有患者病情评估与术前讨论制度文档格式.doc
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【A】符合“B”,并
术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量持续改进成效。
患者病情评估管理制度
为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。
7、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估。
必要时可申请会诊,再集体评估。
9、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度,对手术科室的病人进行风险判断,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。
11、手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
12、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
及时调整治疗方案。
13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
15、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动
医院术前讨论制度
1、根据手术分级制度规定,二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
2、每周2、5为全科术前讨论时间。
术前讨论由科主任或主(副主)任医师主持,对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。
3、除提交全科讨论的手术外,其他手术应在各病区或小组进行,由小组主治医师主持。
4、术前讨论前填写术前讨论单,由术者签字。
5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料,包括化验、造影、ct等。
有重点的介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。
必要时检索有关资料。
6、术前讨论的内容包括:
诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
7、各级医师充分发言,提出自己的意见和见解。
8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。
首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。
并将讨论结果记录于记录本及病历中。
10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。
11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。
手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。
住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:
□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检:
□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度:
□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:
□无□有:
手术外伤史:
个人特殊嗜好:
家族遗传及传染病史:
大小便:
□正常□异常:
意识状态:
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查:
T
P
R
BP体重
阳性体征:
重要的辅助检查:
特殊的阴性体征:
风险因素评估
心脑血管:
呼吸系统:
消化系统:
神经系统:
其他:
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划:
:
评估等级:
□
一般
□病重
□
病危处置结果:
收治
转院
护理等级:
□特级护理
□一级
护理□二级
护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
医院住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
02.
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例:
□否□是原因:
患者目前情况:
.体格检查:
观察病情:
□及时□不及时原因
危急值处理:
□及时□不及时原因
调整治疗方案:
□正确□不正确理由
上级医师查看病人:
□及时□不及时原因
执行医嘱:
输血:
□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:
□及时□不及时原因
病情危重或发生变化,医患沟通:
□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预:
□是□否原因:
会诊:
□否□是会诊科室(□院内、□院外)
转科:
□否□是□转科、□转院
病危
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况:
.体格检查:
出入院诊断:
□符合□不符合
出院时疗效判断:
□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:
□是□否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间
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- 关 键 词:
- 患者 病情 评估 讨论 制度