六经辩证问诊单Word文档格式.docx
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(正常)A、很怕冷,加衣盖被也冷;
B、一般怕冷,加衣盖被则不冷;
C、不吹风则不冷,吹风才感到冷;
D、现在没有突发怕冷,只是平时比正常人怕冷;
E、一会儿感到冷,一会儿感到热;
F、多穿点又热,少穿点又冷,或盖被子又热,不盖被子又冷。
G、单纯怕热;
H、正常;
I、以上都不是或需补充(是什么,请写上)2、出汗程度:
(D)A、大汗,汗出个不停;
B、微汗,一整天身上都粘乎乎的;
C、无汗,身上也不粘;
D、正常,在正常环境中不出汗,热时或运动时才出汗;
E、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)3、嘴巴对味道的感觉:
(C)A、口苦B、口酸C、正常D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)4、嘴巴中液体的感觉:
(E)A、口干,或咽干,但不渴;
B、口渴,想喝水,喝水能缓解;
C、口渴,不停想喝水,喝水后过几分钟左右又渴;
D、口渴,但又喝不多,喝多了不舒服;
E、正常F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)5、喝水对温度的要求:
(正常,没有特别的要求)A、喜欢喝温水或热水,但喝冷水也无不适;
B、喜欢喝温水或热水,喝了冷水或吃了水果会不舒服;
C、喜欢喝常温水;
D、想喝冷水或冰水;
E、平时喜欢喝温水,突然想喝冷水或冰水;
F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)6、眼睛的感觉:
(I)A、眼花,看东西有旋转的感觉;
B、眼睛干涩;
C、眼睛火辣;
D、眼睛痛;
E、左眼正常,右眼不正常;
F、左眼不正常,右眼正常;
G、左眼重,右眼轻;
H、右眼重,左眼轻;
I、正常;
J、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)7、太阳穴的感觉:
(C)A、太阳穴胀;
B、太阳穴痛;
C、正常;
D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)8、耳朵的感觉:
()A、耳朵痛;
B、耳朵痒;
C、耳朵蒙蒙的;
D、正常;
E、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)9、牙齿的感觉:
(D)A、侧面的牙齿痛,或牙龈痛;
B、正面的牙齿痛,或牙龈痛;
C、正面稍微偏向侧面的牙齿痛,或牙龈痛;
D、正常E、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)10、咽喉的感觉:
(F)A、咽喉正面痛;
B、咽喉侧面痛;
C、咽喉很干;
D、咽喉很痒;
E、咽喉中有异物感,吐不出,吞不下;
F、正常G、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)11、胸肋的感觉:
(C)A、胸,或肋,有硬满、胀满的感觉;
B、胸,或肋,有痛的感觉;
D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)12、若胸或肋有不舒服(舒服的不用答此题),请用手按不舒服的地方:
()A、手按胸处,痛;
B、手按肋处,痛;
C、手按,不痛;
D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)13、心中的感觉:
(F)A、心中烦燥;
B、心慌,感觉无所适从;
C、感觉心在跳动D、心有时会突然猛跳E、心中有害怕感、惊恐感F、正常G、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)14、心口下(即心窝下面一寸的地方,位于上腹的正上端)的感觉:
(正常)A、堵,或胀,但用手轻按不痛;
B、堵,或胀,用手轻按则痛(注意是轻按,不是重按)C、正常D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)15、肚脐眼的感觉:
(D)A、肚脐眼有跳动的感觉;
B、肚脐眼周围有硬硬的感觉;
C、肚脐眼,像被一条筋拉着一样;
D、正常E、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)16、腹中的感觉:
(D)A、腹中有硬硬的感觉,但手轻按不痛;
B、腹中有硬硬的感觉,手轻按则痛(注意是轻按,不是重按);
C、腹中有水响的声音;
E、以上都不是以上都不是,或有补充(是什么,请写上)17、拉小便的情况:
(E)A、小便不通畅,尿不干净;
B、小便时,感觉尿道涩涩的;
C、小便次数过多;
D、经常半夜起来小便;
E、正常;
F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)18、小便的颜色:
(B)A、清白,透明,如纯净水;
B、有一点黄;
C、很黄D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)19、小便的气味:
(A)A、正常;
B、很臊;
C、以上都不是(是什么,请写上)20、大便的次数:
(A)A、一天一次;
B、一天多次;
C、多天一次;
D、已经很久没拉大便了,但不难受;
E、已经很多没拉大便了,很难受;
F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)21、大便的颜色:
(A)A、黄;
B、黑;
C、红D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)22、大便的软硬程度:
(D)A、拉肚子,腹泻,像水一样;
B、拉肚子,腹泻,比较稀;
C、大便不成形;
D、大便软硬适中;
E、大便干燥;
F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)23、拉大便时的感觉:
(D)A、感到要拉肚子,蹲下却半天才拉出来;
B、感觉拉肚子,一蹲即泻;
C、大便粘马棚,特别难冲干净;
D、拉大便总觉得拉不干净;
F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)24、肛门的感觉:
(C)A、肛门痒;
B、肛门火辣辣;
D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)25、睡眠情况:
()A、长期难入睡;
B、突发的难入睡;
C、不睡时,想睡觉;
睡觉时又睡不着;
E、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)26、食欲情况:
(C)A、长期没食欲;
B、突发的没食欲;
C、食欲很好,但稍吃多一点则肚子撑;
D、食欲非常旺盛,容易饿;
F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)27、精神状态:
(B)A、精力很好;
B、精力不足,常有疲惫感;
C、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)28、说话声音:
(A)A、声音洪亮有力;
B、声音无力,大声说话感到累;
C、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)29、走路情况:
(A)A、走路轻快;
B、平时走路沉重,四肢无力;
C、突发的走路沉重,四肢无力;
E、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)30、痰的情况;
(A)A、无痰;
B、有黄痰;
C、有浓白痰;
D、有稀白痰;
E、有像清水一样的痰;
F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)31、鼻涕情况:
(有鼻炎,鼻炎犯时会流清水一样的鼻涕)A、没有鼻涕;
B、有黄鼻涕;
C、有浓白鼻涕;
D、有稀白鼻涕;
E、有像清水一样的白鼻涕,但流得不多;
F、有像清水一样的白鼻涕,流个不停;
G、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)32、记忆力情况:
()A、记忆力正常;
B、容易忘记事情;
C、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)33、情绪问题:
(C)A、情绪正常;
B、情绪不稳定;
C、容易烦躁;
D、爱发脾气;
E、常觉得很郁闷,压抑F、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)34、女性(男性不答此题)月经情况:
()A、经期正常;
B、经期提前;
C、经期推后;
D、不来月经;
E、痛经严重,痛经发生在经期前期;
F、痛经严重,痛经发生在经期后期;
G、经水鲜红;
H、经水暗黑;
I、血块多;
J、血块少;
K、没有血块;
L、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)35、男性(女性不答此题)遗精情况:
(正常)A、很少遗精;
B、经常遗精;
C、以前常遗精,结婚后就很少遗精;
D、以上都不是,或有补充(是什么,请写上)36、病证是否表现出时间间断性(如一到下午就烦躁,一到晚上就口干,躺下就咳嗽等等):
(不是)A、有时间间断性(具体如何,请写下);
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