护理质控标准Word格式文档下载.docx
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床旁翻身卡记录正确①;
功能体位放置准确②。
安全
护理
(30分)
有防范跌倒、坠床相关制度①;
安全措施②;
警示标识③;
处置及报告程序④。
病人入院时有跌倒、坠床等风险评估①;
能正确使用Mores评估表②;
评分25-45分时采取标准防止跌倒措施③,评分≥45分时采取高危防止跌倒措施④。
严格执行查对制度①;
及患者身份识别制度②;
患者佩戴腕带③;
有确认身份操作流程④;
护士知晓并正确使用腕带识别患者身份⑤;
采用姓名+住院号识别身份⑥。
严格执行输血规范①;
双人查对签名制度②;
观察记录输血过程,确保准确无误③;
护士长或质控员核对签字④;
有输血反应处理预案⑤;
报告及流程⑥。
病人治疗准确、及时①;
保持呼吸道通畅,有效清除痰液②;
保证进食及安全③。
危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录①;
使用的抢救用具、器械运作良好②。
病情掌握(10分)
按分级护理要求巡视病房①;
观察病情②;
解决病人需求③;
发生异常及时汇报处理④。
掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理措施、心理护理①;
了解并发症②;
潜在危险及预防措施③。
健康教育
50分
按入院①;
住院②;
术前③;
术后④;
康复⑤;
出院等分时段及时进行健康教育⑥。
入院做自我介绍①;
及时介绍住院环境②;
制度③;
及防跌倒、坠床④等安全知识,并记录⑤。
5
住院期间介绍各种化验检查的目的及注意事项①;
相关疾病健康知识②;
及用药知识③。
术前介绍手术①;
麻醉前用药目的及配合②;
给予饮食指导③;
做好胃肠道④;
皮肤准备⑤;
及留置管道知识介绍⑥。
术后做好卧位①;
饮食选择②;
及注意事项的指导③;
讲解手术切口的护理配合方法到位④;
做好心理⑤;
功能锻炼等康复指导⑥。
出院做好延伸服务:
饮食①;
活动②;
用药③;
伤口护理④;
办理出院手续及复诊时间等⑤。
应用静脉留置针①;
PICC导管穿刺②;
约束带③;
微量泵等告知到位④。
患者或家属了解各时段健康教育的相关内容并遵照执行①;
效果满意②。
健康教育表格填写准确①;
质控记录及时②。
转科患者健康教育规范落实
3
护理文书50分
电子体温单(8分)
电子体温单信息及时准确录入①;
转科患者及时标注②。
2
新入①;
转入②;
手术③;
危重④;
体温37.5℃以上患者⑤按要求测画。
39℃以上患者有降温标识①;
并按要求测画②。
医嘱单(10分)
皮试医嘱有执行时间①;
结果②;
双人签全名③;
阳性结果用红笔填写“+”④;
并做好标识(病历、床头),高敏患者标识到位⑤。
护理记录(28分)
眉栏齐全①;
页数准确②;
日期、时间准确规范③;
无错别字④。
入院(转入)评估按要求内容书写①;
当班完成②。
准确执行单项监测医嘱①;
单项出入量记录准确②。
手术护理记录单按要求填写
5
患者病情发生变化及给药时有记录①;
医嘱开、停病危病重按要求记录②;
记录内容客观、真实③;
准确、完整④;
使用术语⑤。
危重患者记录按时刻做记录准确到分钟①;
过程准确②;
生命体征、心电监护监测结果按要求及时准确记录③;
出入量计算准确④;
格式规范⑤;
无证护士记录有上级护士的及时签名⑥。
6
其他记录单(4分)
巡视记录单按要求记录①;
单项记录单记录规范②。
病人交接记录按要求书写(手术、ICU、介入室、病房等)。
交接班记事本使用规范体现专科特点。
合计
200分
病区管理、消毒隔离质量考核标准(100分)(讨论稿)
病区管理
50
病区设施及环境(10分)
住院环境整洁、安静、舒适、安全①;
有医院统一的分级护理公示牌②;
有健康教育宣传栏③;
内容符合标准并及时更新④。
一处不符-0.5分
护士站①;
治疗室、换药室②;
库房③;
护士值班室等各工作室物品放置有序、整洁、标识统一规范④。
病人一览表①;
床头牌②;
责任护士门牌③准确,有医院统一的各种护理标识④。
病房供氧①;
吸引②;
电源③;
床头呼叫器④等设施性能完好。
消防通道通畅①;
钥匙固定放置,人人知晓②;
防火器材(灭火器、消防栓)完好符合规范要求③;
标识清晰④。
安全管理(10分)
规范执行医嘱查对制度、流程①;
医嘱本保存一年时间②。
有紧急护理人力资源调配执行方案①;
人员结构梯队和应急流程②;
护士排班表注有应急班③;
电话保持通畅④。
有各类公共突发意外事件应急预案①;
和专科应急预案与流程②;
提问护士知晓③。
规范执行各类巡视单①;
治疗室输液卡双人核对并签名②。
一处不符-1.5分
药品管理(8分)
严格执行毒麻、精神类等特殊药品的使用管理制度①;
有专人管理上锁、每班交接②;
账物相符,有登记③。
对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有全院统一明晰的警示标识①;
如10%氯化钾②;
10%氯化钠③;
专柜放置,标识醒目④。
药柜、制剂柜整洁①;
药品、制剂按标识规范定点放置②;
无过期变质③;
常用药品设基数④;
备用口服药存放符合要求④;
无过期⑤。
物品
管理
(8分)
各类固定物品(财产)有登记①;
定期核查科室耗材库存②;
账物相符③。
有常用仪器、抢救设备使用制度①及流程②;
定期维护并记录③;
标识清楚④;
定点放置⑤;
处于备用状态⑥。
被服每月清点一次①;
有记录②;
账物相符③;
有基数补充说明④。
护理业务管理(14分)
有健全的工作制度、岗位职责①;
组织架构、职能分工②;
工作流程、技术规范③;
疾病护理常规④;
落实护理核心制度,提问护士知晓⑤。
2.5
科室有质量和安全管理小组①;
有工作计划②;
职责明确等完整的质量管理资料③;
有适时修订标识的护理制度④。
有“细化、量化”的优质护理服务目标及实施方案,如排班模式、绩效考核等①;
措施落实有效②;
有统一的护理人员分级管理档案③;
有不同层级护士重点培训计划内容、要求、考核与评价④。
有护理查房①;
护理病例讨论和疑难护理问题会诊②;
护理纠纷处理等相关记录③。
护理质量有自查①;
对护理部定期检查的结果有分析②;
反馈③;
整改措施④;
体现持续改进⑤。
消
毒
隔
离
无菌操作(15分)
操作前后洗手①;
戴口罩,符合标准②;
无菌操作符合要求③。
治疗车清洁①;
物品摆放符合要求②;
进病房有过敏抢救药物(肾上腺素、地塞米松、注射器等)③;
快速手消毒剂④及锐器盒⑤;
垃圾分类一次到位⑥。
静脉注射盘内的无菌治疗巾每天更换①;
抽出的药液②、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名③;
有效期≤2h④。
皮试液注明药名①;
做到现配现用②;
配制的肝素盐水不超过4h③。
启封抽吸的各种溶媒须注明开瓶时间①;
不超过24h②。
2
无菌物品保管(10分)
无菌物品专柜放置①;
离地面20cm,距墙5cm②;
柜内清洁、无积灰③;
标记明显④。
无菌包清洁、干燥、无破损①;
无过期②;
一次性无菌物品集中定点放置③;
规范使用④;
冰箱内无私人物品①;
食品与药品不混放②;
有温度计监控,温度符合要求③。
消毒隔离(11分)
治疗室、换药室、抢救室、操作间严格区分清洁区、污染区①;
室内整洁、物品放置有序②;
台面无积灰③;
诊查床单位整洁④;
空气消毒规范,并有记录⑤。
体温计使用后浸泡消毒,干燥保存①;
消毒液每日更换符合要求②;
血压计袖带、听诊器清洗消毒符合要求③;
记录及时④。
氧气湿化瓶、吸引瓶使用注明双日期①;
吸氧管使用规范③;
气管切开患者床旁备快速手消毒剂④。
特殊感染疾病有标记①;
感染的物品、器械分类放置②;
标识醒目③;
及时送供应室处理④。
抢救车管理(4分)
抢救车物品配备齐全①;
无菌物品无过期②;
药品摆放符合要求③;
无过期④;
交接符合要求⑤。
设抢救用物摆放平面图及抢救车原型示意图①;
封车管理时符合要求②;
使用后及时清理、补充③。
1.5
污物处理(10分)
床单位做到一床一巾一湿扫①;
擦桌巾做到一桌一巾一擦拭②;
用后及时清洗消毒③。
污被服、污物入袋放置不落地①;
出院床单位及时做终末处理②。
治疗室、换药室、病室、厕所用拖把分开①;
标记醒目②;
拖把用后清洗符合要求,每天消毒后悬挂晾干③。
医疗废物处置符合院感要求。
产房护理质量考核表(100分)(讨论稿)
综合管理
40
布局合理,严格区分各区,标识醒目①;
环境清洁、安静②;
严格执行门关、鞋关、更衣关③;
外出穿外出服④。
能执行准入制度①;
各级助产人员持证上岗②;
规章制度健全,有职责③;
护理常规⑤;
应急预案⑥;
提问一名护士掌握情况⑦。
7
各类仪器设备专人管理①;
有使用、交接、维修保养登记②;
分娩室有冷暖设备,规范使用③;
处于完好状态④。
常用药品固定摆放、帐物相符并有记录①;
高危药品、毒麻药品存放符合要求、有专人管理②;
每班交接,帐物相符,并有记录③。
床头卡规范使用①;
各类信息标识正确②;
产妇及婴儿使用规范信息标识正确③;
分娩病历中有婴儿脚印记录④。
落实科内健康教育计划并有记录①;
专人守护分娩产妇②;
安全协助产妇、婴儿进行三早并做好登记③;
完成剖宫产娩出的新生儿的接产、信息记录及核查身份工作,专科交接有登记④;
产科病房前来检查孕妇临产情况有记录⑤。
安全转运母婴,平车床栏竖起、婴儿用婴儿车①;
注意保护产妇隐私②;
做好交班,婴儿、产妇护理有记录③;
执行患儿转科(产房、母婴同室、新生儿室之间)交接身份识别的制度和流程④;
并有交接登记⑤。
严格执行查对制度,医嘱执行到位①;
输血规范,严格执行三查十对②;
落实二人核对并签字制度③;
婴儿落实出产房前的核查④。
有专科护士培训计划、专科护士按各能级岗位培训率100%,并有专科操作、理论考核记录①;
护士长各项质控考核资料内容真实,记录、反馈、整改及时②;
护理意外事件、不良事件及时上报,一周内组织讨论③;
对发生的问题有持续改进记录④。
被服帐物相符①;
定期清点有记录②。
消毒隔离30分
产房空气每日消毒①;
每月培养②;
有记录③。
护士操作戴手套、洗手符合标准①;
进行各项有创操作②;
及接产时按标准防护要求操作③;
急产④及无化验检查单据的孕妇按感染病人防护要求处理⑤;
阴道检查符合无菌要求(消毒外阴、手)⑥。
9
规范处理血液溅洒污染的物品①;
仪器②;
及地面③;
接触孕产妇的各种用具消毒符合要求④。
抢救车规范管理①;
各类抢救仪器设备完好处备用状态②。
冰箱内清洁①;
使用规范②;
温度符合要求③。
医用垃圾①;
及生活垃圾②;
处理规范③。
助产质量30分
接待产妇礼貌①;
做好跌倒、坠床、压疮等②;
并采取防范措施(待产孕妇床栏竖起),使用麻醉药品时及时做跌倒评估有措施、有记录③。
待产中、分娩前①;
有与妇产及家属有关分娩方式的谈话记录并有签字②;
待产中能动态反应孕妇情况,询问家属对孕妇情况的了解③。
待产中有腹部检查①;
四步触诊②;
骨盆外测量③;
及肛诊情况④;
胎儿大小的估计⑤与记录⑥。
接产前常规刷手①;
铺单②;
穿手术衣③;
戴手套④;
符合无菌要求。
接产前会阴消毒顺序符合要求。
按医嘱规范监测各项指标①;
及时记录②。
做好预防产后出血①;
新生儿窒息的急救准备②。
接生手法正确①;
清理新生儿呼吸道正确②;
处理脐带正确③;
Apgar评分准确④。
协助胎盘娩出手法正确①;
熟知胎盘剥离的指征②。
会阴缝合技巧掌握正确①;
解剖关系清楚,缝合部位平整②。
各项护理记录表格填写规范、并有胎盘处理记录①;
感染性疾病产妇的胎盘按《传染病防治法》中要求处理签字②。
乙肝疫苗、卡介苗有交接①;
接种有记录②;
登记本发放有签字,询问家属对疫苗接种事宜的了解③。
100分
新生儿护理质量考核标准(100分)(讨论稿)
25
新生儿布局合理,各区域有明显的划分,标志醒目①;
病室整齐、清洁、空气新鲜②;
符合新生儿护理要求③。
护士站,治疗室,值班室环境整洁①;
物品摆放符合要求②。
各种仪器、设备、物品配备齐全①;
固定放置②;
处于备用状态③;
使用、保养维护记录规范④。
抢救车管理规范①;
符合要求②。
药品固定摆放规范符合要求①;
处于备用状态②;
帐物相符③;
并有记录④。
有工作制度、岗位职责、护理常规及专业技规范①;
及时修订②;
并严格执行③。
有紧急情况下人力资源调配方案①;
有实施记录②。
1
有突发事件的应急预案①;
对应急预案有培训②;
对突发事件的应对能力有考核③;
严格执行门关、鞋关①;
更衣关②;
符合院感要求③。
有重症新生儿护理规范。
患儿出入新生儿室物品有交接记录及签名①;
无丢失②
冰箱管理规范符合要求。
护理质量与安全管理主要内容与履职要求①;
护士知晓②。
科室定期进行自查①;
对存在问题有改进措施②;
有持续改进记录③。
护理安全管理20分
消毒隔离25分
有新生儿安全管理制度①;
全员培训并记录②。
护理安全措施落实到位:
床头卡标识规范①;
患儿头记②;
腕带③;
清晰无破损,健康宣教及时到位④。
实施责任制整体护理①;
一名护士负责普通患儿≤6名或重症患儿≤3名②。
静脉用药执行准确、安全,无液体外渗等①;
喂养方式正确②;
奶量准确③;
无窒息、无呛奶④。
有患儿转科交接身份识别制度①;
流程②;
遵照执行③;
并记录④。
按要求严格巡视观察病情变化①;
发现问题及时处理②。
护士熟练掌握新生儿复苏抢救流程①;
掌握所管患儿病情,现场提问一名责任护士②。
严格执行输血规范:
双人查对签名制度①;
观察记录输血过程,确保准确无误②;
护士长或质控员核对签名③;
有输血反应处理预案、报告及流程④。
高危药品(10%氯化钾、10%氯化钠专柜放置)①;
使用统一标识②;
记录符合要求③;
帐物相符④。
病室符合院感要求①;
空气培养符合要求②;
培养结果达标③;
有记录④。
有工作人员手卫生规范的培训及记录①;
洗手正确率达100%②;
手细菌培养监测达标③。
蓝光箱、暖箱有终末消毒①;
奶瓶、奶嘴清洁消毒规范②;
有监测记录③。
传染病高危和疑似患儿有消毒隔离制度①;
隔离措施得当②。
各类物品使用消毒规范如:
体温计、血压计袖带、听诊器、氧气湿化瓶、备皮刀等①;
并记录②。
医用废弃物处理规范①;
锐器盒使用符合要求②。
患儿床单位清洁干燥①;
有终末消毒②。
护理质量15分
口腔①;
眼部②;
脐部③;
保持清洁,无红臀④;
口疮⑤;
眼炎⑥;
皮肤破损⑦。
按医嘱严格执行各项检查、治疗、护理等①;
及时准确无误②。
各类留置管清洁通畅①;
更换符合要求②。
熟练掌握各项护理技术操作①;
并认真执行规范操作②。
护理文书15分
各类文书眉栏填写规范①;
完整②;
无涂改③。
体温单填写各项规范。
医嘱单填写各项规范。
特殊用药①;
治疗巡视单,使用记录规范②。
重症监护室护理质量考核标准(100分)(讨论稿)
综合
40分
进入监护病房着装符合要求①;
外出穿外出服②。
护士站整洁①;
物品摆放有序②;
治疗室、监护区清洁无尘③;
护士值班室整洁无杂物④。
规章制度健全,有职责①;
工作流程②;
护理常规③;
应急预案④;
提问护士知晓⑤。
有使用维修保养登记②;
处备用状态③;
性能完好率100%④。
熟悉心肺复苏技术①;
及专科常见检验正常值②;
提问护士掌握情况③。
熟练掌握各种监护仪及抢救设备①;
操作规程②;
现场考核护士掌握情况③。
有护士培训计划①;
专科护士培训率100%②;
有实施考核记录③;
护士长质控考核资料内容真实④;
记录,反馈,整改及时⑤
护理意外事件、不良事件及时上报①;
一周内组织讨论②。
被服帐物相符①;
定期清点②;
有记录③;
安全管理25分
各类信息标识正确②。
医嘱执行到位①;
严格执行三查八对②。
抢救病人正确执行口头医嘱,做到三清一复合(听清、问清、看清,与医生复合)②。
病床有床档①;
备约束带②;
防坠床③;
防意外拔管④。
患者腕带①;
标识使用规范②。
严格执行输血规范,双人查对签名制度①;
有输血反应处理预案④;
报告⑤;
及流程⑥。
做好家属探视时段的管理①;
及时与家属沟通②;
各项特殊检查由医护人员陪同③。
安全转运转科患者①;
规范使用病人交接单②;
与手术室、病房做好交班③;
并签字④。
监护区环境15分
有预防VAP①;
导管相关性血行感染②;
留置导管相关性感染③的制度;
措施④;
落实⑤。
监护区内有全院统一的各类标识牌①;
特殊感染病菌床旁隔离标识清晰②;
每床③及治疗车④备速干手消毒液。
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