全科医生临床常见病门急诊病历模板(范例)Word文件下载.docx
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体格检查:
『神志清楚,T:
36.2℃、H:
22次/分、BP:
120/80mmHg、P:
70次/分,心肺
(一),其它检查无明显异常。
二、糖尿病
『口渴多饮、多尿伴疲乏一月余。
『患者近期感口渴而饮水量增加,每天约3000-5000ml,尿频、尿量增加,浑身乏力,无畏寒发热,无胸闷头晕,无恶心呕吐,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
70次/分,心肺
(一),无病理反射,其它检查无明显异常。
三、上呼吸道感染
『咽痛、鼻塞、流涕一天余。
『昨天因外感风寒后出现咽痛、鼻塞、流清涕,无畏寒发热,无胸闷头晕,无恶心呕吐,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),咽部周围粘膜充血较明显,悬雍垂水肿,鼻腔分泌物较多,其它检查无明显异常。
四、鼻炎
『鼻塞、流涕三月余。
『患者鼻塞为间歇性,白天、天热、劳动或运动时鼻塞减轻,而夜间,静坐或寒冷时鼻塞加重。
鼻塞有交替性,如侧卧时,居下侧之鼻腔阻塞,上侧鼻腔通气良好。
间或有嗅觉减退、头痛、头昏、说话呈闭塞性鼻音等症状。
多涕 常为黏液性,易疲倦、记忆力减退纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),鼻黏膜充血、肿胀,下鼻甲充血、肿大,总鼻道或鼻底有较多
分泌物,黏液性,黏脓性。
其它检查无明显异常。
五、肾绞痛
『腰痛伴恶心呕吐一小时余。
『患者腰部或上腹部疼痛,剧烈难忍,阵发性发作,伴血尿、恶心、呕吐,始发于腰背部,并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),腹(—),患者肋脊角压痛明显,其它检查无明显异常。
六、甲沟炎
主诉:
『足趾甲沟肿痛三月余。
现病史:
『患者甲沟嵌甲引起,初起时一侧甲沟发生红肿疼痛,短时间化脓感染,形成指甲周围炎,伴行走困难,无畏寒发热,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
既往史:
70次/分,心肺
(一),甲沟炎性渗出、糜烂,可见炎性肉芽组织增生,其它检查无明
显异常。
七、女性更年期综合征
『阵发性潮热、出汗半年余。
『患者月经不规则,阵发性潮热、出汗、伴头痛、头晕、心悸、胸闷、恶心,思想不集中、易激动、失眠、多虑,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
过敏史:
70次/
分,心肺
(一),其它检查无明显异常。
八、乳腺增生病
『乳腺胀痛半年余。
『患者乳腺胀痛,累及双侧,月经前乳腺胀痛明显,月经过后即见减轻并逐渐停止,下次月经来前疼痛再度出现,并伴有触痛,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
70次/分,心肺
(一),触摸乳房可摸到大小不等、扁圆形或不规则形、质地柔韧的结节,边界不清楚,与皮肤及深部组织无粘连,可被推动,其它检查无明显异常。
九、帕金森综合征
『手足震颤半年余。
『患者手足震颤,为静止性震颤,主动运动时不明显,伴运动迟缓,严重时呈现为运动不能,如系鞋带穿衣、剃须刷牙等动作缓慢或困难,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),肌张力增高,呈“铅管样强直”,面部表情少瞬目动作减少呈
“面具脸”,行走小步伐,双足擦地而行,为“小步态”越走越快,缺乏伴随的双臂摆动,躯干前冲,不能立即停止的“慌张步态”,其它检查无明显异常。
十、中耳炎
『耳内流脓半月余。
『患者耳内间断或持续性流脓、感耳闷,耳痛,继则听力渐降,伴耳鸣无畏寒发热,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),耳道可见脓性分泌物流出,其它检查无明显异常。
十一、类风湿性关节
『双手指多关节肿痛一年余。
『患者早晨起床时关节活动不灵活,起床活动后晨僵减轻或消失,双手关节游走性酸楚、红肿、疼痛,无畏寒发热,无心悸胸闷。
纳可,两便无改
变,无体重减轻,睡眠正常。
分,心肺
(一),双手关节有梭形肿胀,其它检查无明显异常。
十二、肠道菌群失调症
『腹泻反复发作半年余。
『患者反复发生腹泻,多为淡黄绿色水样便,有时如蛋花样。
每日3~5余次,伴有腹胀,腹痛一般不著,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),腹软,无包块,无压痛及反跳痛,肠鸣音稍亢进,其它检查无
明显异常。
十三、干眼症
『眼睛干涩三月余。
『患者眼睛干涩、容易疲倦、眼痒、有异物感、痛灼热感、分泌物黏稠、怕风、畏光、对外界刺激很敏感,严重时眼睛会红肿、充血、影响视力,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),眼结膜干涩,充血,角质化、角膜上皮破皮而有丝状物黏附。
』』
十四、痔疮
『肛门旁皮赘伴便血、肛门疼痛三月余。
『肛门旁皮赘伴便血、肛门疼痛、肛门瘙痒,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
既往史:
36.2℃、心肺
(一),肛门截石位3、7点可见皮赘,有出血和脱出,其它检查无明显异常。
十五、痤疮
『面部、胸部多发丘疹半年余。
『患者皮损分布于颜面和胸背部、为白头、黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱等多形性皮损,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),皮损表现为炎性丘疹、脓疱、结节和囊肿,呈红色,直径1~5毫米不等,脓疱大小一致,其中充满了白色脓液,结节直径大于5毫米,触之有硬结和疼痛感,囊肿的位置更深,充满了脓液和血液的混合物,局部皮损融合形成大的炎性斑块和窦道,皮损消退后常常遗留色素沉着、持久性红斑、凹陷性或肥厚性瘢痕。
十六、体癣
『丘疹伴瘙痒半月余。
『患者丘疹好发于多汗潮湿部位,反复发作,瘙痒明显,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),皮损为丘疹或丘疱疹组成的环形或多环形,边缘清楚、高起,中心消退,外周扩展,其它检查无明显异常。
十七、维生素D缺乏症
『患儿烦躁、夜啼、多汗半月余。
『患儿易激惹、烦躁、夜啼、多汗,无发热,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
36.2℃、心肺
(一),查体可见枕秃,其它检查无明显异常。
十八、焦虑症
『坐臣不宁、难以入睡一天余。
『患者在无明显诱因的情况下,经常出现与现实情境不符的过分担心、紧张害怕,伴头晕、胸闷、心慌、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等症状,患者经常坐立不安,坐卧不宁,烦躁,很难静下心来,入夜难以入睡,纳可,两便无改变,无体重减轻。
十九、前列腺增生
『排尿困难一月余。
『患者感觉近期排尿次数明显增加,白日或晚上,排尿次数比平常增多,远远超过了白日3~4次、晚上1~2次的正常状况,排尿时刻距离短,不时有尿意,排尿难,总是不畅:
当感到有尿意时,要站在厕所里等好一会儿,小便才“姗姗”而来,且尿流变细,排出无力,射程也不远,有时竟从尿道口线样滴沥而下,夜间睡觉时尿液不受本人操控地流出来,严重者大白日时也会有这种表象发作。
70次/分,心肺
(一),腹软,无包块,无压痛,无肠鸣音稍亢进,NS(-),其它检查无明显异常。
二十、便秘
『大便难以排出伴腹胀三天余。
『患者便秘伴腹痛、腹胀,甚至恶心、呕吐,诉口苦、食欲减退、排出粪便坚硬如羊粪,排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感,小便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),腹软,无包块,左下腹轻压痛,肠鸣音稍亢进,NS(-),其它检查无明显异常。
二十一、神经性头痛
『头痛一周余。
『患者由精神紧张、生气引起,为持续性的头部闷痛、压迫感、沉重感,两侧头痛,多为两颞侧,头痛为钝痛、胀痛、压迫感、麻木感和束带样紧箍感,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),头部无畸形,无皮疹,无包块,NS(-),其它检查无明显异常。
二十二、结膜炎
『双眼异物感、烧灼感一天余。
『患眼异物感、烧灼感、眼睑沉重、分泌物增多,当病变累及角膜时可出现畏光、流泪及不同程度的视力下降,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),结膜血管充血,愈近穹隆部充血愈明显,血管呈网状分布,色鲜红,可伸入角膜周边形成角膜血管翳,黏膜脓性分泌物粘于睫毛,结膜组织水
肿,其它检查无明显异常。
二十三、骨质疏松症
『腰背酸痛半年余。
『患者腰背酸痛,负荷增加时疼痛加重及活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。
70次/分,心肺
(一),无身高缩短和驼背,余无殊。
二十四、慢性荨麻疹
『皮肤“风团”反复发作伴瘙痒三月余。
『患者每次发作先有皮肤瘙痒,随即出现风团,发作时间不定,风团逐渐蔓延,融合成片,风团持续至数天后消退,不留痕迹。
皮疹反复成批发生,多以傍晚发作,发作时伴有恶心、呕吐、头痛、胸闷、不适。
』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]既 往 史:
37.8℃、H:
70次/分,心肺
(一),皮疹呈鲜红色及苍白色,大小和形态不一,融合成片,可见表皮毛囊口向下凹陷。
皮肤划痕症(+),余未见明显异常。
二十五、冠心病
『胸骨后疼痛数年余。
『患者反复发作胸骨后疼痛,每在劳动、饱餐后发生。
疼痛部位多在胸骨上段或中段之后,也可能波及心前区,可放散至左肩或左上肢前臂内侧达小指与无名指,疼痛多为闷胀、窒息性。
疼痛发作持续时间,一般数秒至数分钟,少有持续15分钟以上者,疼痛发作时经休息或含服硝酸某油制剂后可缓解,今来院配药。
]
70次/分,心肺
(一),余未见明显异常。
二十六、阑尾炎
『转移性右下腹痛一天余。
『患者发病开始脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹,呈阵发性胀痛和钝痛,有伴恶心、呕吐及排便次数增多,伴低热,无寒战,无头晕、心慌,小便正常。
』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
70次/分,心肺
(一),腹软,麦氏点压痛(+),反跳痛(Blumberg征)阳性,无触
及包块,肠鸣音稍亢进,余未见明显异常。
二十七、腰椎间盘突出症
『腰痛伴右下肢疼痛、麻木一月余。
『患者下腰部感应痛,可伴有臀部及右下肢疼痛,下肢痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛,在喷嚏和咳嗽时疼痛加剧,无发热,无外伤畸形。
70次/分,心肺
(一),脊柱向患侧弯曲,腰部活动受限,以前屈受限最明显,叩痛以棘突处为明显,椎旁1cm处压痛(+),可出现沿坐骨神经放射痛,直腿抬高试
验及加强试验(+),股神经牵拉试验(+),余未见异常。
二十八、过敏性皮疹
『皮疹伴瘙痒一天余。
『患者皮肤接触某种物质后,发生红斑、水肿、痒痛感,局部严重可有水泡、脱皮出现,无发热,未服用药物。
70次/分,心肺
(一),局部皮肤呈红斑,淡红至鲜红色,稍有水肿,或有针尖大丘疹密集,可见少量丘疹、水疱,部分水疱破裂则有糜烂、渗液和结痂。
眼睑、口唇、
局限性水肿而无明确的边缘,皮肤发亮,表面纹理消失。
二十九、皮下异物滞留
『右手指皮下异物滞留一月余。
『患者一月前右手指皮肤被利物刺伤后,皮肤隆起形成包块,伴刺痛,触
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