最新医院管理精品版 慢性肾衰慢性肾功能衰竭诊疗方案Word文档下载推荐.docx
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3.衰竭期:
血肌酐升至451-707umol/L,病人出现贫血,代谢性酸中毒;
钙、磷代谢紊乱;
水电解质紊乱等。
4.尿毒症期:
血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在lOml/min以下,酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。
(三)证候诊断
本病可分为正虚证及邪实证,临床上多表现为虚实夹杂。
1.正虚诸证:
①脾肾气虚证:
主症:
倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。
次症:
脘腹胀满,大便烂,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。
②脾肾阳虚证:
畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。
腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉弱。
③气阴两虚证:
倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。
夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。
④肝肾阴虚证:
头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。
大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉弦细或细数。
⑤阴阳两虚证:
畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。
夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。
2.邪实诸证:
①湿浊证:
恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。
脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。
②湿热证:
主证:
恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。
脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻。
③水气证:
全身浮肿,尿量少。
次证:
心悸、气促,甚则不能平卧。
④血瘀证:
面色晦暗,腰痛。
肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。
⑤浊毒证:
恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。
身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。
二、治疗方案
(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药
中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者,依据中医辨证原则,一般在本虚辨证基础上,结合标实证进行药物加减,药物加减不超过3味。
医生需根据中成药的组成,注意药物之间的相互作用,避免重复用药,并结合患者的具体情况酌量使用。
1.正虚诸证
(1)脾肾气虚证
治法:
补脾益肾
推荐方药:
香砂六君子汤加减。
党参、北芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、首乌、春砂(后下)、陈皮等。
本科室经验方1:
黄芪、丹参、茯苓、积雪草、紫草、山药、谷芽、麦芽、六曲、钩藤、车前草、白菊花、鹿仙草、桔梗、木蝴蝶、麻仁、虎杖、甘草等。
本科室经验方2:
泄浊汤加减。
黄芪太子参蚕沙黄连苏叶土茯苓半枝莲积雪草槟榔
枳壳制军蝉衣
中成药:
金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。
(2)脾肾阳虚证
温补脾肾
实脾饮合肾气丸加减。
白术、茯苓、党参、草果、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子等。
本科验方:
温肾解毒汤加减。
苏叶、党参、川连、干姜、附子、制军、土茯苓、半枝莲、猫人参、米仁、蚕砂、天龙等。
金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(3)气阴两虚证
益气养阴
参芪地黄汤加减。
北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、菟丝子等。
肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
(4)肝肾阴虚证
滋补肝肾
六味地黄汤合二至丸加减。
山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱连草、白芍、泽泻、枸杞等。
金水宝、百令胶囊等。
(5)阴阳两虚证
阴阳双补
推荐方药量:
金匮肾气丸合二至丸加减。
肉桂(另焗)、仙灵脾、山萸肉、熟地、
茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱连草、熟附子(先煎)等。
金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。
2.邪实诸证
(1)湿浊证
祛湿化浊
推荐药物:
法半夏、白术、陈皮、白蔻仁、春砂仁(后下)等。
海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(2)湿热证
清热利湿
黄连、黄芩、大黄、枳实、竹茹等。
黄葵胶囊等。
(3)水气证
行气利水
猪苓、泽泻、茯苓皮、薏苡仁等。
(4)血瘀证
活血化瘀
丹参、桃仁、当归、红花、赤芍、泽兰、田七(冲服)等。
阿魏酸哌嗪片等。
(5)浊毒证
泄浊排毒
大黄、崩大碗(积雪草)等。
尿毒清颗粒等。
(二)肠道给药疗法
肾衰一号灌肠液。
龙骨、槐花、草果仁、牡蛎、丹参、大黄、土茯苓、半枝莲。
不耐受者可另加锡类散联合保留灌肠(湿浊、浊毒,血瘀证均可适用)
(三)其他疗法
根据病情,可选择中药离子导入等疗法。
(四)内科基础治疗
包括治疗原发病,消除可逆因素,如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。
可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编,人民卫生出版社,2008年)。
(五)护理
1.饮食护理:
优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2.生活护理:
慎起居、适劳逸、避风寒。
3.情志护理:
保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一)评价标准:
参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版
社,2002年)。
1.中医证候疗效评价
显效:
临床症状积分减少≥60%。
有效:
临床症状积分减少≥30%。
稳定:
临床症状有所改善,积分减少<
30%。
无效:
临床症状无改善或加重。
2.疾病疗效判定标准:
(1)临床症状积分减少≥60%。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20%。
(3)血肌酐降低≥20%;
以上
(1)为必备,
(2)、(3)具备1项,即可判定。
(1)临床症状积分减少≥30%。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10%。
(3)血肌酐降低≥10%。
(1)临床症状有所改善,积分减少<
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低,或增加<
10%。
(3)血肌酐无增加,或降低<
(1)临床症状无改善或加重。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。
(3)血肌酐增加。
以上
(1)为必备,
(2)、(3)具各l项,即可判定。
(二)评价方法
1.中医主要症状积分表。
慢肾衰(肾衰病)中医疗效评价表
症状
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
重度(3分)
得分
头晕
头晕轻微,偶尔发生,不影响活动及工作
头晕较重,活动时出现,休息可安
头晕重,行走欲仆,终日不缓解,影响活动及工作
倦怠乏力
偶感疲乏,程度轻微,不耐劳力、可坚持轻体力劳动
一般活动即感乏力,间歇出现,勉强支持日常活动
休息亦感疲乏无力,持续出现,不能坚持日常活动
腰酸膝软
晨起腰酸膝软,捶打可止
腰酸持续,膝软,下肢沉重
腰酸难忍,膝软不欲行走
畏寒肢冷
手足有时怕冷,不影响衣着,遇风出现
经常四肢怕冷,比一般人明显,夜晚出现
全身明显怕冷,着衣较常人差一季节
纳呆
食欲欠佳。
口味不香,食量减少不超过l/4
食欲不振,口味不香,食量减少1/4-1/2
食欲甚差,无饥饿感,食量减少1/2以上
口干
夜间口干
口干少津
口干欲饮
口苦
晨起口苦
口苦食不知味
口苦而涩
恶心
每日泛恶1-2次
每日泛恶3-4次
频频泛恶,每日4次以上
呕吐
每日呕吐1-2次
每曰呕吐3-4次
频频呕吐,每日4次以上
脘腹胀满
脘腹稍胀,可以忍受,不影响饮食
脘腹胀满,空腹缓解,饮食减少
脘腹胀满,终日不解,难以忍受
夜尿清长
夜尿量多色白,每夜2次
夜尿量多色白,每夜3-4次
夜尿量多色白,每夜5次以上
大便不实
大便不成形,1日1次
大便不成形,1日2次
大便不成形,1日3次
大便干结
大便干结,每日1行
大便秘结,两日1行
大便秘结,数日1行
水肿
晨起眼睑水肿
眼睑及双下肢水肿
全身水肿
中医主要症状疗效评定标准
主要症状疗效率=(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分×
100%
2.主要实验室评价指标
主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评
价。
四.中医治疗难点分析和改进
1治疗难点分析:
慢性肾衰(慢性肾功能不全)仍是中医治疗的难点、重点,中药治疗仍然存在一定的困难,主要问题如下:
(1)对于慢性肾衰(慢性肾功能不全)患者合并的大量蛋白尿中药疗效不明显。
(2)终末期肾病患者因疾病自身因素致胃肠道反应严重,对口服中药汤剂不耐受。
(3)终末期肾病患者采用灌肠治疗时不耐受,或持续治疗致大便稀溏后耗气致部分患者临床乏力症状加重
2针对难点的中医治疗应对思路
为了进一步发挥中医药在治疗慢性肾衰(慢性肾功能不全)中的作用,并使其有效优势得到认可,本科拟提出如下解决措施和思路:
1.针对影响肾功能进展的独立危险因素:
蛋白尿,进一步筛选改善蛋白尿的有效方剂,单味药及方法。
如雷公藤免煎剂。
2.传统中药汤剂煎服口服液体入量较大,研究新型中药煎服方法,如采用真空高温煎药机,浓缩药液,减少液体入量,可改善患者依从性。
3.通过并提高护理操作水平,增加患者耐受性,并改进中药灌肠剂配方,通过临床研究发现加用锡类散灌肠可明显增加患者保留灌肠时间,增强疗效,
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