增高的片状阴影。
57.肺结核早期诊断最主要的是X线。
58.胃穿孔在立体X线透视可见膈下游离气体影。
59.代谢性酸中毒见于炎症高热、腹泻、急性肾衰。
60.代谢性碱中毒见于幽门梗阻、肾性高血钾症。
传染病学
第二单元 病毒性肝炎
二、流行性
1、甲、戊型
传播途径:
粪-口
2、乙、丙、丁型:
输血;
母婴;
密切接触;
性接触
三、发病机制及病理
1、发病机制
甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。
乙肝――以细胞免疫为主
四、病原学检查
1、HBV现症感染者传染性强的指标:
HBeAg
2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是:
肝穿刺活检
3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标:
凝血酶原活动度↓↓
第三单元 流行性出血热
二、流行病学
1、主要传染源:
大林姬鼠是林区出血热的主要传染源
褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源
2、传播途径:
接触传播,呼吸道,消化道,虫媒,垂直
3、流行性:
有季节性和周期性。
以青壮年为主。
三、发病机制和病理
四、临床表现
特征:
发热、出血、低血压、肾损害
第四单元 艾滋病
1、传染源:
艾滋病患者和无症状HIV感染者
性传播,血液,母婴
三、病理:
最常见的恶性肿瘤――卡波济肉瘤
机会感染――卡氏肺囊虫肺炎多见
四、分期:
急性感染期;
无症状感染期;
艾滋病前期;
典型艾滋病期
五、检查:
抗-HIV阳性,CD4总数<0.2或(0.2-0.5)
六、治疗:
主要是抗病毒
第六单元 流行性脑脊髓膜炎
带菌者和患者
飞沫
3、流行特征:
冬春季多。
发生于15岁以下的儿童。
三、病机和病理
四、表现
(一)普通型
1、上呼吸道感染期;
2、败血症期:
皮肢粘膜瘀点瘀斑,早现于眼结膜和口腔粘膜。
3、脑膜炎期:
颅内压增高。
脑膜刺激征阳性。
(二)暴发型――多见于儿童
高热、瘀斑、休克、呼衰
1、败血症休克型:
高热,瘀点瘀斑,脑膜刺激征缺如。
脑脊液清亮,细胞数正常或增加。
血培养+
2、脑膜脑炎型:
中毒症状+精神症状+昏迷
3、混合型
五、诊断:
突起高热,头痛,呕吐,皮肤粘膜瘀点或瘀斑,脑膜刺激征(+)
血WBC升高,脑脊液呈化脓性改变。
1、普通型:
首选――青霉素
2、暴发型:
大剂量青霉素钠盐。
不宜应用磺胺
预防――可用磺胺类
第七单元 伤寒
(一)临床分期
潜伏期3-42天,平均12-14天
1、初期(侵袭期):
第1周,起病缓慢
2、极期:
2-3周。
高热,特殊的中毒面容,相对缓脉,玫瑰疹,脾肿大,右下腹压痛,便秘或腹泻。
易并发肠出血及肠穿孔。
3、缓解期:
第4周。
体温下降,症状减轻,警惕肠穿孔肠出血
4、恢复期:
第5周以后。
排菌量最多的时期是第后第2-4周。
(三)并发症:
肠出血;
肠穿孔;
中毒性肝炎
伤寒的第一次菌血症相当于临床上的潜伏期。
七、治疗
抗菌 首选――氟喹诺酮类
头孢菌素――常用于耐药菌株的治疗及老年儿童
氯霉素――用于非耐药菌株伤寒
氨苄西林――慢性带菌者
第八单元 细菌性痢疾
一、病原学:
产生外毒素能力最强的是:
志贺痢疾杆菌
在外环境中自下而上能力最强的是:
宋内痢疾杆菌
感染后易转为慢性的是:
福氏痢疾杆菌
患者和带菌者
3、易感人群:
儿童,次之为青壮年。
六、治疗
病原治疗首选:
氟喹诺酮类
中毒型:
山莨菪碱→改善微循环障碍
第九单元 霍乱
1、传染原:
粪-口(水污染→暴发流行)
大量水分及电解质丧失。
(一)分期
潜伏期数小时至5天
1、泻吐期:
先剧烈腹泻,后吐,无腹痛及里急后重,水样便。
2、脱水虚脱期
3、恢复期(反应期)
(二)分型:
轻型,中型,重型
最常见的临床类型是:
轻型
1、补液――治疗的关键
2、抗菌――减少其腹泻量及缩短排菌时间
首选氟喹诺酮类
1.显性感染在感染过程中最少见。
2.甲类传染病:
鼠疫霍乱;
乙类:
非典、艾滋、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、狂犬病;
丙类:
流感、流腮、伤寒。
3.流行性出血热出血、坏死最严重的是肾脏。
4.艾滋病的可能:
体重下降,咳嗽腹泻,发热,淋巴结肿,疱疹感染,口烟念珠菌感染。
5.普通型流脑特征是皮肤瘀点或瘀斑。
6.伤寒病程:
初期发热,极期高热肝脾肿大玫瑰疹,缓解期体温下降,恢复期体温正常,食欲恢复。
7.伤寒菌血液培养,阳性率最高的是第一周。
8.伤寒治疗喹诺酮类(环丙)药物是首选。
9.志贺菌致病必备的条件是痢疾杆菌对黏膜上皮细胞的侵袭力,介导吸附抗原,产生毒素。
10.发生霍乱时,对疫区接触者的检疫期是5天。
医学伦理
1.反映医患关系本质的是医患关系是具有道德意义较强的社会关系。
2.天然实验不需要付出道德代价。
卫生法规
1.我国依法制定卫生行政法规的机构是国务院。
2.行政处罚包括人身罚、财产罚、行为罚、申戒罚。
3.全国医师资格考试办法的制定部门是国务院卫生行政部门。
4.受理申请医师注册的部门应于收到申请之日起30日给予申请人书面答复。
5.第一类精神药品的处方每次不得超过3日。
6.精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,连续使用产生依赖的药品。
7.麻醉药品处方剂量,每张处方注射剂不得超过2日量。
8.药品成分含量与国家标准不符的是劣药。
9.乙类传染病报告时限是城镇3、农村6小时内。
10.防止发生院内感染和医源性感染的是医疗保健机构。
11.非法行医,由受害人直接向人民法院提出诉讼。
发扬中医药事业的原则是中西医结合。
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