康复科病历书写规范Word文件下载.doc
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运动能力检查(关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等)、日常生活能力评估、语言功能(听力、说话能力、书写能力等)、医学心理学检查(精神状态、心理及行为表现)、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。
四、关于病历的说明
1、拟用表格的方式介绍
2、内容重点突出、简易实用。
3、项目内有“”者需填写;
提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可;
五、病历的内容
以下为推荐的病历格式
(一)一般情况
姓名性别(男、女)年龄籍贯婚姻(已婚、未婚)
职业文化程度(大学、中学、小学、其他)
单位邮编电话
主要联系人姓名与患者关系邮编电话
住址邮编
(二)主诉(疾病和残疾的主诉)
(三)现在史
1.疾病和残疾的现在史
2.基本生活自理活动史(在记录表上相应处打“√”)
MBI评定(满分为100,在相应分项上打“√”)(P337)
评分级
独立较少依赖中等依赖完全依赖
进餐1052.50
入厕1052.50
梳饰52.51.250
洗澡52.51.250
更衣1052.50
体位转移107.53.750
行走
*步行157.53.750
*用轮椅52.51.250
上下楼梯1050
无失禁失禁1~2次/d失禁≥3次/d
小便失禁**1050
大便失禁***1050
*:
只选一项,**:
如用插管,能独自完成也记10分;
***:
如有潴留只给5分,在5分上打“√”,在其右用括号注明“潴留”。
3.社会生活能力史(在记录表相应项内打“√”)
记录表
正常有困难不能
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
(四)既往史(疾病与残疾史)
(五)个人及婚姻家庭史
1.兴趣:
爱好:
擅长:
性格:
2.配偶:
姓名:
性别(男、女)年龄:
职业:
单位:
。
邮编:
电话:
是否近亲婚配(是、否),遗传病(无、有、性质)
3.主要赡养人:
与患者关系:
姓名:
单位:
。
4.家庭经济状况:
主要承担着姓名:
与患者关系:
。
职业:
单位:
电话:
5.家庭成员:
老人人数:
经济自立者人经济不自立者人
子女人数:
其他:
(六)职业史
患者伤病前职业名称:
。
性质(体力、脑力);
工作时间(全天、半天、不定);
报酬占家庭总收入的%
(七)体格检查及康复评定
1.一般状态:
T:
P:
R:
BP:
(1)头颈:
(如正常填“正常”,异常则说明)
(2)眼:
视力:
(正常、减退、丧失)
(3)耳:
听力:
(4)齿:
(5)心脏:
心率:
次/min;
节律:
(齐、不齐);
杂音:
震颤:
;
心界:
(正常、扩大、其他)
心功能容量:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI,见附表一)标准
(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)
心脏功能容量(FC):
MET:
(6)肺:
望:
触:
叩:
听:
肺功能损伤程度分级:
美国医学会病损评定指南(GEPI:
见附表二)
(7)腹:
肝:
脾:
其他:
(8)排泄系统:
排便控制:
(正常、失禁、潴留);
排便频率:
次/d
排尿控制:
膀胱容积:
(大、小、正常);
排尿频率:
肛门、尿道口:
(9)生殖器官:
(10)皮肤:
2.上肢
(1)上臂周径:
L:
cmR:
cm
前臂周径:
cmR:
cm
(上肢、上臂、前臂)长度L:
(2)功能障碍和(或)畸形:
肩:
肘:
腕:
指:
(3)瘫痪:
部位:
性质:
偏瘫:
Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(见附表三)
MAS分;
Fual-Meyer评分分;
上肢瘫:
痉挛Ashworth分级:
(见附表四)
(4)手指功能:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准
拇指功能损伤%;
相当于手损伤的%;
相当于上肢损伤的%;
指功能损伤%;
(5)Carrol上肢功能试验:
评分分
印象,功能:
(微弱、很差、差、不完全、完全、极佳)
(6)手感觉缺失与功能丧失的关系:
美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%
(7)手运动功能恢复级(BMRC法)。
(8)手感觉恢复程度(BMRC法)。
(9)截肢:
肩离断、上臂、前臂、其他。
(10))矫形器、假肢的种类和合适性初评。
(11)上肢缺损与功能丧失的关系:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准:
缺损水平;
功能丧失相当于整个手指功能的%;
整个手功能的%;
整个上肢功能的%;
整个人体功能的%。
(12))截肢及安装假肢后的功能级:
工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
3.下肢
(1)股周径LcmRcm
小腿周径LcmRcm
(下肢、股、胫)长度LcmRcm。
髋
膝
踝
部位:
;
性质:
偏瘫:
Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)
截瘫:
Ashworth分级:
;
(4)步行功能:
Holden步行功能级(FAC):
(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)
(5)步态:
形态特点:
步态;
步长:
;
步频:
步态周期:
站立相占%;
迈步相占%;
运动学参数:
关节角度曲线:
关节;
结果:
(正常、异常)
角度—角度图:
动力学参数:
地反应力曲线:
特点;
步行能量分析(PCI):
;
动态肌电图:
;
(6)截肢水平;
(7)功能丧失:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)
趾的%;
足的%;
下肢的%;
整个人的%;
(8)假肢种类:
;
(9)假肢合适性评定:
;
(10)截肢及安装假肢后的功能级:
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
(11)矫形器种类:
(12))矫形器合适性评定:
;
4.关节、肌肉
关节:
:
GEPI标准
腕:
IF%十IE%=;
IUD%+IRD%=;
IA%=;
I总%=;
肘:
IS%+IP%=;
肩:
IABD%+IADD%=;
IIR%+IER%=;
IA%=;
I总%=;
踝:
IF%;
IINV%+IEV;
膝:
髋:
IABD%+IADD%=;
IIR%+IER%=;
I总%=;
腰:
运动相当于整个人损伤百分数
屈 ;
伸 ;
左侧屈 ;
右侧屈 ;
强直 ;
(8)肌力(MMT)和关节活动度
MMT
ROM
注
L
R
颈
屈曲
伸展
肩
外展
上举
前屈
后伸
肘
前臂
旋前
旋后
腕
躯干
髋
内收
外旋
内旋
直腿抬高
膝
踝
背伸
曲
外翻
内翻
等速运动仪测定:
测定的肌肉;
1)力矩:
伸肌Nm;
屈肌Nm;
2)ROM:
;
3)最佳用力角度;
4)伸屈肌力矩比;
5)峰力矩/体重比;
6)爆发力(TAE)W;
7)肌肉做功量:
W;
8)耐力比%;
9)重力效应力矩(GET)Nm;
5.脊椎及脊髓
(1)脊柱
1)外形:
正常、前/后凸、左/右凸、其他;
2)Cobb角;
脊椎侧弯分型;
3)骨折:
部位;
性质;
内固定物:
;
外固定物:
4)稳定性:
稳定、不稳定(在下面的虚线栏内稳定填“√”,不稳定填“×
”)
上颈椎;
颈椎;
胸腰椎;
(2)脊髓
1)损伤水平(四肢瘫/截瘫)
2)骶反射:
球海绵体反射:
(+-)
肛粘膜皮肤反射:
肛指诊反射:
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