提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案Word下载.doc
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产前区
77.87%
外一科
54.34%
外二科
82.73%
全院平均值
72.68%
2、各科室医生7天回收统计
姓名
7天内回收率
朱建强
22.92%
卢桂贤
33.33%
张伟峰
36.77%
骆超峰
81.21%
覃守海
93.06%
黄雨晴
96%
黎丽丹
100%
陈迁
重症医学科
梁叠锋
87.5%
黄健增
91.7%
关国宏
马永亮
妇产科
龙昱同
37.5%
庄丽莉
64.18%
陈婉辉
86.31%
易慧幸
86.32%
王玲
96.58%
区小燕
何秉嘉
37.84%
龙文君
40.91%
陈卓坚
86.67%
周云
90.48%
陈卫政
夏如根
徐冠超
77.78%
刘健秋
86.36%
冯铭生
95.24%
宋骁雄
陈学袖
二、根本性原因分析:
1、召开头脑风暴会议
时间:
2014年4月25日
地点:
行政楼四楼会议室
参加人员:
覃守海、关国宏、夏如根、文伟、钟义洋、蒋仲霞、易慧幸、莫少琼、樊月玲
万薇、梁敏仪、伍丽霞、麦凤英、朱建强、卢桂贤、张伟峰、龙昱同、庄丽莉
何秉嘉、龙文君
2、收集、汇总、分析出院病历7天回收率低的原因,做出鱼骨图。
管理
制度
管理层监督不足
处罚制度执行力不强
病案室催交力度不足
出院病历7天回收率低
科室监管不到位
制度落实不到位
上级医生休息延误签审病历时间
医务人员未养成按时上交病历习惯
医生少工作忙,没时间写病历
病程记录书写不及时
科室值班安排延误病历的整理
护士质控病历时间长
人员
环境
三、调查确认主要原因
1、医务人员责任心不强,未及时书写病程记录,花费更长时间后补记录,导致上交病历延迟;
2、患者出院后,病历首先在护士手里进行护理病历质控,拖延时间长,交到医生手里导致整理不及时;
3、医生或上级医生值班、补休、休息,有2-3天时间不在医院,无法签审病历,导致上交病历延迟;
4、病案室回收监督不严,发现延迟无及时催交,或催交无效未及时报告医务科,造成姑息纵容;
5、医院制定有病历延迟上交处罚制度,但执行不严。
四、制定目标
2014年7月前将出院病历7天回收率提高至95%以上。
出院病历7天回收率=出院病历7天内回收总数/总出院病历数
数据收集频率:
每月统计
全院目前基线值:
72.68%。
五、小组成员及分工:
组长:
赖晓红
秘书:
黎健怡
组员:
甘雨平、黄钰华、张毅伦
六、措施:
1、主要存在问题及解决方案
主要存在问题
解决方案
措施
备注
未及时书写病程记录
定期抽查与督导
1、由质控科甘雨平负责,每周抽查科室运行病历病程记录及时完成情况;
2、每月针对问题比较大的科室,在科室召开质量与安全管理例会上进行科室专项培训。
护士质控时间长
限时完成
护士出院当天完成护理病历质控交主管医生
上级医生或科主任休息无法及时签审病历
严格把关质控后替代签审
上级医生或科主任任何一方休息时,由在岗的上级医生或科主任代替审核,加盖签章。
各级医生配备个人签章;
代替签章医生须对病历质量负责
病案室回收、催交工作不落实
指定专人负责,落实定期回收及催交制度
1、病案室指定张毅伦负责,按照病历回收登记本填写要求,做好每月病历回收登记;
2、落实出院3天、7天病历催交,并做好催交记录;
3、每月7人前交病案室负责人黄玉华进行数据统计;
4、病案室黄钰华负责,每月10日前做好上月出院病历回收数据统计,交医务科质控秘书黎健怡。
5、黎健怡每月15日前负责做好月度质控小结,交质控科甘雨平。
1、制定《出院病历回收登记表》;
2、制定《病历回收催交制度》;
3、制定《出院病历回收统计表》
处罚制度执行不严
重新审定《处罚制度》的可操作性,并严格执行
1、质控科甘雨平负责,每月20日前收集违规信息,按照本院《医院管理细则》的病历延迟上交处罚规定,汇总上报分管院长审批,交财务科;
2、财务科在次月按照处罚决定,对当事人进行经济处罚。
1、病案室张毅伦负责使用病历回收登记本,做好每月病历回收登记;
每月7日前将上月病历回收登记以EX表格上交病案室黄钰华进行数据统计
附(病历回收登记表)
2、病案室黄钰华负责,每月10日前做好上月出院病历回收数据统计,交医务科黎健怡
附(统计表)
3、医务科黎健怡负责,每月15日前做好上月出院病历回收总结报告质控组长,对违规当事人按照本院《医院管理细则》有关制度进行扣罚。
4、财务科每月10日前完成上月违规扣罚。
5、督导计划:
在项目执行过程中,医务科甘雨平
七、效果评价(前后对比,用曲线图或柱状图表现)(医院整体情况对比、科室对比)
4
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- 提高 出院 病案 回收率 PDCA 持续 改进 方案
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