精神专科病历Word模板Word格式文档下载.doc
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痊愈£
好转£
无效
自杀未遂及自伤史:
有(原因及具体情况:
癫痫史:
发作频率:
发作形式:
单纯部分发作£
复杂部分发作
全身性发作(£
失神小发作£
肌阵挛发作£
强直发作£
强直—阵挛发作£
失张力发作)
其它形式的发作:
有(种类:
其它躯体疾病史:
高血压£
心脏病£
糖尿病£
其它疾病或补充说明:
个人史:
疫区居留史:
有(疫区名称及居留时间:
受教育情况:
文盲£
小学£
初中£
高中或中专£
大学及以上
在校学习成绩:
好£
差(成绩差的原因:
主要从事工作:
有(工作名称:
人际关系:
不好工作能否胜任:
能£
不能遵守劳动纪律:
不好
工业毒物、粉尘或放射性物质接触史:
个性特点:
倾向性:
内向£
外向兴趣爱好(列出):
吸烟史:
有(吸烟量及时长:
是否已戒烟:
未戒£
已戒)
饮酒史:
有(饮酒种类、量及时长:
是否已戒酒:
毒麻药品成瘾史:
有(种类及最大量:
是否已戒:
婚姻史:
未婚£
离婚£
丧偶
已婚:
配偶姓名:
年龄:
岁;
健康状况:
良好£
配偶文化程度:
性生活:
协调£
不协调患者婚外性生活:
子女:
有(健康状况:
差)
月经史(男性患者不填):
初潮年龄:
岁周期:
天每次持续:
天
经量:
正常£
偏多£
偏少痛经:
偶尔£
经常
末次月经:
年 月 日绝经年龄:
岁
其它情况或补充说明:
家族史:
家庭其他成员(指一、二、三级亲属):
重要遗传病史:
有 重要传染病史:
有 精神疾病史:
自杀史:
有 吸毒史:
有 人格障碍史:
有上述情况者与患者的关系:
体格检查
体温(T):
[]℃脉搏(P):
[]次/分呼吸(R):
[]次/分血压(BP):
[]/[]mmHg
一般情况:
发育:
不正常营养状况:
中等£
较差£
恶病质
配合检查:
合作£
不合作体位:
自动£
被动£
强迫£
皮肤粘膜:
色泽:
潮红£
苍白£
紫绀£
黄染£
色素沉着
皮疹:
有(类型及分布:
)皮下出血:
水肿:
有(部分及程度:
)皮肤损害:
有(类型及部位:
毛发分布:
多毛£
稀疏£
脱落,部位:
全身浅表淋巴结:
未扪及肿大£
扪及肿大:
头部及其器官:
头颅:
畸形(£
尖颅£
方颅£
变形颅)
眼:
眼睑:
浮肿(£
轻度£
中度£
重度)眼球:
凸出£
凹陷
巩膜:
黄染(£
重度)结膜:
充血£
水肿
角膜:
异常( )晶状体:
清澈£
浑浊(£
左£
右)
耳:
外耳道分泌物:
右),性质:
乳突压痛:
鼻:
副鼻窦压痛:
有,部位:
阻塞:
分泌物:
脓性£
血性
口:
唇:
红润£
发绀£
皲裂£
疱疹脓性分泌物:
咽:
充血:
有淋巴滤泡增生:
扁桃体肿大:
左 °
£
右 °
)
颈部:
强直:
有气管:
居中£
偏移(£
向左£
向右)
甲状腺:
肿大(£
右),硬度(£
质软£
质中£
质硬)
胸部:
胸廓:
异常(£
桶状胸£
扁平胸£
鸡胸£
漏斗胸)胸骨压痛:
乳房:
包块:
有(部位:
);
压痛:
肺部:
呼吸音正常£
支气管呼吸音:
£
干啰音:
湿啰音:
心脏:
心界:
增大( )心率:
次/分心律:
齐£
不齐
心音:
减弱£
分裂杂音:
心包摩擦音:
有周围血管征:
腹部:
外形:
平坦£
膨隆£
蛙腹£
舟状腹包块:
)伴反跳痛:
有伴腹肌紧张:
肝脏:
未触及£
肿大(肋下:
cm,剑下:
cm;
质地:
较软£
中等硬£
坚硬)
脾脏:
肝区叩痛:
有脾区叩痛:
有肾区叩痛:
移动性浊音:
有肠鸣音:
亢进£
消失异常肠鸣音描述:
脊柱四肢:
异常:
肛门直肠:
未查£
生殖器:
体格检查其它情况或补充说明:
神经系统检查
颅神经:
Ⅰ:
嗅觉:
减退(£
右£
双侧)
Ⅱ:
视力粗测:
双侧)视野:
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ:
眼睑下垂:
眼球运动:
受限(£
双侧)眼震:
有(方向:
垂直£
水平)
瞳孔:
等大(直径约:
mm)£
不等大(左侧直径约:
mm,右侧直径约:
mm)
直接光反射:
存在£
消失调节反射:
消失
Ⅴ:
感觉:
增强£
消失感觉过敏:
有双侧咬合:
有力£
无力
角膜反射:
Ⅶ:
皱额:
对称£
不对称露齿:
歪斜(£
鼻唇沟:
变浅(£
Ⅷ:
听力:
Ⅸ、Ⅹ:
声音嘶哑:
有饮水呛咳:
有悬雍垂:
偏左£
偏右
软腭上抬:
不对称咽反射:
减弱(£
右)£
Ⅺ:
胸锁乳突肌萎缩:
转颈运动:
自如£
不自如(£
双侧)£
无力(£
Ⅻ:
伸舌:
左偏£
右偏舌肌萎缩:
舌肌震颤:
运动:
肌张力:
增高或降低(部位:
肌力:
正常(5级)£
降低(£
0级£
1级£
2级£
3级£
4级,部位:
触觉:
异常痛觉:
异常温度觉:
异常
运动觉:
异常图案觉:
深反射:
病理反射:
左
右
霍夫曼氏征
-£
+(£
肱二头肌反射
+£
++£
+++£
++++
掌颏反射
肱三头肌反射
巴彬斯基氏征
桡骨膜反射
奥本海姆氏征
膝反射
戈登氏征
踝反射
髌阵挛
踝阵挛
脑膜刺激征:
阴性£
阳性
小脑功能:
构音:
清晰£
不清晰步态:
不正常
共济运动试验:
灵活£
不灵活£
准确£
不准确昂伯氏征:
神经系统其它检查或补充说明:
精神检查
入院:
自行£
强行衣着:
适时£
不适时£
整洁£
肮脏
表情:
自然£
悲伤£
愤怒£
惊慌£
面无表情生活:
能自理£
不能自理
与周围接触:
主动£
不接触对医护人员及家属:
友好£
冷漠£
敌对
注意力:
集中£
不集中回答问题:
切题£
不切题声音:
平和£
高昂£
低沉
定向力:
不好(£
时间定向障碍£
地点定向障碍£
人物定向障碍),定向力障碍举例:
意识:
清楚£
不清楚(£
嗜睡£
昏睡£
昏迷£
朦胧状态£
梦样状态£
谵妄状态)
感知觉:
错觉:
有(持续时间:
),举例:
听幻觉:
),性质:
非言语性£
言语性(£
命令性£
评论性£
争论性£
其它)
举例:
其它幻觉(请选择下列相应的症状):
思维化声£
思维鸣响£
读心症
触幻觉£
视幻觉£
嗅幻觉£
味幻觉£
内脏幻觉£
本体幻觉£
假性幻觉£
精神性幻觉
阴性幻觉£
域外幻觉£
知觉综合障碍(£
空间感知综合障碍£
时间感知综合障碍£
运动感知综合障碍£
体形感知综合障碍)
思维:
语流速度:
快£
慢
谈话内容:
思维散漫£
思维破裂£
思维不连贯£
强制性思维或思维云集£
思维中断£
思维被夺取£
思维被广播£
思维奔逸£
思维贫乏£
病理性象征性思维£
语词新作£
矛盾观念£
病理性穷思竭虑£
病理性赘述£
病理性简述£
诡辩症£
其它思维逻辑障碍)
描述:
物理影响妄想£
被害妄想£
关系妄想£
原发性妄想(£
妄想心境£
妄想记忆£
妄想知觉)£
被控制感£
被洞悉感£
夸大妄想(£
才能£
地位£
血统)嫉妒妄想£
罪恶妄想£
虚无妄想£
疑病妄想£
变兽妄想£
妊娠妄想£
其它
智能:
常识:
不好计算力:
记忆力:
(近记忆力:
不好;
远记忆力:
不好)判断、理解:
情感活动:
抑郁:
有,形式(£
间断£
持续£
昼重夜轻£
昼轻夜重£
其它:
伴随症状:
兴趣下降:
有(程度:
只对少数活动不感兴趣£
对多数活动不感兴趣£
兴趣全部丧失);
活动减少:
有(平均每天活动少于:
小时);
无望感:
有;
无助感:
无价值感:
自杀:
有(性质:
自杀观念£
自杀企图£
自杀未遂,共有:
次,自杀的具体方法:
)
食欲:
下降;
消化道症状:
恶心£
呕吐£
便秘£
腹泻£
腹胀£
其它);
优柔寡断:
对健康过分关注:
焦虑:
有(发作频率:
出汗:
心悸:
气促:
濒死感:
躯体不适:
头痛£
头昏£
眩晕£
胸闷£
口干£
眼花£
耳鸣£
尿频尿急£
肢体疼痛£
肢体发麻£
震颤£
不能静坐£
恐怖:
有,恐怖对象:
,对恐怖对象回避:
是£
否
有,描述:
情绪高涨:
有,形式:
持续
活动增多:
食欲增加:
性欲亢进:
挥霍钱财:
激惹:
干涉挑衅:
体重改变:
增加/£
减少:
克/£
年£
月£
天)
睡眠需要量减少:
有(每天减少:
小时,可持续:
小时不睡觉)
轻率承担工作:
有,具体说明:
矛盾情感:
情感倒错及表情倒错:
情感不稳£
情感平淡/淡漠£
情感脆弱£
病理性激情£
不适合的情感£
描述并举例:
意志和行为:
病理性意志增强:
退缩:
紧张性兴奋:
木僵:
作态:
刻板言语/动作:
缄默:
违拗:
被动)被动服从:
矛盾意向:
其它怪异行为:
强迫症状:
强迫性疑虑/强迫性检查:
思维反刍:
强迫性对立观念:
强迫计数:
强迫意向:
强迫性仪式动作:
睡眠障碍:
有,时间:
£
年(£
天),对日常活动的影响:
入睡困难:
早醒:
有(比平时提前:
小时(£
分)
觉醒次数增加:
多梦:
其它形式的睡眠障碍:
梦惊£
梦魇£
睡眠节律改变£
出现不可抑制的睡眠
社会功能:
病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力:
未受影响£
受部分影响£
影响极大
自知力:
有£
部分£
精神检查其它情况或补充说明:
辅助检查
病史摘要
初步诊断:
医师签名:
[XXX]
2012-02-0711:
50首次病程记录
[某某],[性别],XX岁,未婚,汉族,[职业],因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:
30平诊收入我院精神科。
其病史特点如下:
1.患者系青(中、老)年男(女)性,起病前有无诱因(躯体、精活物质、精神因素),起病形式,进展情况、病程,发作情况,概述在外诊治情况(不清楚细节可写为具体欠详)。
2.入院前XXXXX(概述现病史,重点叙述本次发病情况)。
3.既往史(重点是传染病史、慢躯病史、手术外伤史、感染、中毒、高热、头部外伤史)。
4.个人史(重点是母孕分娩期、生长期有无特殊情况,学习工作、恋爱婚姻情况有无特殊、精活物质接触史、病前性格、有无应激因素存在)。
5.家族史(重点是有无精神病性阳性家族史)。
6.体格检查(应包括生命体征情况)。
7.精神检查。
8.实验室及辅助检查(未查应写为暂缺)。
9.诊断与鉴别诊断(重点是写出拟诊诊断、诊断依据,并排除器质性精神障碍、精活物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、应激相关障碍等有必要排除的相关疾病)。
综上所述,根据患者病史、体格检查、精神检查情况,按照DSM-IV,初步诊断为XXXXX。
诊疗计划:
1、精神科护理常规、精神科监护、饮食;
2、抗精神病药物及其他治疗;
3、合并其他内外科情况,视病情作相应的对症处理;
4、完善各项实验室及辅助检查、必要时进一步询问病史及精神检查以排除其他疾病;
5、请上级医师查房以明确诊断,指导治疗。
2012-02-0810:
00[某某]主治(副主任、主任)医师查房记录
今日[某某]主治(副主任、主任)医师查房,在认真听取主管医生汇报病史,并对患者进行了仔细的查体及详细的精神检查后,认为患者一般情况可,查体TXXX,PXXX,RXXX,BPXXX,其余无特殊。
诊断为XXXXX成立,其依据如下:
症状标准:
XXXXX;
严重标准:
病程标准:
排除标准:
XXXXX。
指示:
上级医师/记录医师
2012-02-0909:
30
日常病程记录应根据每个病人的特点,写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
通常主要内容应包括:
1.病情变化情况,包括患者精神、饮食、睡眠、大小便等基本情况,症状、体征的变化,分析发生原因。
2.体现三级医师查房记录。
3.对原诊断的修改及新诊断的确定,并简要说明诊断依据。
4.各种检查结果的记录、分析及临床意义。
5.所采取的治疗措施及理由,取得的效果以及不良反应。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.记录各科会诊意见及本科采取的建议。
8.定期分析病情;
如系长期住院患者,应每月作一次阶段小结。
9.患者思想变化,对治疗和护理的要求,已做了何种解释。
10.行政领导的意见,向患者或家属进行病情相关谈话的内容。
11.重大手术前应有术前讨论记录;
手术后应书写术后首次病程记录。
12.病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少1次;
病重患者至少每两天记录1次;
对病情稳定患者至少每3天记录1次;
对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次;
术前1天要记录术前准备情况和病人情况,术后前3天应至少每天记录1次;
会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。
第7页
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