护理病案模板Word文档下载推荐.docx
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基本膳食:
普食食欲:
正常近期体重变化:
2、睡眠/休息型态
睡眠:
正常辅助睡眠:
3、排泄型态
大便:
正常 小便:
正常
4、烟酒嗜好
吸烟:
无饮酒:
5.活动
自理:
全部 辅助工具:
三、 体格检查
T36、2℃ P86次/分R20次/分BP111/83mmHg
身高170 cm体重卧床
1。
神经系统
意识状态:
清醒定向力:
准确语言表达:
清楚
2、皮肤黏膜
皮肤颜色:
正常 皮肤湿度:
正常完整性:
完整口腔黏膜:
3.呼吸系统
呼吸方式:
自主呼吸节律:
规则呼吸困难:
无 咳痰:
4.循环系统
心律:
规则水肿:
5.消化系统
胃肠道反应:
无恶心腹部:
软 肠鸣音:
正常,4次/分
引流管:
无造瘘口:
6。
认知/感受型态
疼痛:
无视力:
正常听力:
正常
触觉:
正常 嗅觉:
正常思维:
四、心理社会方面
情绪状态:
镇静
2、家庭关系:
与睦
3。
遇到困难最愿先谁倾诉:
子女
4。
住院顾虑:
5、对疾病了解程度:
一般
五、专科特点与专科情况
右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出,约4*4*3cm大小,表面光滑,边界清楚,无触痛,未降至阴囊,用手按肿块并嘱病人咳嗽,可有膨胀性冲击感,长时间站立或咳嗽时明显,平卧或用手辅助可回纳,回纳后指压线环,嘱患者咳嗽时指尖有冲击感,压住深环后疝块不再突出,透光试验(-),未闻及杂音。
护理计 划单
日期
护理诊断
(护理问题)
预期结果
(护理目标)
护理措施
2012-
8—27
知识缺乏:
与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解,缺乏相关疾病饮食,活动,康复知识与术前与术后得注意事项。
患者对该疾病有一定得了解,能说出相关疾病饮食,活动,康复知识与术前术后得注意事项。
(1)向家属及患者介绍有关疾病知识,让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前得饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解术后得注意事项,术后6h内禁食,去枕平卧,术后3天必须卧床休息,术后24h沙袋加压可预防出血。
术后避免剧烈咳嗽,咳嗽时用手掌按压保护切口。
(4)向患者讲解相关康复知识、
2012-
8-29
2、疼痛:
与疝块突出、嵌顿、绞榨及术后切口张力有关。
患者能忍受疼痛,疼痛得到缓解。
(1)术前回纳腹股沟肿物,减少活动,多卧床休息。
(2)术前观察腹部情况,若出现明显腹痛,伴疝块突然增大,紧张发硬且触痛明显,不能回纳,应高度警惕嵌顿发生得可能,立即通知医生、
(3)术后卧床休息3天,可适当翻身,髋关节微屈,以松弛腹股沟切口张力,利于切口愈合,减轻疼痛,必要时遵医嘱给予止痛药、
潜在并发症:
术后阴囊水(肿)、切口感染、出血。
并发症能得到预防、及时发现与处理。
(1)预防阴囊水肿:
密切观察阴囊水肿情况,可用布将阴囊托起。
(2)预防切口感染:
密切观察体温、脉搏得变化与切口有无红肿、疼痛与渗血。
(3)予沙袋加压伤口,保持切口敷料清洁与干燥,避免污染与脱落,及时更换敷料,合理应用抗生素。
护理记录单
时间
护理记录(PIO方式书写)
2012—8-27
12:
15
患者由急诊拟“右侧腹股沟疝"
入院,T:
36。
0℃,HR:
63次/分,R:
20次/分,BP:
131/72mmHg,右侧腹股沟肿物已回纳,无疼痛,自诉有高血压、糖尿病、心脏病病史,现已做相关入院宣教及疾病宣教,由急诊带入尿管入院,尿色黄色。
P1:
知识缺乏 与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
20
I1:
(2)向患者介绍手术前得饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解术后得注意事项及相关康复知识、
2012—8-28
8:
00
O1:
患者能说出相关术前术后得注意事项,饮食,活动与康复知识。
10:
30
病人拟明日手术,已做常规术前准备,procaine(—),并做术前术后相关宣教,病人表示领会。
予与爽下午冲服、
20:
已排水样便4次,做好防跌倒得相关宣教,嘱其若出现头晕、四肢软弱无力时,不可下床并及时按铃寻求医务人员得帮助。
P2:
焦虑 与对预后得担心有关。
I2:
耐心倾听患者诉说,鼓励家属关心病人,并举同种疾病得病人好转得例子,以增强病人对手术得信心。
20:
10
O2:
病人配合术前准备工作,对手术有信心、
11:
35
予苯巴比妥0、1mg肌肉注射,接手术室通知送病人到手术室。
2012-8-29
2012—8-29
14:
30
病人在腰麻、硬麻下行右腹股沟无张力修补术,车返病房,对答切题,给予心电监护,无枕头平卧位,上好床栏,妥善固定各种管道,做术后相关知识宣教,T:
36、5℃,HR:
82次/分,R:
20次/分,BP:
136/58mmHg,SPO2:
99%,吸氧2L/min,尿管引流出黄色尿液,伤口敷料干洁,予沙袋加压。
15:
00
HR:
80次/分,R:
18次/分,BP:
130/60mmHg,SPO2:
99%
P3:
阴囊水肿、切口感染、出血。
I3:
(1)密切观察阴囊水肿情况,可用布将阴囊托起。
(2)密切观察体温、脉搏得变化与切口有无红肿、疼痛与渗血。
(3)予沙袋加压伤口,保持切口敷料清洁与干燥,避免污染与脱落,及时更换敷料,合理应用抗生素。
78次/分,R:
18次/分,BP:
131/63mmHg, SPO2:
98%
16:
HR:
75次/分,R:
128/68mmHg, SPO2:
98%
P4:
疼痛与手术切口张力有关。
I4:
(1)评估与记录疼痛得性质、部位、程度,持续时间、发作规律、伴随症状。
向患者解释疼痛得原因,介绍减轻疼痛得措施,有助于减轻病人焦虑,恐惧等负性情绪,从而缓解疼痛压力、
(2)教会病人做深呼吸,转移注意力等缓解疼痛。
(3)尽可能地满足病人对舒适得需要,注意卧床休息以松弛切口张力,如帮助适当变换体位,减少压迫,做好各项清洁卫生护理。
17:
00
70次/分,R:
20次/分,BP:
124/70mmHg, SPO2:
99%
18:
67次/分,R:
20次/分,BP:
128/78mmHg,SPO2:
99%
19:
68次/分,R:
20次/分,BP:
126/76mmHg,SPO2:
100%
72次/分,R:
20次/分,BP:
122/72mmHg,SPO2:
100%
O3:
患者无阴囊水肿,切口无感染,无出血、
O4:
患者主诉疼痛减轻,1小时后能进入睡眠,睡眠状态良好。
2012-8-30
00:
78次/分,R:
110/78mmHg, SPO2:
99%,尿管引流出黄色尿液,嘱咐患者在床上多翻身活动、
63次/分,R:
20次/分,BP:
122/66mmHg,SPO2:
99%,予撤回心电监护,停吸氧,尿管引流黄色,伤口敷料干洁,已经撤走沙袋。
患者术后第一天,腹部软,无腹胀,有肛门排气排便。
已作饮食指导,指导卧床休息3天。
2012-8—31
40
拔出尿管,未排小便,给予哈乐0。
2mg口服,继续观察。
21:
50
患者能自排小便。
2012-9-3
出院小结:
协助患者办理出院手续,做有关宣教,嘱有不适及时就诊、
宣教项目
宣教内容
实施方式
评价
签名
讲解
演示
其它
能接受
能讲述
能演示
行为改变
8-27
入院宣教
1。
向患者与及其家属介绍医院得环境,介绍患者得主管医生与责任护士,告知患者有需要及时寻求帮助。
介绍医院得相关规章制度,介绍疾病得相关知识得注意防跌倒。
√
蔡键钰
8—28
手术前宣教
1、禁食得时间,肠道准备,皮试得必要性以及注意个人卫生等。
8—29
手术后宣教
1.术后6h去枕平卧,伤口沙袋加压,注意卧床休息3天。
2、避免腹压增高得因素,如咳嗽,用力排便,若无可避免则用手掌按压伤口。
9-03
出院宣教
出院后逐渐增加活动量,3个月内避免重体力劳动与提举重物,避免腹压增高得动作。
2、 饮食上无绝对禁忌,多吃蔬菜水果,防便秘。
3、出院后注意自我监测,如疝复发则及时就诊。
病 人出院指导
一、休息与功能锻炼
出院后逐渐增加活动量,3个月内应避免重体力劳动与提举重物,避免腹压增高得动作,如用力排便,仰卧起坐、爬楼梯、骑自行车,呕吐与咳嗽时用手按住患处。
二、饮食
饮食无绝对禁忌,多喝水,多吃蔬菜水果,以防便秘、
三、自我监测与护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等):
出院后遵医嘱服药,勿自己增减药量,伤口敷料保持清洁与干燥,学会自我监测伤口及周围皮肤有无红肿热痛,渗血渗液。
四、复查:
若体温异常升高,伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。
五、其她
患者要调整好自己得心态,以上出院指导还需要病人家属得配合与监督。
六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)
住院期间患者与家属都积极配合各项护理操作,护理计划能够按部就班得实施并取得预期效果
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