病史采集.docx
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病史采集.docx
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病史采集
每年必考的40个病史采集(附诊断)
男性,25岁,反复上腹痛2年,黑便2天。
(十二指肠球部溃疡合并上消化道出血)
试题2男性,54岁,乏力、腹胀5年佘,呕血,黑便3天,神志不清1天。
(肝硬化肝性脑病)试题3女性,69岁,昏迷4小时,高血压病史15年(急性脑出血)
试题4女性,65岁,咳粉红色泡沫样痰4小时。
既往高血压病史30年。
(急性左心衰)
试题5男性60岁,突发胸骨后压榨性疼痛2小时,血压下降1小时。
(急性心肌梗死,心源性休克)试题6女性68岁,发热腹泻5天,伴意识障碍4小时,既往有糖尿病史多年,未系统治疗。
(糖尿病高渗性昏迷)试题7女性,40岁,上腹痛伴消瘦半年,呕血半天。
(胃癌)试题8女性,62岁,突发上腹痛72小时,伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。
(急性梗阻性化脓性胆管炎,胆总管结石)试题9男性,18岁,左上腹部外伤10天,突发心慌、出虚汗,4小时。
(腹部闭合性损伤,脾破裂,失血性休克)
试题10男性,23岁,上腹疼痛伴呕吐2天。
(急性胃炎)
试题11女性,70岁,间断性双膝关节疼痛15年,加重伴双膝关节内翻畸形5年。
(双膝关节退行性骨关节炎)试题12男性,28岁,抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。
(输液反应)试题13男性,30岁,恶心、呕吐、腹痛,停止排气、排便3天。
(肠梗阻)
试题14男性,26岁,发作性心悸3年,再发1小时。
(阵发性室上性心动过速)
试题15男性,64岁,咳嗽,咳痰加重2天,神志不清1天,既往患慢性支气管炎20年。
(肺性脑病)试题16男性,36岁,突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
(左侧气胸)
试题17女性,54岁,间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。
(直肠癌)
试题18男性,62岁,发作性胸痛3月。
(冠心病,心绞痛)
试题19女性,25岁,转移性右下腹疼痛3小时。
(急性阑尾炎)
试题20男性,40岁,腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
(失血性休克,腹部外伤)
试题21女性40岁,间断性上腹痛10年,阵发性腹痛伴呕吐2天。
(幽门管溃疡伴幽门梗阻)
试题22农民,41岁,昏迷口唇樱桃红色1少时。
(急性一氧化碳中毒)
试题23女性,60岁,进行性吞咽困难伴消瘦8个月。
(食管癌)
试题24男性,18岁,恶心、呕吐、尿黄10日余,伴发热2天。
(急性肝炎)
试题25女性,20岁,颜面水肿5天。
(急性肾小球肾炎)
试题26男性,26岁,咳嗽2周、咳血1周。
(肺结核)
试题27男性,40岁,便后滴血1月。
(内痔出血)
试题28女性,30岁,腹痛、腹泻5年,脓血便1年,复发1周入院。
(慢性菌痢)
试题29女性,35岁,心悸、眼胀伴体重减轻1月余。
(甲状腺功能亢进症)
试题30女性,32岁,胸闷、低热、盗汗,伴双下肢水肿3个月。
(结核性心包炎,心包积液)试题31女性,34岁,突发性胸痛憋气、咯血10小时。
(肺栓塞)
试题32男性,35岁,反复发作性上腹痛10余年,突发剧烈疼痛2小时(消化性溃疡穿孔)
试题33女性,29岁,腰痛血尿2天。
(尿路结石
试题349岁女孩,突发寒战高热(39度以上)伴左膝关节肿痛2天。
(左膝化脓性关节炎)试题35女性,64岁,巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周。
(梗阻性黄疽、壶腹周围癌)
试题36男性,25岁,反复发作喘息1年,再次发作1天。
(支气管哮喘)
试题37男性,67岁,间断咳嗽咳痰10余年,近一周加重。
(慢性支气管炎急性发作期)
试题38男性,28岁,间断性咳血一周。
(支气管扩张)
试题39男性,42岁,口渴、多尿、多食、消瘦一年余。
(糖尿病
试题40男性,60岁,进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。
(急性胆囊炎)
女性,30岁,阵发性右上腹痛3天。
(急性胆囊炎)
试题编号:
030简要病史:
男性,56岁,巩膜、皮肤黄染一个月
诊断:
疾病:
梗阻性黄疸(胰头癌)问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无肝炎接触史,药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分
③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分
2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分
简要病史:
女性,56岁,左膝关节痛,反复发作,加重3年
诊断:
疾病:
左膝骨关节炎
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质,诱因,与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分
③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗,消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分
(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史,手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分
简要病史:
男性,8岁,突发寒战高热,伴右膝关节肿痛三天。
诊断:
疾病:
右膝化脓性关节炎
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史2分②发热高度,有无其他部位感染性疾病2分
③右膝关节疼痛程度,与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分
2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况:
血常规,血培养,关节液检查等1分
②影像学检查:
膝X线片1分③治疗经过,用药及疗效1分
(二)、相关病史(3分)①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分
③药物过敏史1分
简要病史:
女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天
诊断:
疾病:
梗阻性黄疸
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史,药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分
③是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄2分④食欲,体重和睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分
③药物过敏史1分壶腹周围癌
简要病史:
女性,44岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2天
诊断:
疾病:
胆总管结石并发感染
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况(部位,性质是否向右肩部放射)2分
②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分③发热类型、程度,是否伴有寒战2分④有无肝炎接触史,药物中毒史1分
2、诊疗经过(3分)①急诊诊治情况1分②血尿便与黄疸有关的检查结果1分
③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②有无上腹部手术史1分
③药物过敏史1分
简要病史:
男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
诊断:
疾病:
急性胰腺炎
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况:
部位及放射部位、性质、程度2分
②有无进食油腻饮食或饮酒史2分③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分
④二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治过程1分②血常规、淀粉酶检查结果1分③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①胆道系统疾患史1分②胃炎和溃疡病史1分③酒精性肝病史及药物过敏史1分
简要病史:
男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突
发上腹剧痛4小时
诊断:
疾病:
溃疡病穿孔
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食
间的关系2分②剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状2分
③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分④近日上腹部症状有无加重1分
2、诊疗经过(3分)①“胃痛”诊疗情况2分②X线诊断和胃镜检查所见1分
(二)、相关病史(3分)①高血压、胃肠疾病及家族史1分②胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
简要病史:
女性,30岁,右下腹痛伴恶心一天
诊断:
疾病:
急性阑尾炎
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转
移性腹痛2分②诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)2分
③二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况2分④有无类似发作史1分
2、诊疗经过(3分)①其他科室诊疗情况2分②血、尿、便常规结果1分
(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史1分②尿路结石史1分③妇科病史1分
简要病史:
女性,29岁,阴道少量出血,间歇性下腹剧痛6小时
诊断:
疾病:
异位妊娠
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况,
有无下坠感等2分②月经、婚姻生产史,末次月经情况2分③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分④进食和二便情况1分
2、诊疗经过(3分)①内外科诊疗情况1分②是否作过妇科检查1分
③腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①有无急腹症史1分②溃疡病及胆道疾病史1分③药物过敏史二、
简要病史:
男性,25岁,急性腹痛,呕吐,停止排便排气2天
诊断:
疾病:
肠梗阻(粘连性,完全性)
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位、程度及性质2分②是否伴有腹胀、肠鸣2分③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分④有无腹部手术史1分
2、诊疗经过(3分)①急诊诊疗情况2分②腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史、蛔虫感染史2分②药物过敏史1分
简要病史:
男性,63岁,右上腹间歇疼痛6年,加重2周
诊断:
疾病:
胆囊结石
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛发作时间,诱因,是否饱食后发作2分②疼痛程度、性质,是否向腰背部放射2分③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分④食欲、二便、体重有无变化1分
2、诊疗经过(3分)①发作后诊疗情况2分②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠溃疡病史1分②肝及泌尿系疾病史1分
③药物过敏史1分
简要病史:
60岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天
诊断:
疾病:
胃癌
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕血诱因、性质、量,是否与胃液相混2分②隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关2分③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分④饮食习惯、二便情况,有无黑便史1分
2、诊疗经过(3分)①内科诊治情况2分②影像学检查和内镜检查结果1分
(二)、相关病史(3分)①溃疡病和胃肠道疾病史1分②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分
③用药情况及药物过敏史1分
简要病史:
男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐2周
诊断:
疾病:
幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、
气味和容量3分②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等)3分
③发病后进食,睡眠,二便及体重改变情况1分
2、诊疗经过(3分)①上消化道造影,胃镜检查结果2分②内科治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)①胃、肝、胆病史2分②药物过敏史1分
简要病史:
女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年,大量呕血1天
诊断:
疾病:
肝硬变门脉高压,食管静脉曲张破裂出血
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血的性质、量、次数2分②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分③肝炎、肝硬化病史及饮酒史,血吸虫病史1分
③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分⑤此次发病之诱因1分
2、诊疗经过(3分)①原有疾患(肝病)诊疗情况1分②此次发病后处理经过1分
③是否做过上消化道造影1分
(二)、相关病史(3分)①胃部疾病史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分
简要病史:
女性,43岁,上腹疼痛伴返酸烧心1年,黑便2天
诊断:
疾病:
溃疡病出血
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2分
②诱发因素及伴随症状(烧心、反酸、嗳气)2分③黑便量、色泽及伴随症状(心悸、头晕、出汗)2分④进食、睡眠、体重和小便情况1分
2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白、大便潜血检查结果1分
③影像学及内镜诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)①肝炎、胆道病史2分②药物应用情况及药物过敏史1分
简要病史:
男性,50岁,头晕,乏力3个月,暗红色血便2周
诊断:
疾病:
结肠癌
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血便性质与量、次数2分②伴随症状(腹痛、腹胀、腹部包块)2分③是否伴有大便习惯改变2分④是否伴有消瘦乏力,食欲下降,头晕心悸及小便情况1分
2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白,大便潜血和消化道造影,内窥镜检查情况2分
(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分②肝胆疾病史1分
③药物过敏史或抗凝药物应用史1分
简要病史:
男性,67岁,大便带血,伴排便不尽感1个月
诊断:
疾病:
直肠癌
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①大便性状、次数,便血色泽、血量2分
②伴随症状:
腹胀、腹痛和下坠感2分③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分④小便及睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)①内科药物治疗有无效果2分②检查情况(血红蛋白,大便潜血,肛肠检查)1分
(二)、相关病史(3分)①肠道炎症史1分②既往肛肠炎症及息肉史1分③药物过敏史
简要病史:
男性,30岁,大便带鲜血3天
诊断:
疾病:
内痔出血
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①便血情况(量、次数、性质)2分②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等
伴随症状2分③有无大便习惯改变2分④食欲、小便、睡眠和体重情况1分
2、诊疗经过(3分)①内科诊疗情况2分②肛肠治疗效果1分
(二)、相关病史(3分)①肛肠病史2分②药物过敏史1分
简要病史:
男性,58岁,间断痰中带血点伴干咳1个月,
诊断:
疾病:
左上肺癌(病理证实:
鳞癌)
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血痰特征?
量多少?
2分②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)①抗生素或抗结核治疗情况,痰细胞检查情况,支气管镜检查情况2分
②影像学诊断情况,主要为胸部X片和CT1分
(二)、相关病史(3分)①吸烟史,职业史,石棉、放射性接触史2分②药物过敏史1分
简要病史:
女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰一周
诊断:
疾病:
支气管扩张(右中下叶病变)
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①咯血特征、量、次数、颜色 2分②诱发因素,是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。
2分③脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2分④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)①主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1分
②影像学诊断情况(胸部X片,支气管造影-支扩部位、范围、性状,支气管镜检查-咯血来源等1分③既往肺部感染史,咯血史及其治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)①药物过敏史1分②结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2分
简要病史:
男性,50岁,消瘦,畏热半年,性情急燥伴心悸2个月
诊断:
疾病:
甲状腺功能亢进
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①食欲及进食量、体重变化2分②半年来有无颈部增粗、眼球突出表现2分
③性情改变、心悸、气促等2分④二便及睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)①是否测过心率、血压1分②甲状腺功能测定结果1分
③用过何种药物治疗及效果1分
(二)、相关病史(3分)①既往有无甲状腺肿大史1分②糖尿病、结核病及肿瘤病史1分
③药物过敏与家族史1分
简要病史:
男性,54岁,间歇无痛肉眼血尿2个月
诊断:
疾病:
肾癌(右)
问诊要点:
(总分15分)一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血尿特点(全程、初始或终末,有无血块及诱因)2分
②是否伴有腰腹肿块,疼痛或肾绞痛2分③是否伴有低热、盗汗、高血压2分
④食欲、大便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(3分)①体格检查情况(肾区肿块,有无精索静脉曲张)1分②影像学诊断情况1分③药物治疗效果1分
(二)、相关病史(3分)①家族癌症病史1分②结核病史、尿路结石史1分③药物过敏史
体格检查
患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个
月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难
受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
出血。
睡眠好,体重无明显变化。
既往体健,无胃病史,无药物过敏史。
结婚半年,月经初
潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。
查体:
T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,
皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝
脾不大.化验:
Hb60g/L,RBC3.0?
1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC
6.5?
109/L,分类:
中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260?
109/L,网织红细胞1.5%,尿
蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?
g/dl。
评分要点:
(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断:
1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查
(二)诊断依据:
1.月经过多 2.化验:
小细胞低色素性贫血 1分3.血清铁低 1分
二、鉴别诊断(5分)1.慢性病贫血2分2.海洋性贫血1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分
三、进一步检查(4分)1.骨髓检查+铁染色 1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分3.妇科检查:
包括B超、必要时诊刮 1分
四、治疗原则(3分)1.去除病因:
治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分
男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现
黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,无肝炎
和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
查体:
T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅
表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击
痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
化验:
血Hb126g/L,WBC5.2?
109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?
109/L,网织红
细胞1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)
评分要点:
(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
黄疸原因待查:
急性黄疸型肝炎可能性大4分
(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛3.验尿:
胆红素及尿胆原均阳性1分
二、鉴别诊断(5分)1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查(4分)1.肝功能(包括血胆红素)2分2.肝炎病毒学指标1分3.腹部B超
四、治疗原则(3分)1.一般治疗:
休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分2.抗病毒治疗:
包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物 4.中医药
男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日
10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆
大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏
力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。
既往体健,
无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。
检体:
T37.2℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋
巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未
触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。
化验:
血Hb129g/L,WBC11.4?
109/L,N78%,L22%,plt210?
109/L,大便常规为粘
液脓性便,WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC3-5个/高倍,尿常规(-)
评分要点:
(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
腹泻原因待诊:
慢性菌痢可能性大
(二)诊断依据 1.开始有急性菌痢史:
急性
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